Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 28 April 1983

........................., .................................2018

Kepada
Yth. Bupati Melawi
Up. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Melawi
di-
Nanga Pinoh

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

Bersama ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal :
b. di :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Pria/wanita sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

II. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

1. Pas photo istri / suami hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar.
2. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan 4 (empat) lembar.
3. Laporan perkawinan sebanyak 4 (empat) lembar.

III. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :

1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
2. Diselesaikan dengan pemberian KARIS/KARSU bagi ISTERI/SUAMI.

IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Unit Kerja, Hormat Saya,