ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. H.

N
DENGAN GANGGUAN KDM NYERI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2019

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H. N DENGAN
GANGGUAN KDM NYERI

I. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA

A. Identitas Klien
Nama : An. H.N
Usia : 8 Tahun 2 bulan
Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 20-07-2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Segel RT 02/ RW 01 Kel. Mangkubumi
Kec. Sadananya Kab Ciamis
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Sunda
No. Medrek : 000xxx
Tanggal Masuk RS : 25-08-2018 pukul 19.27
Tanggal Pengkajian : 1-09-2018

B. Identitas Keluarga
Nama : Tn. M
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun Segel RT 02/RW 01 Kel. Mangkubumi
Kec. Sadananya Kab. Ciamis
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang
Hubungan dengan : Ayah/Orang Tua
klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada jari-jari tangan kanan
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dikaji klien mengatakan nyeri di jari-jari tangan klien, nyeri
dirasakan seperti nyut-nyutan dan kesemutan. Keluarga mengatakan nyeri
dirasakan hampir setiap waktu namun sering terjadi di malam hari, lama
nyeri sekitar 10 menit dan paling lama sampai dengan 1 jam. Klien meringis
bahkan menangis ketika jari yang kehitaman disentuh atau digerakkan dan

2
 nyeri berkurang bila diistirahatkan. Klien tampak meringis saat nyeri terasa
skala nyeri 7 (0-10).
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga mengatakan klien didiagnosa sindroma nefrotik (SN) sejak klien
berusia 4,5 tahun. Keluarga selalu membawa klien untuk kontrol di 6 bulan
pertama setelah didiagnosis sakit SN namun 1,5 tahun terakhir klien tidak
pernah kontrol dan hanya mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri oleh
keluarga. 1 Minggu sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan wajah
klien membengkak, nyeri pada tangan kanan dan berwarna kehitaman,
keluhan mulai dari bintik merah di jari tengah,membiru kemudian menyebar
ke tengah dan jari lainnya. Klien dibawa ke RS Garut dan dirawat selama 5
hari kemudian diberi albumin untuk mengurangi bengkak. Akhirnya klien
dirujuk ke RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang berpenyakit sama seperti klien.
Riwayat hipertensi ditemukan pada nenek klien.
E. Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang
Imunisasi dasar klien lengkap, tumbuh kembang sesuai umur
F. Riwayat Psikososial Spiritual
Keluarga mengatakan walaupun telah didiagnosa SN saat usia 4.5 tahun,
klien tetap aktif bermain bersama teman-temannya. Klien juga mengikuti
kegiatan mengaji di wilayah sekitar rumahnya. Pada saat dikaji klien tampak
malu-malu dan sedikit berbicara, namun klien menerima kedatangan
perawat dan bersedia berkomunikasi. Selama dirawat klien ditunggui oleh
ayah dan kakaknya, ibunya jarang menunggu karena harus mengurusi anak
lainnya. Keluarga menanyakan bagaimana rencana kedepan untuk operasi
dan mengapa belum ada kejelasan terkait tindakan operasi.

G. Riwayat ADL
No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah Sakit/Di RS
Dasar
1 Makan Makan 3 kali/hari Makan 3 kali/hari dengan menu sesuai
dengan menu nasi, dari rumah sakit.
lauk pauk, sayur. Porsi makan habis 3/4 – 1 porsi
Makan klien habis
1 porsi
2 Minum Klien minum air Kebutuhan cairan klien 75-90 ml/kgbb/hr
putih 4-5 gls/hari. BB klien 22 kg
Total kebutuhan cairan 1650-1980 ml/hr

3
 Klien minum sekitar 1 botol aqua kecil/hr
(600ml)

3 Istirahat dan tidur Tidur malam jam 8 Tidur malam jam 7-8, bangun jam 4 atau
atau 9 malam, jam 5. klien tidur siang 1-2 jam sehari.
bangun jam 5 pagi

4 Eliminasi BAK Eliminasi BAK 6-7 Eliminasi BAK 5-6 x/hari. Warna kuning
kali/hari. Warna jernih bau khas urine. Jumlah urine 1000
jernih, bau khas ml/hr
urine

