Anda di halaman 1dari 114

(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

(PMKP) sesuai dengan Standar


peraturan perundang- No urut yang meliputi a)Elemen sampaiPenilaian
dengan j) yg ada di
undangan.) Pasien (PMKP) sesuai dengan
Keselamatan 1 Direktur
maksud dan tujuan (R) penanggung jawab
RS menetapkan
peraturan perundang-undangan.)
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan 2 organisasi
data di masing-masing unit kerja. (R)jawab data
lainnya dan penanggung
peraturan perundang-undangan.)
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan 3 telah dilatih dan kompeten.
Komite/tim PMKP atau bentuk (D,W)
org. lainnya telah
peraturan perundang-undangan.)
perkembangan konsep peningkatan mutu dan 4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
keselamatan
informasi pasien.)
terkini serta perkembangan konsep 1 pendidikan
referensi terkini. (lihat juga
dan kecuali TKRS rumah
b) untuk 4 EP 1)sakit
(R) non
peningkatan
informasi mutu
terkini danperkembangan
serta keselamatan pasien.)
konsep pendidikan. (D,W)
2 mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
peningkatan
sesuai dengan mutu dan keselamatan
perkembangan pasien.)
teknologi klinis terkini.
3 program PMKP (D,W)
yang terintegrasi meliputi data a)
informasi.)
sesuai dengan perkembangan teknologi 1 sampai
meliputi data a)f)sampai
dengan dimaksud dengandan f)tujuan. (R) dan
dimaksud
informasi.)
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, 3 tujuan. (D,O)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
dan
yangvalidasi
terlibatdata
dalammutu.)
pengumpulan, analisis, dan 1 diberikan
dan komite oleh narasumber
keperawatan yang
telah kompeten (R)
mengikuti
validasi
yang data mutu.)
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan 2 mengikuti
pelatihan PMKPpelatihan(D,W) PMKP khususnya tentang
validasi
yang data mutu.)
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan 3 dilatih
sistem sesuai
manajemendengan data (D,W) mereka sehari-
pekerjaan
validasi data
integrasi mutu.)
kegiatan pengukuran di seluruh unit di 4 memfasilitasi
hari. (D,W) pemilihan prioritas pengukuran
rumah sakit.)
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di 1 pelayanan
koordinasi klinis yang akan
dan integrasi dievaluasi
kegiatan (D,W)
pengukuran
rumah sakit.)
integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di 2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya.
pengumpulan data sesuai yang direncanakan. (D,W)
rumah
akan sakit.) dan indikator-indikator berdasar
dievaluasi 3 menetapkan
(D,W) prioritas pengukuran mutu
atas prioritas
dievaluasi dantersebut.)
indikator-indikator berdasar atas pelayanan klinis
1 pengukuran mutu yang
denganakanmenggunakan
dievaluasi. (R)
prioritas tersebut.)
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas 2 pengukuran
indikator area klinis.
mutu (D,W) menggunakan
dengan
prioritas
dievaluasitersebut.)
dan indikator-indikator berdasar atas 3 indikator
pengukuran area manajemen.
mutu (D,W)
dng menggunakan indikator
prioritas tersebut.)
dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas 4 sasaran keselamatan pasien.
dengan profil indikator yang meliputi (D,W) a) sampai
prioritas
dievaluasitersebut.)
dan indikator-indikator berdasar atas 5 m) di maksud
melakukan dan tujuan.
supervisi (D) (lihat
terhadap proses juga TKRS 5)
prioritas
atau tersebut.)
prosedur, dan atau atau standing order di 6 kedokteran
pengumpulan data. panduan
dengan (D,W) praktik klinis, alur
prioritas pengukuran
prosedur, dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di 1 perbaikan
klinis atau variasi
protokol. (R) lima fokus area pada
dalam
prioritas pengukuran
prosedur, dan atau atau mutu pelayanan
standing orderklinis.)
di pemberian
2 atau pelayanan.
audit medis (D,W)
pada panduan praktik klinis
prioritas pengukuran mutu pelayanan
dan menetapkan indikator mutu yang klinis.) 3 /alur
sampai dengan c) yang ada di maksudsakit
klinis prioritas di tingkat rumah dan (D,W)
dipergunakan untuk mengukur mutu
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan unit kerja.) 1 tujuan (R)
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
untuk mengukur
menetapkan mutumutu
indikator unit kerja.)
yang dipergunakan 2 indikator
(lihat jugameliputi
TKRS 11a) EPsampai
1) (D,W) dengan m) yang ada
untuk mengukur
menetapkan mutumutu
indikator unit kerja.)
yang dipergunakan di maksud
3 Setiap unitdan
kerjatujuan di PMKP 5proses
melaksanakan (D,W)
untuk mengukur
menetapkan mutumutu
indikator unit kerja.)
yang dipergunakan 4 pelaporan
pengumpulan serta data dan pelaporan
melakukan perbaikan (D,W)mutu
untuk mengukur mutu unit kerja.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 5 berdasarkan hasil capaian indikator
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang mutu (D,W)
ada
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 1 di
lainnya melakukan koordinasi dengan unit ) (R)
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1
baik.)
pasien serta manajemen rumah sakit lebih 2 pelayanan
manajemendalam pengumpulan
RS, pengkajian praktikdata (D,W)
profesional
baik.) serta manajemen rumah sakit lebih
pasien 3 kepada
serta program PMKP RS
badan diluar secara
sesuaimenyeluruh
peraturan (D,W)dan
baik.) serta manajemen rumah sakit lebih
pasien 4 ekternal
perundangan-undangan.
dengan menjamin (D,W)
keamanan dan
baik.)
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan kerahasiaan
5 yang meliputi(D,W)a) sampai dengan b) yang ada di
pasien dan manajemen rumah sakit.)
untuk mendukung asuhan pasien dan 1 maksud dan tujuan
mengidentifikasi kebutuhan (R) untuk perbaikan
manajemen rumah sakit.)
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan 2 (D,W)
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
manajemen
pasien untukrumah sakit.) asuhan pasien dan
mendukung 3 perbandingan
(D,W) dengan standar dan praktik
manajemen
pasien untukrumah sakit.) asuhan pasien dan
mendukung terbaik berdasarkan
4 Direktur, para kepalareferensi terkini
bidang/divisi dan(D,W)
kepala
manajemen
terhadap rumah sakit.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya 6 sampai
unit untuk ditindaklanjuti.
dengan d) yang ada(D,W) di maksud dan
per tahun.) mutu serta efisiensi biaya per
peningkatan 1 tujuan
a) sampai (lihat PMKPada
d) yang 5) dimaksud
(D,W) dan tujuan
tahun.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per 2 (D,W)
menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
tahun.)
peningkatan mutu serta efisiensi biaya per 3 keseluruhan
menghasilkan(D,W) efisiensi penggunaan sumber
tahun.)
