Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 15 March 2018 1803056104920001 Subiyatun

2 15 March 2018 1803106104630002 Suryatun
3 15 March 2018 1803104704880007 Eviyant
4 15 March 2018 1803105710820003 Sopi Oktaviani
5 15 March 2018 1803107003620002 Yusminah
6 15 March 2018 1803105512920003 Maylina
7 15 March 2018 1803025506850004 Sri Wahyuni
8 15 March 2018 1803104406700006 War
9 15 March 2018 1803025304840002 Harmaleni
10 15 March 2018 1803105309920004 Evi Kastna
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

21 April 1992 P Islam Tanjung aman

21 April 1963 P Islam Tanjung aman
07 April 1988 P Islam Tanjung aman
17 October 1982 P Islam Tanjung aman
30 March 1962 P Islam Tanjung aman
15 December 1992 P Islam Tanjung aman
15 June 1985 P Islam Tanjung aman
04 June 1970 P Islam Tanjung aman
13 April 1984 P Islam Tanjung aman
13 September 1992 P Islam Tanjung aman
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah

SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 90 60 158 55 81

Tidak Tidak 110 80 150 62 96
Tidak Tidak 120 70 162 58 88
Tidak Tidak 110 60 150 48 83
Tidak Tidak 180 110 147 50 90
Tidak Tidak 120 80 149 48 89
Tidak Tidak 100 70 155 60 91
Tidak Tidak 110 80 147 40 88
Tidak Tidak 130 80 156 53 96
Tidak Tidak 110 80 158 53 94
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
2018-03-15 1803056104920001 Subiyatun 1992-04-21 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803106104630002 Suryatun 1963-04-21 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803104704880007 Eviyant 1988-04-07 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803105710820003 Sopi Oktaviani 1982-10-17 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803107003620002 Yusminah 1962-03-30 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803105512920003 Maylina 1992-12-15 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803025506850004 Sri Wahyuni 1985-06-15 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803104406700006 War 1970-06-04 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803025304840002 Harmaleni 1984-04-13 P Islam Tanjung aman
2018-03-15 1803105309920004 Evi Kastna 1992-09-13 P Islam Tanjung aman
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tnggi
merokok
kurang_aktvitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tnggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 90 60 158 55 81
2 2 2 2 110 80 150 62 96
2 2 2 2 120 70 162 58 88
2 2 2 2 110 60 150 48 83
2 2 2 2 180 110 147 50 90
2 2 2 2 120 80 149 48 89
2 2 2 2 100 70 155 60 91
2 2 2 2 110 80 147 40 88
2 2 2 2 130 80 156 53 96
2 2 2 2 110 80 158 53 94
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu