Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : 441/ /PKM-Sawo/2019

1. Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr.Martati Liasni P. Zendrato
NIP : 19850313 201403 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / IIIc
Jabatan : Dokter Puskesmas Sawo

Dengan ini menerangkan bahwa:


2. Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan : -
Alamat : Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang


bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas/cacat
berupa .........................

3. Demikian surat diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sawo, 2019
Dokter Puskesmas Sawo

dr.Martati Liasni P. Zendrato


19850313 201403 2 002

Anda mungkin juga menyukai