5 Eliminasi BAB BAB 1-2 kali/hari BAB 1 kali/hari

6 Personal Hygiene Mandi 2 kali/hari, Selama di RS klien belum pernah mandi,

gosok gigi 2x/hari hanya diseka air hangat 1 kali/hari, gosok
dan keramas tiga gigi 2 kali/hari dan rambut hanya diseka
hari sekali. air hangat. Baju diganti 2 hari sekali

7 Bermain Klien sering Setelah klien sakit klien hanya

bermain dengan beraktivitas di tempat tidur. Membaca
teman-temannya buku atau komik.
selama dirumah

III. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Klien tampak kotor, kesadaran kompos mentis
GCS E4M6V5
b. Tanda-Tanda Vital
TD: 150/110 mmHg N: 106 x/menit
R: 22 x/menit S: 36,7°C
c. Antropometri
Berat badan : 22 kg
TB : 125 cm
IMT : BB/TBxTB = 14.8
Status nutrisi : status gizi baik
z skor = -1 SD (normal) (Kemenkes RI, 2011)
d. Kepala
Kepala simetris, kulit kepala bersih dan tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri
tekan pada saat dilakukan perabaan

4
 1) Rambut
Rambut hitam kecoklatan, penyebaran rambut merata, rambut agak
lengket
2) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, edema palpebra
tidak ada, tidak ada nyeri tekan area mata dan klien dapat melihat dengan
jelas.
3) Hidung
Bentuk hidung simetris, kondisi bersih, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak ada pengeluaran sekret
4) Telinga
Kedua telinga sejajar dengan mata, kondisi bersih, tidak ada nyeri tekan
daerah telinga, fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mampu
menjawab pertanyaan perawat
5) Mulut
Mukosa bibir lembab berwarna merah muda, lidah dan gigi bersih, tidak
tampak perdarahan gusi
6) Leher
Tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid,
terdapat pembesaran kelenjar getah bening regio colli dextra sebesar 1
cm

e. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot-otot bantuan pernafasan
tambahan. Bunyi paru-paru vesikuler disemua lapang paru, tidak terdengar
bunyi nafas tambahan. Irama jantung regular tidak terdapat bunyi nafas
tambahan
f. Abdomen dan Punggung
Abdomen datar, tidak ada distensi abdomen. Bising usus 8x/menit, palpasi
tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak teraba hepatomegali dan
splenomegaly. Tidak teraba distensi kandung kemih, perkusi abdomen
timpani dan dullness di area hepar. Punggung terdapat bruntus keringat.
g. Genitalia dan Anus
Bersih, tidak ada kelainan, tidak ada hemoroid pada anus
h. Ekstremitas
Ekstremitas Atas

5
 Terdapat kehitaman pada ujung kelima jari tangan kanan, pergerakan jari-jari
tangan kanan terbatas karena klien mengatakan nyeri jika digerakkan. Kuku-
kuku jari tangan dan kaki panjang dan kotor. Pergerakan tangan kiri aktif.
Ekstremitas Bawah:
Bentuk tampak simetris, pergerakan kedua kaki aktif.

5 5
5 5
i. Integumen
Kulit klien sawo matang, tampak kotor teraba lembab. CRT< 3 detik, untuk
tangan kanan CRT tidak dapat dinilai karena kehitaman, turgor kulit baik

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan
25-08-2018 28-8-2018 1-9-2018
Hematologi
Hemoglobin 11.7 11.5-15.5 g/dl
Hematokrit 36.4 35-45%
Leukosit 23.48 4500-13000/mm3
Trombosit 802.000 150000-450000/mm3

Masa protombin
PT 9.3 9.7 9.1-13.1
INR 0.84 0.88 0.8-1.2
APTT 20.40 22.10 14.2-34.2
Fibrinogen 704 238-498
D-Dimer 0.33

Urine rutin
Kimia
BJ urine 1.025 1.001-1.035
PH 7.0 5.0-8.0
Protein urine 4+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton’urobilin Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif
eritrosit Negatif Negatif

6
 Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
25-08-2018 28-8-2018 1-9-2018
Mikroskopis urine
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit 1 0-5
Sel epitel 2 0-1
Bakteri Coccus Negatif
Kristal Negatif Negatif
Silinder Granular 2 Negatif
Hyalin 1
Albumin 2.7 3.4-5.0
ANA Non reaktif Non reaktif
Anti Ds DNA 4.1 <20
LED 88
CRP Kuantitatif 0.72 < 0.3
HbsAg Non reaktif Non reaktif

b. Radiologi

Foto Thorax : Tidak tampak pneumonia maupun kardiomegali

Foto Manus : Manus dextra dalam batas normal
USGDoppler : Tidak terdapat stenosis a. brachialis, a. radialis, a.
palmaris
Tidak terdapat DVT mulai dari vena brachialis kanan

