NO. Nama Sekolah NISN NIK.

NAMA PESERTA DIDIK L/ P KELAS

1 SD N 042 Gambir 0117421374 3273121610110002 Ovan Faturrohman L 2 (dua)

2 SD N 042 Gambir 0113175210 3273122311110002 Putera Leksono L 2 (dua)

3 SD N 042 Gambir 0128368894 3273191104120001 Ravi Fatihah Nabawi L 2 (dua)

4 SD N 042 Gambir 0117798187 3273195510110004 Fitria oktapiani P 2 (dua)

5 SD N 042 Gambir 0112017320 3273121308110004 Akbar maulana ramadhan L 2 (dua)

6 SD N 042 GAMBIR 0122681697 3273126404120001 Prilly alfina salsabila P 2 (dua)

Catatan :
1. Jika tidak memiliki diantara kartu tersebut melampirkan surat keterangan terdaftar di BDT (Basis Data Terpadu)
2. untuk ukuran seragam memakai ukuran XL/XXL, L,M,S
 ALAMAT KELURAHAN KECAMATAN KPS KIP KKS PKH SKTM BOP INVESTASI PERSONAL

jl.cintaasih no.50/122 Samoja Batunuggal ada tidak ada ada tidak tidak tidak

Jl. Cintaasih No. 121/122 Rt.03 Samoja Batunuggal tidak tidak ada ada tidak tidak tidak

Gg. Surareja no.34/34B Kebon PisangSumur Bandung tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Gg. surareja no. 48/34B kebon pisang sumur bandung tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Jl.kembng sepatu RT 06/ Rw 01 samoja Batununggal ada tidak ada tidak tidak tidak tidak

jl. cinta asih no. 347/122 Cibangkong Batununggal tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak

Kepala SD/MI,
 UKURAN
SERAGAM
SEPATU
Baju Celana/Rok
L L 30

XXL XXL 37

L L 32

L L 33

L L 32

M M 36

Bandung,.......................................20........
Kepala SD/MI,

____________________________________________