Anda di halaman 1dari 4

BAB II

PEMBAHASAN

A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN


1. Defenisi Dokumentasi KeperawatanDokumentasi merupakan suatu cacatan

yang asli yang dapat dijadikan bukti hukum , jika suatu saat ditemukan

adanya masalah yang berhubungan dengan kejadian yang terdapat dalam

catatan terebut.Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti

pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien,

perawat dan tim kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan

lengkap secara tertulis. Dalam hal ini yang bertanggungjawab dalam

dokumentasi keperawatan adalah perawat yang memberikan pelayanan

kesehatan tersebut.

2. Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan dan manfaat yang sangat

penting dalam bidang keperawatan . Dibawah ini merupakan tujuan dan

manfaat dokumentasi keperawatan:

1.Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan


2. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawatkepada

klien
3. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu
4. Sebagai bukti apikasi standart praktek keperawatan
5. Sebagai sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan
6. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan masyarakat
7. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan dalam dokumentasi

keperawatan yang lain sesuai denagan yang dibutuhkan.


8. Komunikasi konsepresiko asuhan keperawatan
9. Informasi untuk peserta didik keperawatan
10. Menjaga kerahasian informasi klien
11. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa yang

akan dating

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan


1. Bernilai hokum
2. Kualitas pelayanan
3. Sebagai alat Konunikasi
4. Terhadap keuangan
5. Terhadap pendidikan
6. Terhadap penelitian
7. Untuk akreditasi

B. KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN


Dalam memahami dokumentasi keperawatan diperlukan tiga komponen model

keperawatan yang saling berhubungan , sejalan, dan saling bergantungan yakni:


1.Keterampilan berkomunikasi
Efektifitas pola penulisan komunikasi dalam dokumentasi keperawatan:
 Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang bermanfaat
 Dapat mengomunikasikan proses keperawatan kepada perawat dan

profesi kesehatan lain


 Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan sesuatu kreatif

2.Keterampilan mendokumentasikan

Keterampilan mendokuntasikan dalam model ini adalah keterampilan perawat

dalam mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari keterampilan perawat

dalam hasil pengkajian pasien, hasil penegakan diagnosa , rencana keperawatan yang

disusun, dokumentasi tindakan yang telah diberikan, dan hasil evaluasi. Dibawah ini

merupakan cara pendokumentasi an proses keperawatan yang efektif, yaitu:

 Menggunakan standart terminologi

 Mengumpulkan data dokumentasi yang bermanfaat dan relevan


 Menggunakan standart terminology

 Mengumpulkan data dokumentasi yang bermanfaat dan relevan yang sesuai

dengan prosedur dalam cacatan yang permane

 Menegakkan dan mendokmentasikan diagnosis keperawatan yang berdasarkan

klasifikasi dan analisis data yang akurat

 Mendokumentasi rencana asuhan keperawatan

 Mendokumentasi tindakan keperawatan secara akurat, lengkap dansesuai

urutan waktu

 Mendokumentasikan tindakan evaluasi sesuai urutan waktunya

 Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuaihasil evaluasi

3. Standart dokumentasi

Standart adalah :ukuran atau model. Sedangkan standart dokumentasi adalah:

ukuran atau model yang merupakan pernyataan

kualitas dan kuantitas dokumentasi yang di pertimbangkan dengan baik dalam

situasi tertentu. Standart dokumentasi keperawatan meliputi

Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang telah ditetapkan oleh

profesi keperawatan ataupun pemerintah

 Standart profesi keperawatan yang dituliskan dalam cacatan

kesehatan
 Peraturan tentang praktik keperawatan yang dapat dilihat pada

cacatan pelayanan kesehatan

 Pedoman akreditasi yang harus diikut

C.PRINSIP PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Pendokumentasian proses keperawatan perlu dilakukan berdasarkan prinsip- prinsip

sebagai berikut, yaitu:

1. Dokumentasi harus dilakukan segara setelah selesai melakukan tindakan

2. Catat setiap respon klien bila dimungkinkan

3. Pastikan kebenaran setiap data yang akan dicatat

4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat

5. Dokumentasikan dengan baik

6. Hidari dokumentasi yang baku

7. Hindari penggunaaan istilah penulisan yang tidak jelas

8. Data harus ditulis secara sah

9. Untuk memperbaiki kesalahan dalam pencatatan atau salah tulis , sebaik nya data

yang salah di coret dan digantikan data yang benarnya,kemudian ditanda tangani.

10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu, tanda tangan, dan nama

jelas penulis

11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota tim kesehatan yang lain

12. Dokumentasi harus dibuat tepat,jelas dan lengkap.