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan 4 sesuai
daya (D,W)dengan a) sampai c) yang ada di maksud
menggunakan
Regulasi proses internal
ini diterapkan validasi data.)
menggunakan proses 1 pengukuran
dan tujuan (R) mutu area klinik yang baru dan bila
internal validasi
Regulasi data.) menggunakan proses
ini diterapkan terjadi perubahan
2 lainnya sesuai dengan
termasuk kerahasiaan pasienregulasi
dan (D,W)
internal validasi data.)
Regulasi ini diterapkan menggunakan proses 3 keakuratan sesuai regulasi
Rumah sakit telah melakukan perbaikan (D,W)
internal
pelaporanvalidasi
insidendata.)
keselamatan pasien baik 4 berdasarkan
sampai dengan hasil
g) validasi
yang adadata. (D,W) dan
di maksud
internalkeselamatan
insiden maupun eksternal.)
pasien baik internal 1 Ada
tujuan.
bukti(R)unit kerja telah melaporkan insiden
maupun eksternal.) 2 keselamatan pasien (D,W)
insiden keselamatan pasien baik internal kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
maupun eksternal.) pasien baik internal
insiden keselamatan 3 perbaikan yangdilaporkan
sentinel telah dilakukanditerintegrasi. (D,W)
setiap kejadian.
maupun eksternal.) pasien baik internal
insiden keselamatan 4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
maupun eksternal.)
melakukan analisis akar masalah (root cause 5 45
peraturan perundang-undangan.
hari terhitung (D, W)atau
sejak terjadi kejadian
analysis).)serta melaporkan dan melakukan
sentinel, 2 Ada
sejakbukti
diberi tahu ttgtindak
rencana adanya kejadian
lanjut (D,W)
& pelaksanaan
analisismelakukan
untuk akar masalah (rootdata
analisis cause
KTDanalysis).)
dan 3 jika
langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA
sesuai yang didefinisikan untuk rumah (D,O,W)
sakit,
mengambil langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah (D,W)
langkah
melakukantindaklanjut.)
analisis data KTD dan mengambil 3 dianalisis (Lihat
didefinisikan olehjugaRS,PKPO.7) (D,W) (Lihat juga
sudah dianalisis
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil 4 diagnosis
PKPO.7.1)praoperasi
(D,W) dan diagnosis pascaoperasi
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil sudah dianalisis
5 anestesi (Lihat juga(Lihat
sudah dianalisis PAB.7.2)
juga (D,W)
PAB.3.2 dan
langkah tindaklanjut.)
melakukan analisis data KTD dan mengambil PAB .5)
6 sakit (D,W)dengan f) yang ada di maksud dan
sesuai
langkah tindaklanjut.)
untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan 7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)
kejadian tidakpengukuran
PMKP.10(Ada cedera (KTC).)dan evaluasi budaya 2 Ada
Adaregulasi
analisis tentang
data KNCpengukuran
dan KTC (D,W) budaya
keselamatan pasien.)
(Ada pengukuran dan evaluasi budaya 1 keselamatan (lihat
Direktur rumah sakit telahjuga TKRS 13) (R)
melaksanakan
keselamatan pasien.) mutu dan keselamatan
PMKP.11(Peningkatan 2 perbaikan
pengukuran budaya mutu
terhadap keselamatan. (D,W)
dan keselamatan
pasien dicapaimutu
(Peningkatan dan dipertahankan.)
dan keselamatan pasien 1 rencana
berdasarkan hasil capaian
perbaikan terhadap mutu
mutu (D,W)
dan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2 menerapkan/melaksanakan
keselamatan pasien (D,W) rencana perbaikan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3 terhadap mutu dan (Lihat
berkesinambungan keselamatan
juga TKRS pasien
11, EP(D,W)
2)
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4 (D,W)
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
dicapai dan dipertahankan.)
(Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 didokumentasikan
(D,W) dan dijadikan laporan PMKP
dicapai dan dipertahankan.)
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan (D,W) sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
6 rumah
pasien dan staf.)
mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain 1 yang ada di a)Maksud
sampaidan f) Tujuan
di Maksud (R) dan Tujuan
terhadap keselamatan
mengurangi cedera serta pasien dan staf.)risiko lain
mengurangi 2 (D,W)
mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
terhadap keselamatan pasien
mengurangi cedera serta mengurangi dan staf.)risiko lain 3 f) (D,W) setahun sekali pada proses berisiko
kegagalan)
terhadap keselamatan pasien
mengurangi cedera serta mengurangi dan staf.)risiko lain 4 tinggi yang dimodus
hasil analisa prioritaskan
dampak (D,W)
kegagalan (FMEA)
terhadap keselamatan pasien dan staf.) 5 (D,W)
2)

struktur komiteFakta PMKPdan Analisis


tetapi digabungkan dalam struktur serta tugas Rekomendasi
pokok dan fungsi Komite
1 Suratada
Belum Keputusan
SK penetapan penaggung jawab PMKPSK penetapan penanggung jawab data di
Buat
databukti
ada di masing masing unit
dokumentasi kerjaAbsensi dan
berupa masing masing
Absensi Pretestunit dankerja
Post test serta Sertifikat
Sertifikat
pengukuran mutu prioritas RS mutu Nasional pelatihan
Pengukuran mutu Prioritas RS mutu Nasional
dan mutu PMKP
Pedoman unit RS sendiri Masih ada nama RS dan mutuRSunit
Pastikan mempunyai Pedoman PMKP yang
lain dalam Pedoman
dipergunakan PMKP
untuk meningkatkan mutu asuhan sesuai dengan
antara keadaan
lain meliputi butirRS1 yang
sampaisesungguhnya
dengan 5
klinis dan proses
mempunyai kegiatan
referensi manajemen
peningkatan mutulebih baik
asuhan yang ada padamempunyai
keperawatan maksud tujuan referensi peningkatan