V. Terapi yang digunakan

a. Obat-Obatan
1) Albumin 20% 110 cc drip 4 jam (diberikan tanggal 26-8-2018)
2) Furosemid iv 20 mg extra post albumin
3) Siklofosfamid 350 mg drip 200 cc D5 drip 3 jam
(diberikan tanggal 1-9-2018)
4) Aspilet 80 mg tab 1x1
5) Callos 500 mg tab 1x1
6) Asam Folat 1 mg tab 1x1
7) Amlodipin 10 mg tab 1x1
8) Vit C 50 mg 1x1
9) Calcitrol 0.5 1x1
10) Metilprednisolon iv 1x 60 mg

7
 11) Heparin iv 10000 IU kontinue ~ 2cc/jam
12) Paracetamol 500mg tab 3x1
13) Fentanyl iv 10 mg/jam kontinue
b. Diet
Diet Rendah Garam
Kebutuhan kalori Resting Energy Expenditure (REE) x Faktor Stress (SF)
Usia 3-10 thn laki-laki REE = (22.7x BB+495), SF = 1.2-1.3
Kebutuhan kalori REEx SF = 994.5 x 1.3 = 1300 kkal
Karbohidrat 58% = 754 kkal/4 = 188.5 gram
Protein 12% = 156 kkal/4 = 39 gram
Lemak 30% = 390 kkal/9 = 43.3 gram

VI. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS: Agens cedera Nyeri Akut
P : Klien mengatakan nyeri bertambah jika tangan biologis
kanan digerakkan berkurang bila diistirahatkan
Q : Klien mengatakan nyeri dirasa seperti nyut-
nyutan dan kesemutan
R : Klien mengatakan nyeri hanya drasakan pada
jari-jari tangan kanan
S : Klien meringis saat nyeri terasa, skala nyeri 7(0-
10)
T : Keluarga mengatakan nyeri dirasa sekitar 10
menit atau sampai 1 jam
DO:
- Skala nyeri 7 (0-10)
- TD : 150/110
- N = 106x/mnt
- R : 22x/menit
- S : 36.7 °C
- Kelima jari tangan kehitaman (nekrotik
jaringan)
- Klien tampak semakin meringis ketika jari
tangan disentuh atau digerakkan
DS: Ketidakmampuan Defisit perawatan
- Keluarga mengatakan selama dirawat klien membasuh tubuh diri
belum pernah mandi, klien hanya diseka air akibat nyeri
hangat saja

DO:

8
- Klien tampak kotor
- Kuku jari panjang dan kotor
- Punggung terdapat bruntus biang keringat
- Klien tampak semakin meringis ketika jari
tangan disentuh atau digerakkan
- Nyeri klien dirasakan setiap saat
DS: Ancaman pada status Cemas pada
- Keluarga mengatakan bagaimana kelanjutan terkini keluarga
operasi pada klien
- Keluarga terus menanyakan kenapa operasi
belum saja dilakukan dan mengapa ditunda-
tunda
DO:
- Klien direncanakan operasi
- Terdapat kehitaman (nekrosis pada kelima ujung
jari tangan kanan klien)

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan ketidakmampuan mandi akibat
nyeri yang dirasakan setiap saat
3. Cemas pada keluarga berhubungan dengan ancaman situasi terkini; rencana
operasi

Patofisiologi

Raynaund Phenomena
(Agen cedera biologis)

Spasme Abnormal pembuluh darah

Penyempitan pembukaan mendadak pembuluh darah

Kurang oksigen ke jaringan

Saraf sensorik teraktifasi Sianosis jaringan

Nyeri Ulserasi

9
Deficit perawatan diri Gangren
Gangguan Istirahat tidur

Kerusakan integritas jaringan Rencana operasi

`Ancaman situasi terkini

(kurang informasi tindakan)

Cemas

10
VIII. RENCANAASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. H. N Ruangan : Kenanga 2
Medrek : 000 Mahasiswa : Lina Virgiyanti
Diagnosa Perencanaan
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Pengkajian nyeri yang
dengan agens tindakan keperawatan komprehensif meliputi lokasi, komprehensif dapat menentukan
cedera biologis selama 3x24 jam karakteristik, durasi, frekuensi, intervensi yang tepat bagi
nyeri berkurang kualitas, intensitas dan faktor penanganan nyeri
dengan kriteria pencetus
2. Peningkatan nyeri dapat
2. Observasi tanda-tanda vital klien
 Skala nyeri 3
terinterpretasikan dari peningkatan
(0-10) nadi dan respirasi pada klien
3. Berikan posisi yang nyaman pada
 Tanda-tanda vital 3. Posisi yang baik embantu
klien
dalam batas normal memberikan kenyamanan bagi
4. Kendalikan faktor lingkungan klien
4. Lingkungan yang nyaman dapat
yang dapat mempengaruhi nyeri
merangsang pengeluaran
klien
endorphin yang meningkatkan
5. Lakukan dan ajarkan Teknik
kenyamanan
nonfarmako (relaksasi/distraksi) 5. Mengurangi nyeri klien dengan
6. Kolaborasi pemberian analgetik
cara nonfarmakologi
6. Analgetik bekerja memblok
pembentukan mediator nyeri atau

11
 memblok penghantaran nyeri oleh
serabut saraf
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan 1. Monitor integritas kulit pasien 1. Integritas kulit yang buruk
diri,; mandi tindakan keperawatan mengindikasi kebutuhan untuk
berhubungan selama 1x24 jam 2. Tentukan tipe bantuan perawatan perawatan diri
dengan keluarga dapat mandi yang diperlukan klien dan 2. Menentukan prioritas bantuan
ketidakmampuan membersihkan badan keluarga perawatan diri yang benar-benar
3. Sediakan lingkungan yang
klien dan keluarga secara mandiri dengan diperlukan
teurapeutik untuk kenyamanan
untuk memandikan kriteria: 3. Lingkungan yang rileks, privasi
klien selama mandi
klien akibat nyeri terjaga dapat memastikan klien
 Keluarga dapat 4. Berikan bantuan memandikan
nyaman untuk mandi
memandikan sampai dengan keluarga mandiri
5. Fasilitasi keluarga untuk 4. Meminimalkan bantuan dapat
secara mandiri
 Klien tampak memberikan dukungan dan memandirikan pasien dan keluarga

bersih motivasi pada anak untuk 5. Dukungan dan motivasi

 Kuku jari pendek mempertahankan rutinitas mandi keluargameningkatkan keinginan
dan bersih setiap hari anak untuk mandi
3 Cemas pada Setelah diberi 1. Bina rasa saling percaya dengan 1. Klien anak membutuhkan
keluarga tindakan keperawatan anak keluarga pendekatan yang tepat dan
berhubungan 3x24 jam, kecemasan menghindari trauma selama
dengan ancaman keluarga tidak ada perawatan, sehingga akan
situasi terkini dengan kriteria: mempermudah intervensi yang
2. Identifikasi kecemasan keluarga
akan dilakukan

12
 Keluarga 2. Menentukan faktor pencetus
3. Libatkan keluarga dalam
memahami kecemasan dan mengidentifikasi
melakukan asuhan keperawatan
mengenai tindakan intervensi yang tepat
4. Berikan kesempatan pada
3. Meningkatkan rasa percaya diri
operasi klien dan keluarga untuk mengungkapkan
keluarga dalam perawatan klien
prosedur persiapan kecemasannya 4. Meluapkan kekhawatiran dapat
operasi klien 5. Berikan informasi pada keluarga
membantu meredakan kecemasan
mengenai rencana tindakan dan
5. Informasi yang tepat tersampaikan
persiapan operasi
pada klien maupun keluarga dapat
meningkatkan pemahaman
keluarga akan prosedur yang akan
dilakukan

13
IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : An. H. N Ruangan : Kenanga 2
Medrek : 000 Mahasiswa : Lina Virgiyanti

