Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

UPTD PUSKESMAS BANGKUANG


KECAMATAN KARAU KUALA
Jalan Barito Raya RT. 22 / RW. VIII Bangkuang 73761
Email : Bangkuangpuskesmas@gmail.com

IDENTIFIKASI BAYI
Nama Bayi :.............................................. Lk/ Pr Nomor RM :......................................................
Tgl Lahir :............................... Jam : ................ Nomor Register :......................................................

Nama Ibu :............................................................ Nama Ayah :.....................................................

Gelang Identitas : .........................................................


Tanda tangan & nama pemberi gelang Tanda tangan & nama yang menentukan jenis
kelamin

Warna Kulit :.............................. Berat Badan :......................... Gram Panjang Badan :..................... Cm
Lingkar Kepala :................... Cm Lingkar Dada :....................... Cm Lingkar Lengan :.................... Cm
Cap ibu jari tangan kanan ibu Cap telapak kaki kiri bayi Cap telapak kaki kanan bayi

Keadaan bayi waktu lahir : Normal / ada kelainan :


.............................................................................................................................................................................
Tanda tangan & nama Penolong Tanda tangan & nama Saksi Tanda tangan & nama Ibu / Ayah

SERAH TERIMA BAYI WAKTU PULANG


Tanggal :..................................................
Saya menyatakan pada saat pulang telah menerima, memeriksa dan mengecek Identitas gelang pengenal
dan meyakini bahwa bayi tersebut benar-benar anak saya.
Tanda tangan & nama Bidan Tanda tangan & nama Saksi Tanda tangan & nama Ibu / Ayah