klinis terkini
belum terintegrasi meliputi data a sampai f mutuRegulasi
Buat asuhan klinis
Sistem terkini
Manajemen Data Program
sesuai maksud
RS meliputi datadan tujuan f yang sesuai standar
a sampai PMKP
meliputi data a sampai meliputi
yang terintegrasi data a sampai
f sesuai standar dan f
SNARS Edisi 1
Belum ada Regulasi tentang program pelatihan mendokumentasikannya
PMKP
keperawatan belum mendapat pelatihan PMKP Buat Regulasi
dan Komite tentang program
keperawatan pelatihan
mengikuti PMKP
pelatihan
sesuai standar
PMKP namun bukti dokumen hanya berupa PMKP sesuai
Absensi Preteststandar SNARS
dan Post testEdisi
serta1 Sertifikat
daftar
staf hadir
klinis dan sertifikat
mendapat pelatihan PMKP sesuai pelatihan staf klinis dilatih PMKP sesuai standar
termasuk
standar SNARS
prioritas pengukuranEdisi 1pelayanan klinis yang akan SNARS Edisi
berupa 1
Undangan Materi Absensi dan Notulen
di evaluasi
integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit rapat UMAN
mutu di unit pelayanan oleh komite mutu dan
pelayanan
Komite mutu danbelum
pelaporannya
melakukan supervisi pelaporannya
sudah menetapkan prioritas pengukuran yang
terhadap
dan prosesPrioritas
penetapan pengumpulan data prioritas
pengukuran mutu direncanakan
pemilihan dan Penetapan prioritas pengukuran
pelayanan
Belum klinis yang
ditetapkan akan dievaluasi
pengukuran mutu dengan mutu pelayanan
menetapkan klinis Pengukuran
Prioritas yang akan dimutuevaluasi
yang
menggunakan
Belum ditetapkan indikator area klinis
pengukuran mutu dengan akan
RS di evaluasi Prioritas Pengukuran mutu yang
menetapkan
menggunakan indikator area manjemen
Belum ditetapkan pengukuran mutu dengan akan
pasiendisetelah
evaluasiRS menetapkan Prioritas
menggunakan
a sampai m karena indikator sasaran
belum keselamatan
ada indikator Pengukuran mutu yang
m setelah dilakukan akan di evaluasi
penetapan indikator
prioritas yang ditetapkan
Belum ada bukti supervisi untuk pengukuran prioritas
rapat hasil supervisi setelah indikator prioritas
prioritas
klinis alur atau protokol sesuai dengan prioritas ditetapkan
Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
yang ditetapkan
Belum ada bukti hasil capaian dari evaluasi PPK ditetapkan
adanya perbaikan variasi dalam lima fokus area
mengacu
belum adapada
buktipemilihan Prioritas audit klinis
RS melaksanakan pemberian
Pastikan agarpelayanan
RS mendokumentasikan bukti hasil
dan audit medis
indikator mutu unit meliputi a sampai c sesuai audit klinis dan
indikator mutu unit auditmeliputi
medis a sampai c sesuai
maksud
Belum ada danbukti
tujuan sesuai mutu
indikator SNARSunit1 kerja maksud
Dokumentasikan indikator SNARS
dan tujuan sesuai mutu unit1 setelah
sesuai
m SNARS
Karena 1
indikator mutu unit belum ditetapkan ditetapkan
Buat sesuai SNARS
profil indikator unit 1meliputi a sampai m
sesuai SNARS
Setiap unit belum1 melakukan proses setelahunit
setiap ditetapkan sesuai SNARS
kerja mengacu SNARS11 dan buat
pengumpulan
terhadap prosesdata dan pelaporan
pengumpulan data unit untuk laporannya
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
indikator mutu unit
belum menggambarkan keadaan RS lanjutnya
dan eksternal serta benchmark data sesuai
sesungguhnya
Komite mutu belum Copy paste RS lainkoordinasi
melakukan standar
lengkapikan bukti rapat koordinasi berupa
dengan
manajemen sasaran keselamatan data
unit terkait pengumpulan unit
pasien dan Undangan Materi Absensi
kepatuhan terhadap dan Notulen
PPK secara menyeluruhrapat
kepatuhan terhadap PPK sesuai standar
Lakukan publikasiSNARSdataEdisi 1 RS dan
ke luar
publikasi datatentang
Belum ada bukti pelaksanaan ke luar RS didokumentasikan
Lengkapi bukti pelaksanaan tentang benchmark
benchmark tolok ukur untuk perbandingn mutu dengan RS lain
Belum ada Regulasi tentang manajemen
bukti pengumpulan data
analisis dan Buat Regulasi
Laksanakan tentang manajemen
pengumpulan analisis data
dan rencana
rencana perbaikannya
Belum ada bukti analisis data dengan perbaikannya sesuai standard
Lakukan analisis data dengan menggunakan SNARS Edisi 1
menggunakan dengan
perbandingan metodestandar
dan teknik teknik
serta statistik
praktik metode dan teknik teknik statistikdengan praktik
4 Perbandingan
terbaik berdasar
direktur para kepalaatas bidang
referensidanterkini
kepala unit terbaik para kepala bidang dan kepala unit
direktur
untuk ditindaklanjuti
analisis data program PMKP prioritas yang untuk ditindaklanjuti
Lakukan pengumpulan dan analisis data
meliputi
Belum ada a sampai d sesuai
bukti direktur maksud
telah dan tujuan
menindaklanjuti program PMKP
Lakukan tindak lanjutprioritas meliputiterhadap
perbaikan a sampai d
perbaikan Program PMKP prioritas
menghasilkan perbaikan di RS secara analisis data program PMKP prioritas
Lakukan perbaikan secara keseluruhan terhadap
keseluruhan
menghasilkan efesiensi penggunaan sumber program PMKPmenghasilkan
prioritas telah prioritas efisiensi
daya ada Regulasi tentang manajemen data
Belum penggunaan
Buat Regulasisumber
tentangdayamanajemen data
termasuk validasi
pengukuran mutudata area klinik program PMKP termasukvalidasi
Lakukan validasidata
dataterhadap pengukuran
prioritas
web site atau media lain termasuk kerahasiaan mutu area
sebelum klinik Program
dipublikasikan diPMKP prioritas
web site atau media
pasien
Belum dilakukan perbaikan berdasarkan validasi lainnya
Lakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi
data terhadap
insiden program
keselamatan PMKP
pasien prioritas
internal dan terhadap program
Buat Regulasi PMKP
tentang prioritas
sistem pelaporan insiden
eksternal
Belum ada bukti tentang laporan insiden keselamatan
Lengkapi bukti pasien
tentanginternal
laporandaninsiden
eksternal
keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
laporan dan analisa data laporan insiden dengan laporan dan analisa data laporan insiden dengan
PMKP
Belum dan
ada perbaikannya
bukti RS melaporkan Insiden PMKP
kejadian dan perbaikannya
sentinel kepada KARS paling lambat
Keselamatan Pasien 2x24 jam
Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 Nasional Keselamatan Pasien paling lambat 2x24
jam dilaksanakan sesuai regulasi lebih dari 45 kejadian
belum jam sentinel tidak melewati waktu 45 hari
hari ada bukti rencana tindaklanjut RCA AAM Lengkapi
Belum terhitung bukti
sejakrencana
kejadiantindaklanjut RCA AAM
yang telah
Belum ada dilaksanakan
bukti tentang laporan dan analisis yang telahBukti
Lengkapi dilaksanakan
tentang laporan dan analisis
insiden terkait reaksi
kejadiantransfusi
serius akibat efek insiden terkait reaksi
kejadian transfusi bila ada
serius akibat efek
samping obat
Belum ada bukti tentang laporan dan analisis samping obat bila ada
Lengkapi Bukti tentang laporan dan analisis
kesalahan penggunaan
insiden terkait perbedaan besar antaraobat kesalahan pengobatan
diagnosa insiden terkait perbedaan besar antarabila ada
diagnosa
praoperasi
insiden danefek
terkait pascaoperasi
samping sedasi moderat dan efekpraoperasi
samping dansedasi
pascaoperasi
moderat biladan ada
dalam dari
dalam daridiri
melarikan pemakaian
dari ruanganestesi
perawatan keluar pemakaiandiri
melarikan anestesi bila ada
dari ruang perawatan keluar
lingkungan RS lingkungan RS
Belum ada bukti tentang analisis data KNC dan Lengkapi bukti tentang analisis data KNC dan
KTC
Belum ada regulasi tentang pengukuran Budaya KTC Buat Regulasi tentang pengukuran budaya
Keselamatan
Belum dilaksanakan Pengukuran budaya keselamatan
keselamatan
mutu dan keselamatan pasien terhadap program Buat Laksanakan
rencanapengukuran
perbaikan budaya
Plan mutukeselamatan
dan
mutu
dan prioritas pasien terhadap program mutu program
keselamatan keselamatan mutu terhadap
prioritasprogram PMKP
dan lakukan prioritas
Analisa
prioritas terhadap mutu dan keselamatan
perbaikan Study
Terapkan rencana perbaikan setelah dilakukan
pasien
perbaikan bersifat efektif dan uji
caracoba dan di analisadata
mengumpulkan Actsebagai bukti bahwa
berkesinambungan perubahan adalah benar
dalam membuat rencana dan mempertahankan Buat perubahan regulasi terhadap rencana
perbaikan
Belum ada dokumentasi dan bukti laporan pelaksanaan dan keberhasilan
Dokumentasikan mempertahankan yang perbaikan
telah dicapai
perbaikan
Belum adakeberhasilan
Program tentang manajemen risiko dan buatkan laporan PMKP
RS Buat Program tentang manajemen risiko RS
Belum
RS belum membuat strategi untuk mengurangi Lengkapi
ada bukti daftar risiko di tingkat RS buktiuntuk
Buat strategi daftarmengurangi
risiko di tingkat
cederaRS dan
risiko yang ada risiko lain terhadap keselmatan
Lakukan analisis Modus kegagalan FMEA pasien danpada
staf
Belum ada bukti RS telah melakukan FMEA proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
tindak lanjut redesain proses Buat penerapan redesain terhadap tindak lanjut
serta monitoringnya hasil analissa FMEA dan lakukan monitoringnya
Capaian PMKP

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

perundangan-undangan Standar
dan diorganisir untuk No urut tahapan pelayanan ElemenobatPenilaian
aman sesuai dengan
memenuhi
dengan kebutuhan
peraturan pasien.)
perundangan-undangan dan 1 melakukan
peraturan perundang-undangan
supervisi sesuai dengan (R)
diorganisir
dengan untuk memenuhi
peraturan kebutuhan pasien.)
perundangan-undangan dan 2 obat
penugasannya (D,W)
yang didokumentasikan selama 12 bulan
diorganisir untuk memenuhi
dengan peraturan kebutuhan pasien.)
perundangan-undangan dan 3 terakhir.
terkini, dan(D,W)selalu tersedia bagi semua yang
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
dengan peraturan perundangan-undangan dan pasien.) 4 terlibat dalam
manajemen dan penggunaan
penggunaan obat.
obat(D,O,W)
sesuai
diorganisir untuk
senantiasa tersediamemenuhi
dalam stok kebutuhan
di rumahpasien.)
sakit 6 obat
peraturan
yang perundang-undangan.
tidak diharapkan, efek samping (D,W) serta
atau sumber
dalam stok di di dalam
rumah atauatau
sakit di luar rumah
sumber di sakit.)
dalam medicationterhadap
2 kepatuhan error. (D,W) formularium baik dari
atau distok
dalam luar di
rumah
rumah sakit.)
sakit atau sumber di dalam persediaantentang
3 informasi maupun penggunaanya.
keamanan (D,W)
dan efektivitas.
atau di luar rumah sakit.)
bermanfaat, dan berkhasiat sesuai dengan 4 (D,W)
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
peraturan
bermanfaat, perundang-undangan.)
dan berkhasiat sesuai dengan 2 juga TKRS pengadaan
Ada bukti 7.1). (D,O,W) obat berdasar atas kontrak
peraturan perundang-undangan.)
untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu 3 (lihat juga TKRS 7).
tidak ada dalam stok(D)atau tidak tersedia saat
obat tidak tersedia.)
