Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 28 June 2018 1803106106820004 Yant

2 1803105406700004 Rosela
3 1803105503790009 Meriyant
4 1803105709850002 Sri Ulya Sari
5 1803106312830002 Rahma Wat
6 1803105907840003 Maida
7 1803106309800001 Seprida
8 1803104107790045 Halimah
9 1803154506820004 Baita
10 1803102007900008 Asri
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

21 August 1992 P Islam Tj. Bulan

14 July 1975 P Islam Tj. Bulan
15 March 1979 P Islam Rintsan
17 September 1985 P Islam Tumbang Lumo
13 December 1963 P Islam Talang Aro
19 July 1984 P Islam Talang Aro
23 September 1980 P Islam Tj. Bulan
01 July 1979 P Islam Tj. Bulan
05 June 1982 P Islam Rintsan
09 June 1989 L Islam Talang Aro
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

IRT/Tidak Bekerja Menikah

IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 110 70 158 75 90

Tidak Tidak 150 100 153 60 89
Tidak Tidak 100 70 162 58 80
Tidak Tidak 120 80 155 52 88
Tidak Tidak 120 80 154 55 85
Tidak Tidak 100 60 160 53 78
Tidak Tidak 100 60 156 58 76
Tidak Tidak 120 80 154 55 80
Tidak Tidak 150 90 151 61 90
Tidak Tidak 130 80 171 56 82
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-06-28 1803106106820004 Yant 1992-08-21 P Islam Tj. Bulan
1803105406700004 Rosela 1975-07-14 P Islam Tj. Bulan
1803105503790009 Meriyant 1979-03-15 P Islam Rintsan
1803105709850002 Sri Ulya Sari 1985-09-17 P Islam Tumbang Lumo
1803106312830002 Rahma Wat 1963-12-13 P Islam Talang Aro
1803105907840003 Maida 1984-07-19 P Islam Talang Aro
1803106309800001 Seprida 1980-09-23 P Islam Tj. Bulan
1803104107790045 Halimah 1979-07-01 P Islam Tj. Bulan
1803154506820004 Baita 1982-06-05 P Islam Rintsan
1803102007900008 Asri 1989-06-09 L Islam Talang Aro
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
IRT/Tidak Bekerja Menikah
Petani Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 110 70 158 75 90
2 2 2 2 150 100 153 60 89
2 2 2 2 100 70 162 58 80
2 2 2 2 120 80 155 52 88
2 2 2 2 120 80 154 55 85
2 2 2 2 100 60 160 53 78
2 2 2 2 100 60 156 58 76
2 2 2 2 120 80 154 55 80
2 2 2 2 150 90 151 61 90
1 2 2 2 130 80 171 56 82
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu