PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS xxxxxx

Jalan Raya xxxxxx Km Sukabumi
e-mail : puskesmasxxxx@gmail.com xxxxxx

LEMBAR MONITORING RUJUKAN

Tanggal rujukan : Berangkat pukul : Sampai pukul :
Nama : Usia : Jenis kelamin :
Diagnosa :
DJJ Terapi yang Paraf Petugas
Tanda vital GCS
Tgl/jam Kondisi pasien diberikan
TD N S RR E V M
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS xxxxxxx

Jalan Raya xxxxx Km xx Sukabumi
e-mail : puskesmasxxxxx@gmail.com xxxxxx

LEMBAR OBSERVASI STATUS FISIOLOGIS SELAMA ANESTESI

Nama pasien : NO. RM :

Jenis kelamin :

Umur :

Diagnosa :
Tanda vital Selama Tanda vital Setelah
Paraf
Tgl & Jam Kondisi Pasien Tindakan Tindakan
TD N R TD N R