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang 1 secara
dibutuhkan.
teratur (R)oleh apoteker untuk memastikan
baik, benar,dan
kesehatan, serta aman.)
bahan medis habis pakai yang 4 kehilangan
penyimpanan sertaobat dilakukan
pencurian di dengan baik. (D,W)
semua tempat
baik, benar, serta
psikotropika yang aman.)
baik, benar, dan aman sesuai 5 baik,
penyimpanan
benar, dan danamanpelayanan. (D,W) regulasi.
sesuai dengan
dengan peraturan
penyimpanan dan perundang-undangan.)
pengawasan penggunaan 2 (O,W)
radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
obat tertentu. )
penyimpanan dan pengawasan penggunaan 3 dengan regulasi.rawat
pasien sebelum (O,W)inap yang baik, benar, dan
obat tertentu. dan
penyimpanan ) pengawasan penggunaan 4 untuk
aman sesuai dengan
penelitian yangregulasi. (O,W)dan aman
baik, benar,
obat tertentu.
tersimpan )
di dalam maupun di luar unit farmasi sesuai dengandari
6 pengamanan regulasi. (O,W) pencurian dan
kemungkinan
tersedia,
dalam tersimpan
maupun aman,
di luar unit dan dimonitor.)
farmasi tersedia, 1 Ada
kehilangan. (R)
bukti persediaan obat emergensi lengkap
tersimpan aman, dan dimonitor.)
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, 2 dan siap pakai. (D,O,W)
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
tersimpan
pakai tidakaman, dan dimonitor.)
layak digunakan karena rusak, mutu 3 (D,O,W)
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
substandar,
layak digunakanatau karena
kadaluwarsa.)
rusak, mutu substandar, 1 kadaluwarsa.
(recall) sesuai(R) dengan regulasi yang ditetapkan.
atau kadaluwarsa.)
layak digunakan karena rusak, mutu substandar, 2 Ada
(D,W)bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
atau kadaluwarsa.)
PKPO.4(Ada regulasi peresepan atau permintaan 3 pengobatan.
dengan regulasi yang
(lihat jugaditetapkan.
PAP 2.2 EP(D,W) 1; AP 3 EP 1;
obat dan
(Ada instruksi
regulasi pengobatan.)
peresepan atau permintaan obat dan SKP 2pengobatan
1 instruksi EP 1). (R) dilaksanakan oleh staf
dan
(Adainstruksi
regulasi pengobatan.)
peresepan atau permintaan obat 2 medis yang obat
rekonsiliasi kompeten sertapasien
pada saat berwenang.
masuk,(D,O,W)
pindah
dan instruksi pengobatan.)
(Ada regulasi peresepan atau permintaan obat 3 unit pelayanan, dan sebelum
Rekam medis memuat riwayat penggunaan pulang. (D,W) obat
dan instruksi pengertian
menentukan pengobatan.) dan syarat kelengkapan 4 resep
pasien.lengkap
(D,O) yang meliputi butir a) sampai
resep atau pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau dengan
2 yang g) pada
tidak benar,maksud dan tujuan.
tidak lengkap, dan (D,W)
tidak
pemesanan.)
pengertian dan syarat kelengkapan resep atau 3 berhenti
terbaca. (D,W)
automatis (automatic stop order),
pemesanan.)
menulis resep atau permintaan obat atau 4 tapering,
berwenang dan lainnya. atau
membuat (D,W)menulis resep yang
instruksi pengobatan.)
menulis resep atau permintaan obat atau 1 tersedia di semua
layanan farmasi atau oleh unit pelayanan. (D)
lainnya yang
instruksi pengobatan.)
PKPO.5(Obat disiapkan dan diserahkan di dalam 3 menyalurkan obat. (D)
yang sesuai dengan peraturan perundang-
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam 1 mempraktikkan
undangan dan praktik prinsipprofesi.
penyiapan (R) obat dan
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam 2 kemoterapi
teknik aseptik (lihat juga
dilakukan PPI).dengan
sesuai (D,W) praktik
lingkungan
(Obat amandan
disiapkan dandiserahkan
bersih.) di dalam profesi. (lihat
3 kembali juga PPI
obat suntik 7). (O,W)sesuai dengan
dilakukan
lingkungan aman dan bersih.)
obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah 4 praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 1 untuk penyiapan
yang meliputi butirdan penyerahan
a) sampai dengan obat. (R)
g) pada
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 2 tanggal
maksuddisiapkan,
dan tujuan. dan(D,W)
tanggal kadaluarsa.
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah (D,O,W)
3 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 4 Ada
(D,W)bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
ketepatannya.)
dan instruksi pengobatan obat ditelaah 5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
ketepatannya.)
kompeten dan berwenang untuk memberikan 6 Ada bukti penyerahan
berwenang untuk memberikanobat tepat waktu.
obat (D,O,W)
termasuk
obat.)
kompeten dan berwenang untuk memberikan 1 pembatasannya. ?
dengan surat izin terkait profesinya dan
obat.)
kompeten dan berwenang untuk memberikan 2 ditetapkan,
peraturan perundang-
misalnya obat undangan .(D,W)obat
kemoterapi,
obat.)
diberikan telah sesuai resep atau permintaan 3 Ada
radioaktif, atau obat untuk
bukti pelaksanaan penelitian.
verifikasi sebelum (D,W)obat
obat.) apakah obat yang akan diberikan telah
verifikasi diserahkan
2 Ada kepada pasien.
bukti pelaksanaan (D,W,S)
double check untuk obat
sesuai resepke
oleh pasien atau
rumahpermintaan obat.)
sakit untuk digunakan 3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
sendiri.)
(Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh 1 Ada regulasi pengobatan
bukti pelaksanaan oleh pasienobat
pengobatan sendiri.
oleh (R)
pasien
(Ada ke rumah
regulasi sakit obat
tentang untukyang
digunakan
dibawa sendiri.)
oleh 2 Ada
pasien sendiri
proses sesuai dengan
monitoring terhadapregulasi. (D,W)
pengobatan
pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.) 3 oleh pasien sendiri. (D,W)
PKPO.7(Efek obat dan efek samping obat samping obat serta dicatat dalam status pasien.
terhadap
(Efek obatpasien dipantau.)
dan efek samping obat terhadap 1 (lihat juga pelaksanaan
Ada bukti AP 2 EP 1). ? pemantauan terapi obat.
pasien dipantau.)
(Efek obat dan efek samping obat terhadap 2 (D,W)
peraturan perundang-undangan. (D,W)
pasien dipantau.)
(medication error) serta upaya menurunkan 3 penggunaan obat sesuai dengan peraturan
angkanya.)penggunaan obat (medication error)
kesalahan 1 tidak
perundang-undangan. (R) sentinel, kejadian
diharapkan, kejadian
serta upayapenggunaan
kesalahan menurunkan angkanya.)
obat (medication error) 2 Nasional
nyaris cedera, dan kejadian
Keselamatan tidak
Pasien. cedera.
