Nama Mahasiswa : Siprianus Salmon Seda

NIM : 113063C115048

Program Studi : Ilmu Keperawatan

Penilaian Risiko Jatuh Pasien, Skala Morse Untuk Dewasa, Skala Humpty Dumpty Untuk
Pediatrik dan Skala Edmonson Untuk Pasien Psikiatri

Penilaian Resiko Jatuh merupakan suatu penilaian terhadap factor – factor yang dapat
menyebabkan pasien jatuh. Jatuh itu sendiri adalah suatu kejadian yang dilaporkan oleh
penderita atau saksi mata yang melihat kejadian, yaitu seseorang mendadak terbaring / terduduk
di lantai / tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

1. Morse Fall Scale (MFS)

Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada orang dewasa.
Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) biasa diaplikasikan untuk pasien yang dirawat inap di
rumah sakit.

Penilaian menggunakan metode ini membutuhkan penilaian yang sistematis dan

membutuhkan keterlibatan pasien dan keluarga terhadap faktor-faktor risiko jatuh pada saat
masuk perawatan, perubahan status dan dipulangkan atau dipindahkan ke tempat yang lain.
Subskala morse fall scale mencakup penilaian hal-hal berikut

Tabel skala jatuh dari morse dapat dilihat dibawah ini :

 SKOR SKORI SKOR
ING 1 NG 2 ING 3
NO PENGKAJIAN SKALA
Saat Tangg
Tanggal
Masuk al
Tida
Riwayat Jatuh: Apakah pasien pernah Jatuh dalam 3 bulan 0
1 k
terakhir?
Ya 25
Tida
Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memilki lebih dari 1 0
2 k
penyakit
Ya 15
Alat bantu jalan :
 Bedrest / dibantu Perawat 0
3  Kruk / tongkat / walker 15
 Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
Tida
0
4 Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus? k
Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah:
 Normal/bedrest/immobile
(tidak dapat bergerak sendiri) 0
5
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan / tidak normal
(pincang/diseret) 20
Status Mental
 Pasien menyadari kondisi dirinya 0
6
 Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Paraf dan Nama Petugas yang menilai

Berdasarkan nilai dari tabel diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita
nilai Dengan ketentuan skala morse dibawah ini.

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 – 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 – 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi

2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) Skala Jatuh Humpty Dumpty untuk pediatric
 Skala ini biasa dipakai untuk mengukur tingkat resiko jatuh pada Pediatrik atau anak
– anak.

Tabel skala jatuh Humpty Dumpty dapat dilihat dibawah ini :

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing,
dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty

Berdasarkan nilai dari tabel diatas nanti kita akan dapat mengklasifikasikan atau
mendapatkan nilai sehingga kita dapat menentukan tingkat resiko Jatuh dari pasien yang kita
nilai :
Dengan ketentuan skala Humpty Dumpty dibawah ini :
Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)

a. Skor 7 – 11 Resiko Rendah

b. Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

3. Edmonson Scale (Skala Jatuh Untuk Pasien Psikiatri)

Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
No. RM :
PADA PASIEN PSIKIATRI
(SKALA EDMONSON) Tgl. Lahir : □ Laki-laki □
Perempuan

Tgl : Jam : Diagnosa :

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

1 USIA

a. Kurang dari 50 tahun 8

b. 50 – 70 tahun 10

c. Lebih dari 80 tahun 26

2 STATUS MENTAL

a. Kesadaran baik / Orientasi baik 4

setiap saat
b. Agitasi / Ansietas 12

c. Kadang-kadang bingung 13

d. Bingung / Disorientasi 14

3 KLIMINASI
 a. Mandiri dan mampu 8
mengontrol BAB / BAK
b. Dower catheter / Colostomy 12

c. Eliminasi dengan bantuan 10

d. Gangguan eliminasi
(Inkontinensia / Nukturia / 12
Frekuensi)
e. Inkontinensia tetapi mampu 12
untuk mobilisasi
4 PENGOBATAN

a. Tanpa obat-obatan 10

b. Obat-obatan jantung 10

c. Obat-obat Psikotropika
(termasuk Benzodiazepine dan 8
Antidepresan)
d. Mendapat tambahan obat-
obatan dan / atau obat-obat
PRN (psikiatri, anti nyeri) yang 12
diberikan dalam 24 jam
terakhir
5 DIAGNOSA

a. Bipolar / Gangguan 10
Schizoaffective
b. Penggunaan obat-obatan
terlarang / ketergantungan 8
alcohol
c. Gangguan depresi mayor 10

d. Dimensia / delirium 12

AMBULASI /
6
KESEIMBANGAN

a. Mandiri / keseimbangan baik / 7

Immobilisasi
b. Dengan alat bantu (kursi roda, 8
walker, dll)
 c. Vertigo / Kelemahan 10

d. Goyah / membutuhkan bantuan 8

dan menyadari kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15

TANGGAL
NO ITEM PENILAIAN SKOR

7 NUTRISI

a. Mengkonsumsi sedikit
makanan atau minuman dalam 12
24 jam terakhir
b. Tidak ada kelainan dengan 0
nafsu makan
8 GANGGUAN POLA TIDUR

a. Tidak ada gangguan tidur 8

b. Ada keluhan gangguan tidur

yang dilaporkan oleh pasien, 12
keluarga atau petugas
9 RIWAYAT JATUH

a. Tidak ada riwayat jatuh 8

b. Ada riwayat jatuh dalam 3 12

bulan terakhir
TOTAL SKOR

KETERANGAN :

Tidak berisiko < 90

Berisiko ≥ 90

Initial Perawat
 Tidak Berisiko : Skor < 90 Berisiko : Skor ≥ 90

1. Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar / 2. Pasang penanda risiko jatuh pada pintu
bangsal
kamar bagian atas / brankard
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
3. Pastikan bel terjangkau
4. Cepat menanggapi keluhan pasien
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama 5. Review kembali obat-obatan yang
pada malam hari (kursi tambahan dan lain-
berisiko
lain) 6. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum
tetap menyala karena lingkungan masih asing berdiri
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
7. Libatkan pasien secara aktif
(bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi
10. Tempat pasien sesuai dengan tinggi
badannya

CATATAN :

 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah
keruangan lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien.