FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 10 Mei 2019 pukul 05.00 WIB

No. RM : 060891

1. IDENTITAS
Nama : Tn. D
Alamat : Demak
Pekerjaan : TNI - AD
Penanggung Jawab : Istri
Status Perkawinan : Kawin
Keluarga terdekat yang segera dihubungi:
Nama : Ny. A
Hubungan : Istri
Pekerjaan : IRT
Alamat : Demak
No telp. : 0821xxxxxxxx
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama
1. keluhan utama masuk RS : BAB cair 6 x, encer ( mencret )
2. Riwayat kesehatan :
a. Keluhan saat pengkajian : BAB cair 6 x
b. Keluhan yang menyertai : Mual-muntah ( + ), kurang nafsu makan,
pusing, demam, badan terasa lemas
c. Penyebab / factor pencetus : Makan pedas + colo-colo
d. Hal yang memberatkan : Banyak beraktivitas
e. Hal yang meringankan : Pemberian obat anti diare
f. Catatan Kronologis :
Pada tanggal 9 Mei 2019 jam 21.00 wib, pasien makan ikan bakar dengan
sambal dan colo-colo. Tiba-tiba pasien merasa perutnya mulas dan ingin
segera BAB. Pasien mencret dan terus berulang sampai 6 x , disertai
dengan mual- muntah sebanyak 3 kali, perut terasa perih, badan terasa
lemas, demam, dan kepala terasa pusing, Selanjutnya istri pasien
membawa pasien ke RS Citarum pada tanggal 10 mei 2019 jam 05.00
 wib. Tiba di UGD dan segera mendapat pertolongan dan oleh dokter jaga
pasien diberikan tindakan dan pengobatan :
1) Pemasangan IVFD. RL guyur II kolf
2) Kolf III diatur 30 kali/menit
3) Injeksi ceftriaxone 500mg/ IV/ 12 jam
4) Injeksi ulceran 1ampul/ IV / 8 jam
5) Pct 3x1 Tab
Selanjutnya pasien dirawat di Bangsal

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami diare sampai seperti ini,
sebelumnya pasien jika diare satu hari langsung bisa sembuh.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit.
5. Diagnosa Medis : Gastroenteritis (Diare)
6. Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang yang mengharuskan di
rawat di RS.
7. Macam obat yang diminum sekarang : New Diatab, dosis 3x1

POLA FUNGSI KESEHATAN GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan / Penanganan Kesehatan
DS: pasien mengatakan sangat cemas dengan keadaanya karena tidak pernah diare
sampai seperti ini. pasien mengatakan jarang mengontrol atau memeriksakan
kesehatannya ke klinik kesehatan.
DO: pasien terlihat gelisah

2. Pola Nutrisi Dan Metabolik

DS: pasien mengatakan terakhir kali makan makanan pedas + colo-colo sebelum diare,
sekarang pasien tidak nafsu makan, dan makan hanya 3 sendok perhari, jika makan
langsung terasa mual dan muntah sudah 3x, minum hanya 2-3 gelas kecil perhari. Pasien
mengatakan suka sekali minum kopi dan juga kadang-kadang sering mengkonsumsi
alkohol. Pasien mengatakan perut terasa perih.
DO: KU lemah, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, porsi makan ½ tidak
dihabiskan, bising usus hiperaktif (38x/m), nadi 90x/m, membran mukosa bibir kering,
nyeri diseluruh kuadran abdomen, skala nyeri 8, BB menurun 2 kg ( dari 70 kg menjadi
68 kg).

3. Pola Eliminasi
 DS: pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning
kecoklatan, BAK 4x sehari, warna kuning jernih, bau khas urin, pasien mengatakan saat
BAB dubur terasa perih, pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi makanan pedas +
colo-colo, jika makan langsung terasa mual dan muntah sudah 3x, dan minuman yang
sering dikonsumsi kopi.
DO: KU lemah, mata cekung, konjungtiva anemis, turgor kulit jelek, bising usus
hiperaktif (38x/m), TD 110/70 mmHg, Suhu 38 0C, RR 22x/m, Nadi 90x/m, tampak terpasang
IVFD. RL guyur II kolf.

4. Pola Aktivitas Dan Latihan

DS: pasien mengatakan aktivitas hanya bisa berbaring di tempat tidur karena badanya
sangat lemas dan pusing.
DO: KU lemah, aktivitas dibantu keluarga dan perawat.

5. Pola Istirahat Dan Tidur

DS: pasien mengatakan sulit tidur sering terbangun karena BAB dan nyeri pada seluruh
perut. Nyeri hilang timbul, seperti di remas remas, skala nyeri 8 dan penglihatan
berkunang-kunang.
DO: pasien tampak gelisah, ekspresi wajah tampak meringis kesakitan, raut muka
terlihat lesu kurang tidur, konjungtiva anemis, TD 110/70 mmHg, tidur malam ± 5 -6
jam ( tidur tidak nyenyak), tidur siang ± 1 jam.

6. Pola Kognitif Dan Perseptual

DS: pasien mengatakan tidak pernah memperhatikan penyakitnya dan jarang
memeriksakan atau mengontrol kesehatanya di pelayanan kesehatan terdekat.
DO: pasien dan keluarga terlihat aktif bertanya tentang kondisi pasien, pasien dapat
berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaan dengam baik.

7. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri

DS: pasien mengatakan ingin segera sembuh dan melakukan aktivitas kembali, pasien
mengenali dirinya sebagai kepala keluarga dan memiliki 3 orang anak.
DO: pasien tampak kooperatif saat dilakukan perawatan.

8. Pola Hubungan / Peran

DS: keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mampu mengenal
lingkungan dengan baik.
DO: pasien tampak ramah dengan keluarga dan perawat.
9. Pola Seksualitas / Reproduksi
Ds: pasien mengatakan seorang kepala keluarga memiliki 3 orang anak.
Do: -

10. Pola Koping / Toleransi Stress

DS: pasien mengatakan bila ada masalah selalu membicarakan dengan istrinya.
DO: -

11. Pola Nilai Dan Kepercayaan

DS: pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu.
DO: pasien tampak selalu berdoa atas kesembuhannya.

PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif Data Obyektif

DS: pasien mengatakan sangat cemas DO: pasien terlihat gelisah

dengan keadaanya karena tidak

DO: KU lemah, ekspresi wajah tampak
pernah diare sampai seperti ini.
meringis kesakitan, porsi makan ½ tidak
pasien mengatakan jarang
dihabiskan, bising usus hiperaktif
mengontrol atau memeriksakan
(38x/m), nadi 90x/m, membran mukosa
kesehatannya ke klinik kesehatan.
bibir kering, nyeri diseluruh kuadran

DS: pasien mengatakan terakhir kali abdomen, skala nyeri 8, BB menurun 2

makan makanan pedas + colo-colo kg ( dari 70 kg menjadi 68 kg).

sebelum diare, sekarang pasien tidak

DO: KU lemah, mata cekung,
nafsu makan, dan makan hanya 3
konjungtiva anemis, turgor kulit jelek,
sendok perhari, jika makan langsung
bising usus hiperaktif (38x/m), TD
terasa mual dan muntah sudah 3x,
110/70 mmHg, Suhu 38 0C, RR 22x/m,
minum hanya 2-3 gelas kecil perhari.
Nadi 90x/m, tampak terpasang IVFD.
Pasien mengatakan suka sekali
minum kopi dan juga kadang-kadang RL guyur II kolf.

sering mengkonsumsi alkohol.

DO: KU lemah, aktivitas dibantu
Pasien mengatakan perut terasa
keluarga dan perawat.
perih.

DO: pasien tampak gelisah, ekspresi

DS: pasien mengatakan BAB 6x
wajah tampak meringis kesakitan, raut
sehari dengan konsistensi cair warna
muka terlihat lesu kurang tidur,
kuning kecoklatan, BAK 4x sehari,
konjungtiva anemis, TD 110/70 mmHg,
warna kuning jernih, bau khas urin,
tidur malam ± 5 -6 jam ( tidur tidak
pasien mengatakan saat BAB dubur
nyenyak), tidur siang ± 1 jam.
terasa perih, pasien mengatakan diare

setelah mengkonsusi makanan pedas DO: pasien dan keluarga terlihat aktif

+ colo-colo, jika makan langsung bertanya tentang kondisi pasien, pasien

terasa mual dan muntah sudah 3x, dapat berkomunikasi dengan baik, dapat

dan minuman yang sering menjawab pertanyaan dengam baik.

dikonsumsi kopi.
DO: pasien tampak kooperatif saat

DS: pasien mengatakan aktivitas dilakukan perawatan.

hanya bisa berbaring di tempat tidur

DO: pasien tampak ramah dengan
karena badanya sangat lemas dan
keluarga dan perawat.
pusing.

