1. Judul Kegiatan : ..............................................................

2. Periode pengusulan : ..............................................................

3. Bidang Ilmu : ..............................................................
4. Ketua Tim
- Nama : ...................................................
- Jabatan akademik : ...................................................
- NIK :...................................................
- NIDN : ...................................................
- Bidang Ilmu/Keahlian : ....................................................
5. Jumlah anggota Tim : ............................... Orang
6. Jenis Kegiatan : ..................................................
7. Lama Kegiatan : ............................... Semester
8. Biaya kegiatan : Rp ................................................

No Komponen Monev Keterangan Bobot Skor* Nilai**

1. Tingkat realisasi < 25% 1
kegiatan 25-50% 30 2
dibandingkan dengan 51-75% 3
target yang >75% 4
direncanakan

2. Kesesuaian jalannya Tidak sesuai 1

kegiatan dengan Kurang sesuai 2
proposal/ Cukup Sesuai 30 3
perencanaan Sangat sesuai 4

3. Prospek untuk Tidak ada 1

berkelanjutan Cukup 2
kegiatan Baik 30 3
Sangat baik 4

4. Lain-lain (Hal-hal Tidak ada 1

positif yang muncul Ada, sedikit 2
akibat kegiatan, Ada, cukup 20 3
misalnya apresiasi banyak
stakeholders atau Sangat 4
khalayak sasaran, banyak dan
dan lain sebagainya) baik
 Total Nilai 100 ***

Keterangan :
*Skor : lingkari salah satu nilai skor dari tiap kriteria
**Nilai : skor yang dilingkari x bobot
***Total nilai = 400

CATATAN LAIN

No Uraian/Penjelasan
1. Dalam pelaksanaan kegiatan adakah yang
tidak sesuai dengan proposal.
Jika ada sebutkan dan jelaskan
2. Masalah dan kendala yang dihadapi, dan
upaya yang sudah dilakukan untuk
mengatasinya
3. Lain-lain (sebutkan, uraikan dan jelaskan)

CATATAN PEMANTAU
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..................................................................................................................

Cimahi, .......................................

Pemantau,

( .............................................. )