(lihat (D,W)
juga PMKP
serta upaya menurunkan angkanya.)
kesalahan penggunaan obat (medication error) 4 7). (D,W)
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
serta upaya menurunkan angkanya.) 5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
2)

Fakta dan
kerja dalam penetapan Analisis
Pola ketenagaan dalam dan penggunaan obat Rekomendasi
RS yang sesuai dengan
pedoman pengorganisasian
memantau tata naskahsupervisi sesuai dengan
pelayanan obat di unit layanan serta melakukan
belum ada laporan
Belum supervisi tentang kajian
bukti pelaksanaan penugasannya
Lengkapi serta buat laporan
bukti pelaksanaan tentangsupervisi
kajian
pelayanan kefarmasian minimal setahun
unit layanan yang terlibat dalam penggunaan sekali pelayanan
semua unit layanan yang terlibat dalam sekali
kefarmasian minimal setahun
obat
Belum ada bukti tentang tindak lanjut terhadap penggunaan Lakukan tindak obat
lanjut dengan konsisten untuk
kesalahan
ada prosespenggunaan
untuk memantau obat bagaimana semua kesalahan3 penggunaan
Bukti laporanobat
medication
penggunaan
kepatuhan obat tersebut
terhadap formularium baik dari error
kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan
Belum maupun
ada bukti penggunaanya
pelaksanaan tentang kajian persediaan maupun
formularium tahunanpenggunaanya
berupa undangan Absensi
formularium tahunan
pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk Materi dan Notulen
pengadaan termasuk RS memiliki akses untuk
meninjau proses penyimpanan dan transportasi 3 meninjau proses penyimpanan dan transportasi
3 ada garansi keaslian
ada garansi keaslian obat obat
kerjasama dengan apotik belum berisi tentang dengan apotik RS supplier untuk menjamin
jaminan keaslian
memastikan obat
penyimpanan obat dilakukan keaslianteratur
secara obat oleh apoteker untuk memastikan
dengan jendela
namun baik di Instalasi farmasi tidak penyimpanan
Gudang obat dilakukan
Obat serta pemasangan dengan baik
teralis di
dipasang
yang baikteralis
benar dan aman sesuai dengan jendela
yang baik benar dan aman sesuai dengan
regulasi regulasi
Belum ada bukti penitipan obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap yang baik benar dan
pasien aman sesuai dengan regulasi
Belum ada Regulasi tentang pengelolaan obat lengkapi bukti pencatatan penggunaan obat di
emergensi
dan belum di danunit unit obat
daftar layanan jumlah dan jenis troli emergensi
kebijakan rumah sakit sehingga troli emergensi
yang ada di troli emergensi selalu
penyimpanan obat emergensi dan segera diganti penyimpanan obat lengkap dan siap pakai dan segera diganti
emergensi
apabila dipakai kadaluwarsa atau rusak apabila dipakai
Belum ada Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi kadaluwarsa atautermasuk
rusak
dan pemusnahan sediaan farmasi penarikan sisa Narkotik Psikotropik
atau sisa dari penggunaan yang tidak terpakai di atau sisa dari penggunaan yang tidak terpakai di
unit pelayananobat obat narkotika yang dihadiri pemusnahan
pemusnahan unit pelayananobat obat narkotika yang dihadiri
oeh BPOM permintaan
peresepan atau Dinas kesehatan
obat dan instruksi oeh BPOM permintaan
peresepan atau Dinas kesehatan
obat dan instruksi
pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai
daftar
rekonsilisasi obat dilakukan sesuai dengan daftar
konsisten sesuai dengan kebijakan rumah sakit
kebijakan rumah sakit
pencatatan untuk double check terhadap oleh
untukApoteker
double check terhadap pemberian obat
pemberian
Belum obat LASA
ada bukti atau High
pelaksanaan allert terhadap Lengkapi
evaluasi LASA ataubuktiHighpelaksanaan
allert evaluasi terhadap
syarat elemenresep
pengelolaan resepyang
sesuai butir
tidak a s dtidak
benar g syarattidak
yang elemenbenar resep sesuai
tidak butirdan
lengkap a s dtidak
g
lengkap dan
standing order tidak terbaca
berhenti terbaca dan
automatis automatic standing orderdidokumentasikan
berhenti automatis automatic
stop order membuat
berwenang tapering dan ataulainnya
menulis resep yang stop order membuat
berwenang tapering dan ataulainnya
menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan tersedia
Belum ada daftar staf medis yang mempunyai Buat daftar staf medis yangdi semua unit pelayanan
mempunyai
kewenangan
obat yang sesuaitersedia
dengandi unit farmasiperundang kewenangan
peraturan yang sesuai dengantersediaperaturan
di unit farmasi
perundang
undangan
serta dan praktikprinsip
mempraktikkan profesipenyiapan obat undangan
serta dan praktikprinsip
mempraktikkan profesipenyiapan obat
dan teknik aseptik dan teknik aseptik
Belum ada bukti Pencampuran obat intravena profesi didalam laminary air flow cabinet dan di
yang
Belumdilakukan
ada regulasiolehpenetapan
instalasi farmasi
sistem yang dalam
Lengkapi clean roompenetapan sistem yang
regulasi
seragam untuk penyiapan dan penyerahan
resep yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 obat seragam untuk penyiapan dan
Lengkapi bukti pelaksanaan penyerahan
pengkajian obat
resep
pada maksud
Belum ada Bukti dandilaksanakannya
tujuan pelabelan meliputi
yang a s disiapkan
sudah d g oleh apoteker
dan pastikan tersedia
obat yangbutir
meliputi sudah disiapkan
1 sampai denganUDD5 pada maksud Lengkapi
label untuk Infus
bukti dan label untukpengkajian
dilaksanakannya UDD obat
dan tujuan
Belum ada bukti pelaksanaan penyerahan obat bentuk meliputiyang
1 s dsiap5 oleh apoteker
diberikan 5B dispensing
unit dose
dalam bentuk yang siap diberikan UDD
rekam medis pemberian tepat waktu pada rawat
Belum ada bukti penyerahan
dan berwenang untuk memberikan obat obat tepat waktu inap
dan berwenang untuk memberikan obat
termasuk
oleh staf klinis yang berwenang sesuai SPK dan termasuk
pembatasannya pembatasannya
oleh staf klinis yang berwenang sesuai SPK dan
RKK RKK
Belum ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum Lengkapi bukti i pelaksanaan verifikasi sebelum
obat diserahkan
Belum ada bukti kepada
Double pasien
check sebelum obat diserahkan
kepatuhan kepada pasien
dan konsistensi pelaksanaan double
pemberian obat
Belum ada regulasi pengobatan oleh pasien check pada pemberian obat pasien
sendiri Buat regulasi pengobatan
Belum ada bukti pelaksanaan pengobatan obat Lengkapi bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien sendiri
obat
oleh pasien
Belum sendirimonitoring
ada proses sesuai dengan regulasi
terhadap oleh pasien
Lengkapi sendiri
bukti prosessesuai dengan regulasi
monitoring terhadap
pengobatan oleh pasien sendiri pengobatan oleh pasien sendiri
Belum ada Regulasi tentang pemantauan terapi Buat Regulasi tentang pemantauan terapi obat
obat
terapidan efek
obat samping
oleh Apotekerobat
danserta pelaporannya
penulisan dan efek pelaksanaan
Lakukan samping obatpemantauan
serta pelaporannya
terapi obat
ringkasan di CPPT
Belum ada bukti monitoring efek samping obat dan penulisan ringkasan
Lengkapi bukti monitoringdiefek
CPPTsamping obat
dan terapi penggunaan obat sesuai dengan
kesalahan dan terapi obat sesuai dengan peraturan
penggunaan
peraturan perundang
monitoring undangan
seluruh angka kesalahan perundang undangan
monitoring seluruh angka kesalahan
penggunaan
tindak obatserta melaporkan kepada
lanjutnya penggunaan
tindak obatserta melaporkan kepada
lanjutnya
Komite Nasional Keselamatan
dan menurunkan Pasien
kesalahan penggunaan obat Komite
dan menurunkanKeselamatan
Nasional Pasien
kesalahan penggunaan obat
medication error medication error
Capaian PKPO

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

KKS.1(Pimpinan rumah Standar


sakit menetapkan No urut strategis dan perencanaan
Elemen Penilaiantahunan sesuai
perencanaan
(Pimpinan rumahkebutuhan staf rumah sakit.)
