FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : Jam masuk :
Ruang / Kelas : Kamar No :
Tanggal Pengkajian : Jam :

A. IDENTITAS
Nama pasien : ………………. Nama Suami : ……………….
Umur : ………………. Umur : ……………….
Suku / bangsa : ………………. Suku / bangsa : ……………….
Agama : ………………. Agama : ……………….
Pendidikan : ………………. Pendidikan : ……………….
Pekerjaan : ………………. Pekerjaan : ……………….
Alamat : ………………. Alamat : ……………….
Status Perkawinan: ……………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Menstruasi:
 Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ...................... Lamanya : ......................
 HPHT : ...................... Keluhan : ......................
 TP :.......................

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu :

G……… P…….. Ab……….

Anak ke kahamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No. Tahun U.kehami penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis Bb Pj

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa Lama :......................................

c. Genogram :
 d. Kehamilan Sekarang :
Keluhan Utama :………………………………………………………………..
Alasan kunjungan ke rumah sakit :………………………………………………....................
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa : ……………………………..
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT 2 sudah belum
ANC berapa kali ………………… di……………………………………………………….
Keluhan selama hamil : ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Pengobatan selama hamil ya tidak

Pergerakan janin ya tidak Sejak usia ………………………………

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care : …………………………..
 Perineal care: …………………………..
 Nutrisi : …………………………..
 Senam nifas : …………………………..
 KB : …………………………..
 Menyusui : …………………………..

3. Riwayat Keluarga Berencana :

 Melaksanakan Kb : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ...............................................
 Masalah yang terjadi : ..........................................................................

4. Riwayat Kesehatan :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : …………………………………………...
 Pengobatan yang didapat : …………………………………………………….
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes militus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ………………………………………………

5. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan : …………………………………………………………….
 Bahaya : …………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan : …………………………………………………………….

6. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu terhadap kehamilan …………………………………………………
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana ………………………………………………………………..
c. harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan ……………………………..
d. Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………………….
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ……………………………….
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

7. Kebutuhan Dasar Khusus :

a. Nutrisi :
1. Frekwensi makan : …………………………. x/hari
2. Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan ……………………………
3. Jenis makanan rumah : …………………………………………………………
4. Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : …………………………….
 b. Eliminasi :
BAK
1. Frekwensi : ………………… kali
2. Warna : …………………
3. Keluhan saat BAK : ………………………………………………………………….
BAB
1. Frekwensi : ………………… kali
2. warna : …………………
3. bau : …………………………………………………………………..
4. Konsistensi : ………………………………………………………………….
5. Keluhan : …………………………………………………………………..

c. Pola Personal Higiene :

1. Mandi
 Frekwensi : ............................... x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
2. Oral hygiene
 Frekwensi : ................................ x/hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
3. Cuci rambut
 Frekwensi : ................................ x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak

d. Pola Istirahat Tidur :

 Lama tidur : ............................... jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ..............................................
Keluhan : ........................................................................

e. Pola Aktifitas Dan Latihan ;

 Kegiatan dalam pekerjaan : ..............................................................................................
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olahraga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya : ...................................................................
Frekwensi : ................................................................
 Kegiatan waktu
luang : ..........................................................................................................................
...........
 Keluhan dalam aktifitas : .................................................................................................

f. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :

 Merokok : ......................................................
 Minuman keras : ......................................................
 Ketergantungan obat : ......................................................

8. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ................................ Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : ................................ Nadi : …………..x/mnt
 Respirasi : ..............................x/mnt Suhu : …………...
 Berat badan saat ini : ................................ Kg Tinggi badan : …………….. cm
 BB Sebelum Hamil :……………………..Kg
Kepala, mata, kuping dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk ……………………………..
Keluhan : …………………………...

Mata :
 Kelopak mata : ………………………………………………………..
  Gerakan mata : ………………………………………………………..
 Konjungtiva : ………………………………………………………..
 Sklera : ………………………………………………………..
 Pupil : ………………………………………………………..
 Akomudasi : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Hidung :
 Reaksi alergi : ………………………………………………………..
 Sinus : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : ………………………………………………………..
 Kesulitan menelan : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Dada dan Axilla :

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ………………………………………………………..
 Papila mammae : ………………………………………………………..
 Colostrum : ………………………………………………………..

Pernafasan :
 Jalan nafas : ………………………………………………………..
 Suara nafas : ………………………………………………………..
 Menggunakan otot-otot Bantu pernafasan : …………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apical : ……………………………………x/menit
 Irama : ………………………………………………………..
 Kelainan bunyi jantung : …………………………………………………….
 Sakit dada : ………………………………………………………..
 Timbul : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Abdomen :
 Membesar : ………………………………………………………..
 Linea & Striae : ………………………………………………………..
 Luka bekas operasi : ………………………………………………………..
 Leopold I : ………………………………………………………..
 Leopold II : ………………………………………………………..
 Leopold III : ………………………………………………………..
 Leopold IV : ………………………………………………………..
 Denyut jantung janin : ………………………………………………………..
 Kontraksi : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..

Genitourinary :
 Keputihan : ………………………………………………………..
 Pap Smear : ………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..
Ekstremitas ( Integumen / Muskuloskeletal ) :
 Turgor kulit : ………………………………………………………..
 Warna kulit : ………………………………………………………..
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : …………………………………….
 Kesulitan dalam pergerakan : …………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ………………………………………………………..
D. DATA PENUNJANG
1. laboratorium : …………………………………………………………………………..
2. USG : …………………………………………………………………………………..
3. Rontgen : ……………………………………………………………………………….
4. Terapi yang didapat : …………………………………………………………………..

E. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Trenggalek, ……. , …………., 2019

Pemeriksa

( …………………………………….. )