DO: pasien tampak selalu berdoa atas

DS: pasien mengatakan sulit tidur
kesembuhannya.
sering terbangun karena BAB dan

nyeri pada seluruh perut. Nyeri

hilang timbul, seperti di remas

remas, skala nyeri 8 dan penglihatan

berkunang-kunang.

DS: pasien mengatakan tidak pernah

memperhatikan penyakitnya dan

jarang memeriksakan atau

mengontrol kesehatanya di

pelayanan kesehatan terdekat.

DS: pasien mengatakan ingin segera

sembuh dan melakukan aktivitas

kembali, pasien mengenali dirinya

sebagai kepala keluarga dan

memiliki 3 orang anak.

DS: keluarga pasien mengatakan

pasien mampu berinteraksi dan

mampu mengenal lingkungan dengan

baik .

Ds: pasien mengatakan seorang

kepala keluarga memiliki 3 orang

anak.

DS: pasien mengatakan bila ada

masalah selalu membicarakan

dengan istrinya.
DS: pasien mengatakan selalu sholat

5 waktu.

ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

DS:-pasien mengatakan BAB 6x Kekurangan Volume Kehilangan Cairan
sehari dengan konsistensi cair Cairan Aktif
warna kuning kecoklatan
- mual dan muntah sudah 3x
- pasien mengatakan diare setelah
mengkonsusi makanan pedas +
colo-colo

DO:- bising usus hiperaktif (38x/m)

-nadi 90x/m
-membran mukosa bibir kering
-BB menurun 2 kg ( dari 70 kg
menjadi 68 kg).
-konjungtiva anemis
- mata cekung
- membran mukosa bibir kering
- Suhu 38 0C
-Nadi 90x/menit

DS: :-pasien mengatakan BAB 6x Ketidakseimbangan -Ketidakmampuan

sehari dengan konsistensi cair Nutrisi: Kurang dari mengabsorbsi nutrien
-Kurang asupan
warna kuning kecoklatan Kebutuhan Tubuh
- mual dan muntah sudah 3x makanan
- pasien mengatakan diare setelah
mengkonsusi makanan pedas +
colo-colo
DO:- bising usus hiperaktif (38x/m)
-membran mukosa bibir kering
-BB menurun 2 kg ( dari 70 kg
menjadi 68 kg).
- membran mukosa bibir kering
 - nyeri diseluruh kuadran abdomen

MASALAH KEPERAWATAN
1. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif dibuktikan
oleh pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning
kecoklatan,mual dan muntah sudah 3x,pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi
makanan pedas + colo-colo, bising usus hiperaktif (38x/m), nadi 90x/m, membran
mukosa bibir kering, BB menurun 2 kg ( dari 70 kg menjadi 68 kg)., konjungtiva
anemis, mata cekung, membran mukosa bibir kering, Suhu 38 0C, Nadi 90x/menit.
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien, Kurang asupan makanan dibuktikan oleh
pasien mengatakan BAB 6x sehari dengan konsistensi cair warna kuning kecoklatan,
mual dan muntah sudah 3x, pasien mengatakan diare setelah mengkonsusi makanan
pedas + colo-colo, bising usus hiperaktif (38x/m), membran mukosa bibir kering, BB
menurun 2 kg ( dari 70 kg menjadi 68 kg), membran mukosa bibir kering, nyeri
diseluruh kuadran abdomen

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl NOC NIC

24 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Diare (0460)
keperawatan, selama 3x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala diare
Juni
kekurangan volume cairan dapat 2. Monitor kulit perineum terhadap
2019 diminimalkan dengan kriteria hasil: adanya iritasi dan ulserasi
Domain II : kesehatan Fisiologis 3. Amati turgor kulit secara berkala
Kelas G : Cairan dan Elektrolit 4. Ukur diare /output pencernaan
a. Outcome : Hidrasi (0602) 5. Timbang pasien secara berkala
1. Turgor kulit (5) 6. Berikan makanan dalam porsi
2. Membran mukosa kecil dan lebih sering serta
lembab(5) tingkatkan porsu secara bertahap
3. Intake cairan(5) 7. Instruksikan pasien atau keluarga
4. Perfusi jaringan(5)
5. Bola mata cekung dan untuk mencatat warna, volume,
lunak (5) frekuensi, dan konsistensi tinja
6. Penurunan tekanan darah 8. Ambil tinja untuk pemeriksaan
(5) kultur dan sensitifitas bila diare
7. Kehilangan berat badan berlanjut
(5) 9. Instruksikan diet rendah serat,
8. Otot tegang (5) tinggi protein, tinggi kalori sesuai
9. Diare (5) kebutuhan
10. Peningkatan suhu tubuh 10. Konsultasikan dengan dokter jika
(5)
tanda dan gejala diare menetap
11. Beritahu dokter bila terjadi
peningkatan frekuensi atau suara
perut (bising usus)