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1,2,3 1/9-2018 Bina trust dengan klien Klien dan keluarga mampu
08.00 dan keluarga menerima kehadiran Lina V
perawat dengan bersedia
menceritakan riwayat
penyakit
1 09.00 Mengatur posisi klien Klien nyaman dengan Lina V
semi fowler miring kiri posisi tidur miring kiri
1 09.10 Mengobservasi TTV TD =150/110
N = 106x/menit Lina V
S = 36.7 °C
RR= 22x/menit
1 09.15 Mengkaji keluhan nyeri Klien sedang meringis Lina V
klien Skala nyeri 7 (0-10)
Klien dikonsulkan ke tim
paliatif untuk penangann
nyeri
1 10.00 Memberikan terapi Klien meminum obat PCT Lina V
paracetamol 500 mg tab
Menganjurkan keluarga
mengelus punggung
klien
1 12.00 Melakukan pengkajian Skala nyeri 5 (0-10) Lina V
ulang nyeri
1 14.00 Melakukan pengkajian Skala nyeri 5 (0-10) Lina V

14
 ulang nyeri Klien masih tampak
meringis
1 3-9-2018 Melakukan pengkajian Skala nyeri 3 (0-10) Lina V
08.00 ulang nyeri Klien tampak nyaman
Melanjutkan pemberian
fentanyl 10 mcg/jam
2 09.00 Melakukan perawatan Klien dimandikan Lina V
diri mandi dan potong Badan bersih
kuku pada klien pada Kuku pendek dan bersih
klien
2 09.00 Menganjurkan pada Keluarga memahami dan Lina V
keluarga untuk akan berusaha
memandikan klien rutin memandikan klien tiap
setiap hari hari
1 11.00 Mengajarkan klien dan Klien mampu melakukan Lina V
keluarga relaksasi nafas relaksasi nafas dalam
dalam dan distraksi Klien mau membaca
majalah bobo atau komik
untuk mengalihkan rasa
nyeri
1 12.00 Melanjutkan pemberian Heparin 2cc/jam diberikan Lina V
heparin 2cc/jam
3 14.00 Menjelaskan persiapan Keluarga memahami Lina V
operasi yang akan tindakan operasi yang akan
dilakukan pada klien dilakukan adalah rencana
amputasi
1 4/9-2018 Melakukan pengkajian Skala nyeri 2 (0-10) Lina V
08.00 ulang nyeri Klien tampak nyaman
Melanjutkan pemberian
terapi heparin 2cc/jam

15
 Fentanyl 10 mg/jam
2 08.00 Melakukan pengkajian Intergritas kulit terdapat Lina V
ulang integritas kulit biang keringat di
klien punggung
2 09.00 Menganjurkan keluarga Keluarga menyeka Lina V
menyeka punggung punggung dengan air
klien dengan air hangat hangat
3 12.00 Mengidentifikasi ulang Keluarga mengatakan Lina V
kecemasan keluarga memahami bahwa
mengenai rencana persiapan operasi bukan
operasi klien berarti menunda operasi

X. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An. N.H Ruangan : Kenanga 2

16
Medrek : 000 Mahasiswa : Lina Virgiyanti

NO DX TGL/JA SOAP PARAF

M
1 4/9-2018 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Lina V
20.00 O:
Skala nyeri 2 (0-10)
Klien tampak tenang
TD =120/80
N = 98
R = 20x/menit
S = 36
Terpasang fentanyl 10 mg/jam, heparin 2 cc/jam
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi lanjutkan

2 4/9-2018 S: Lina V
20.00 Klien mengatakan gatal pada punggung
Keluarga mengatakan hari ini belum memandikan
klien
O:
Punggung terdapat biang keringat
Tercium bau keringat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 4-9-2018 S: Lina V
20.00 Keluarga mengatakan klien belum akan dioperasi
O:
Keluarga masih bertanya seputar kapan pelaksanaan
operasi pada klien
A: Masalah teratasi sebagian

17
 P : Lanjutkan Intervensi

Daftar Pustaka

Bulechek, Gloria et al. 2016.Nursing Interventions Clasification (NIC) 6 th edition.

Singapore : Elsevier
Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2015-2017 edisi 10, editor, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih
Bahasa, Budi Anna Keliat et.al; editor penyelaras, Monica Ester. Jakarta : EGC
Kemenkes R. I. 2011. Standar Antropometri Penilaian Status Gizi Anak. Direktorat Jendral
Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak.
Mecoli, Chris. 2018. Raynaud’s Phenomenon. America College of Rheumatology. Diakses
dari https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-
Conditions/Raynauds-Phenomenon.
Moorhead, Sue et al. 2016. Nursing Outcomes Clasifications (NOC) 5 th edition. Singapore:
Elsevier

18