24 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan (4120)

keperawatan, selama 3x24 jam 1. Monitor berat badan dan monitor
Juni
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang status pasien
2019 dari Kebutuhan Tubuh dapat 2. Monitor makanan /cairan yang
diminimalkan dengan kriteria hasil: dikonsumsi dan hitung asupan
Domain II : kesehatan Fisiologis
kalori harian
Kelas K : Pencernaan dan Nutrisi
3. Monitor status hidrasi
a. Outcome : Fungsi
4. Monitor status gizi
Gastrointestinal (0602)
5. Monitor status hemodinamik
1. Nafsu makan (4)
6. Monitor tanda-tanda vital
2. Frekuensi BAB (5)
7. Monitor hasil laboratorium
3. Warna feses (5)
4. Konsistensi feses (4)
Manajemen nutrisi
5. Jumlah feses (4)
1. Tentukan status gizi pasien dan
6. Bising usus (5) kemampuan (pasien) untuk
7. Nyeri perut (4) memenuhi kebutuhan gizi
8. Darah pada feses (5) 2. Ciptakan lingkungan yang optimal
9. Mual (5) pada saat mengkonsumsi makanan
10. Muntah (5) 3. Monitor kalori dan asupan
11. Diare (5)
makanan
12. Penurunan berat
4. Monitor kecenderungan terjadinya
badan (4)
penurunan dan kenaikan berat
badan
5. Pastikan dieet mencakup makanan
rendah serat untuk mengurangi
diare
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Jam / Dx Implementasi Respon Ttd

tanggal

24 juni
2019
07.00
1 Memonitor tanda dan gejala diare Ds : pasien mengatakan
pasien masih BAB cair 6x

Do: pasien terlihat lemas

07.30
Menganjurkan untuk makan sedikit Ds: pasien mengatakan
1,2 tapi sering makan sehari hanya habis 3
sedok

Do: makanan tampak tidak

08.00 dihabiskan
2 Mengkolaborasikan pemberian Ds: pasien mengatakan sudah
terapy sesuai advice dokter new meminumya
diatab 3x2tb
Do: : pasien tampak
09.00
meminum obat
1
Memonitor tanda-tanda hidrasi Ds: pasien emngatakan
pasien minum 2-3 gelas sehari

10.00 Do: pasien tampak anemis,

1,2 turgor kulit tidak elastis,
lemas
Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi untuk pemberian diit rendah Ds: pasien mengatakan
11.00 serat makan makanan sesuai yang
di berikan
2
Do: pasien tampak kooperatif

Memonitor tanda tanda vital pasien

Ds: pasien mengatakan masih
lemas

Do: KU lemah, kes.cm, akral

hangat, nadi kuat TD: 110/70
12.00
mmHg, N: 76x/menit, S: 37C,
 1,2 RR:20x/menit

13.30 Mengkolaborasikan pemberian Ds: pasien bersedia untuk

terapy sesuai advice dokter inj diinjeksi melalui selang
2 ondancentron 4mg/iv
Do: injeksi tampak lancar

Memonitor intake output dan input

pasien Ds: pasein mengatakan sejak
pagi hanya menghabisan
sedikit makanan setengah
porsi, minum hanya 3 gelas

Do: pasien terlihat lemas

EVALUASI KEPERAWATAN

Jam / tanggal Evaluasi Ttd

24 Juni 2019 S: pasien mengatakan dari pagi sampai siang diare masih 6x cair
14.00 O: keadaan umum lemah, kesadaran cm, akral hangat, nadi kuat
,turgor kulit belum elastis, anemis TD: 110/70 mmHg, N:
76x/menit, S: 37C, RR:20x/menit
A: masalah kekurangan volume cairan dan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala diare
2. Monitor status gizi
3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering serta
tingkatkan porsu secara bertahap
4. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare
menetap