sakit menetapkan 1 strategis,
kebutuhanperencanaan
rumah sakit.tahunan (R). dan
perencanaan
(Pimpinan rumahkebutuhan staf rumah sakit.)
sakit menetapkan 2 berdasarkan
perencanaankebutuhan
kebutuhandari staf.masing-masing
(D,W) unit
perencanaan kebutuhan staf
dibutuhkan sesuai dengan peraturan rumah sakit.) 3 kerja khususnya unit kerja
Panduan mengatur tentang penempatan danpelayanan. (D,W)
perundang-undangan.)
dibutuhkan sesuai dengan peraturan 1 penempatan
meliputi jumlah, kembali
jenis,staf (R)
kualifikasi. (D,W) (lihat
perundang-undangan.)
pemutakhiran terus menerus perencanaan 2 Ada
juga regulasi
AP 6.2) tentang evaluasi dan pemutakhiran
kebutuhan stafterus
pemutakhiran rumah sakit.) perencanaan
menerus terusselalu
1 dan menerus pola ketenagaan
di evaluasi berdasarkan (R)kebutuhan.
kebutuhan stafterus
pemutakhiran rumah sakit.) perencanaan
menerus (D,W)
2 bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
kebutuhan
unit termasukstafpengembangannya
rumah sakit.) sesuai dengan 3 (D,W)
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
peraturan perundang-undangan.)
termasuk pengembangannya sesuai dengan 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
peraturan perundang-undangan.)
termasuk pengembangannya sesuai dengan 2 masing unit kerja. (D,W)
mempertimbangkan rencana pengembangan
peraturan
rumah perundang-undangan.)
sakit mempunyai uraian tugas, tanggung 3 wewenang
pelayanan. (D,W)
sesuai peraturan perundang-
jawab, dan
rumah sakitwewenang.)
mempunyai uraian tugas, tanggung 1 Setiap
undangan.nama (R)jabatan
(lihat jugaada TKRS.3)
persyaratan pendidikan
jawab, dan
rumah sakitwewenang.)
mempunyai uraian tugas, tanggung 2 yang
keterampilan dan pengetahuan.
tidak diijinkan melakukan praktik (D,W) mandiri.
jawab, dan wewenang.)
penempatan atau penempatan kembali harus 3 (D,W)
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
memperhatikan
penempatan kembali faktorharus
kompetensi.)
memperhatikan 1 agama staf. (R)
rumah sakit berdasarkan pengaturan
faktor kompetensi.)
penempatan kembali harus memperhatikan 2 berdasarkan
penempatan pertimbangan
kembali. (D,W)nilai kepercayaan
faktor kompetensi.)
melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, dan agama.
3 Proses (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi.
rekrutmen
penempatan
proses staf, dan
rekrutmen, prosedur
evaluasi, lain.)
penempatan staf, 2 (D,W)
dan prosedur lain.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 3 Proses rekrutmen dilaksanakan
seleksi dilaksanakan seragam
seragam sesuai(D,W)
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3)
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung (D,W)
kebutuhan
keterampilan pasien.)
staf klinis sesuai dengan 3 jawabnya.
untuk evaluasi(D,W)kinerja staf klinis (lihat
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf klinis sesuai dengan 4 (satu)
TKRS.11.1).
tahun(D,W)
sekali sesuai regulasi. (lihat juga
kebutuhan pasien.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 5 dan
KKS.11) (D,W) staf non klinis sesuai dengan
kompetensi
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan kebutuhan
1 Proses rumah
seleksi sakit.klinis
staf non (R) dilaksanakan
persyaratan yang ditetapkan.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 2 seragam sesuai regulasi.
mulai bekerja, sesuai dengan (D,W)tanggung
persyaratan yang ditetapkan.)
keterampilan staf nonklinis sesuai dengan 3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
persyaratan yang
keterampilan staf ditetapkan.)
nonklinis sesuai dengan 4 (satu)
non klinis.(D,W)
tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
persyaratan yang
memelihara ditetapkan.) untuk setiap staf
file kepegawaian KKS.11)
5 File (D,W)
kepegawaian memuat proses rekrutmen
rumah sakit dan
kepegawaian selalu
untuk diperbaharui.)
setiap staf rumah sakit dan 3 File
staf.kepegawaian
(D,W) memuat hasil evaluasi dan
selalu diperbaharui.)
kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan 5 penilaian kinerja
File kepegawaian memuat staf (D,W)salinan sertifikat
selalu diperbaharui.)
staf akan bekerja dan tanggung jawab spesifik 6 pelatihan
Ada bukti staf klinis dan nondiluar
didalam maupun klinisRS.
baru(D,W)
pada saat diterima bekerja.)
bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat 2 diberikan orientasi umum dan
mendapat pelatihan tentang orientasi umum khusus. (D,W)
diterima
untuk bekerja.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 berdasarkan
dan khusus. (D,W) sumber data yang meliputi a)
kompetensinya.) atau meningkatkan
mempertahankan 1 sampai dengan
Pendidikan danf)pelatihan
di maksud dan tujuan.sesuai
dilaksanakan (R)
kompetensinya.) atau meningkatkan
mempertahankan program.
2 yang (D,W)
relevan untuk meningkatkan
kompetensinya.)
mempertahankan atau meningkatkan 3 kemampuannya.
mengikuti pendidikan (D,W)dan pelatihan yang
kompetensinya.)
rumah sakit dilatih dan dapat melaksanakan 4 diperlukan. (D,W)
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
secaradilatih
sakit benardanteknik
dapatresusitasi jantungsecara
melaksanakan paru.) 1 Staf
staf yang ditentukan
menjadi timoleh kode rumah sakit. latihan
biru diberi (R)
benardilatih
sakit teknikdanresusitasi jantung paru.) secara
dapat melaksanakan bantuan
2 Ada buktihidup lanjut.
staf telah (D,W)
lulus dari pelatihan dan
benardilatih
sakit teknikdanresusitasi jantung paru.) secara
dapat melaksanakan 3 Pelatihan
dapat memperagakan.
untuk setiap staf (D,W,S)
diulang sesuai
benar teknik resusitasi jantung
KKS.8.2(Rumah sakit menyelenggarakan paru.) 4 program atau minimal
staf dan penanganan kekerasan dua tahundisekali.
tempat (D,W)
kerja.
pelayanan kesehatan dan keselamatan
(Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan staf.) 1 (R)
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
kesehatan
(Rumah sakitdanmenyelenggarakan
keselamatan staf.)pelayanan 2 PPI.5). (D,W)
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan 3 dan
(D,W)melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan 4 lanjut
mengurangi
terhadaprisikostaf
tersebut.
yang cedera(D,O,W)akibat
kesehatan
(Rumah danmenyelenggarakan
sakit keselamatan staf.)pelayanan kekerasanstaf
5 Kejadian di tempat
terpapar kerja. (D,W)
infeksi dan mengalami
kesehatan
staf medis dan
yangkeselamatan staf.)
diberi izin memberikan asuhan 6 kekerasan
pemeriksaan dicatat dan didokumentasikan.
lain yang serupa, (lihat juga (D,W)
kepada pasien secara mandiri.)
pengalaman, dan lainnya dalam kredensialing 3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
staf medis.) dan lainnya dalam kredensialing
pengalaman, 1 staf
ataumedis
organisasi
meminta profesional
kewenangan yang diakui. (D,W)
klinis canggih
staf medis.) 2 atau subspesialisasi. (D,W)
seragam dan transparan untuk menentukan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
penerimaaan staf menentukan
transparan untuk medis.) penerimaaan staf 1 kebutuhan
peraturan sudahpasien. (D,W) dari sumber asli.
diverifikasi
medis.)
transparan untuk menentukan penerimaaan staf 2 (D,W)
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
medis.)
memberikan layanan kliniss kepada pasien 3 tambahan
kredensial setelah
individumelakukan
tersebut. (D,W)
verifikasi dari
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien 3 anggota
sumber yang mengeluarkanmemberikan
staf medistersebut kredensial. (D,W)
sesuai denganlayanan
memberikan kualifikasinya.)
kliniss kepada pasien 4 pelayanan
pelayanan.spesifik
(D,W) yang ditentukan oleh rumah
sesuai dengan kualifikasinya.)
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh 5 sakit. (D,W)
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 12 dan TKRS
medis untuk12peningkatan
EP 1). (R) mutu pelayanan dan
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh 2 pihak
keselamatan
eksternal pasien.
rumah (D,W)
sakit (lihat juga.
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh TKRS.11.1).staf
3 kredensial (D,W)
medis atau dokumen lain yang
setiap anggota
keselamatan staf medis.)
asuhan pasien yang diberikan oleh relevandan
4 medis (D,W)
disampaikan ke tempat staf medis
setiap anggota staf medis.)
evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf 5 memberikan
Ada bukti dokumen pelayanan.
setiap(D,W)
anggota staf medis
medis.)
sesuai hasil monitoring dan evaluasi 2 selalu diperbaharui secara
diverifikasi dari sumber aslinya periodik.(D,W)
sesuai peraturan
berkelanjutan setiap anggota
(pendidikan, registrasi, staf medis.)
izin, kewenangan, 3 perundang-undangan. (D)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).
registrasi, )
izin, kewenangan, 3 Ada
aslinya yang seragam.
dokumen kredensial(D,W)yang dipelihara dari
pelatihan,atas
berdasar dankredensial
pengalaman). )
staf perawat sesuai 4 sertifikasi,
setiap anggota staf keperawatan
izin, pelatihan . (D,W)
dan pengalaman
dengan peraturan
berdasar perundang-undangan.)
atas kredensial staf perawat sesuai 1 kewenangan
anggota staf keperawatan. (R)
klinis sesuai dengan peraturan
dengan peraturanberdasar
staf keperawatan perundang-undangan.)
atas partisipasi dalam 2 perundang-undangan.(D,W)
keperawatan berpatisipasi di dalam program
kegiatan
keperawatan berdasarmutu
peningkatan rumah sakit.)
atas partisipasi dalam 1 peningkatan
ada temuan dalam mutu rumah
aktivitassakit. (D,W) mutu.
peningkatan
kegiatan peningkatan
keperawatan berdasarmutu rumah sakit.)
atas partisipasi dalam 2 keperawatan
(D,W) didokumentasikan dalam kredesial
kegiatan peningkatan
(pendidikan, registrasi,mutu rumah sakit.)
izin, kewenangan, perawat atauregistrasi,
3 (pendidikan, dokumenizin, lainnya. (D,W)
kewenangan,
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).)
registrasi, izin, kewenangan, 1 Tersedia
pelatihandokumentasi
dan pengalaman). (R) registrasi,
pendidikan,
pelatihan, dan pengalaman).)
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 2 sertifikasi, izin, pelatihan
Terdapat pelaksanaan dan pengalaman.
verifikasi dari sumber(D,W)
pelatihan, dan
(pendidikan, pengalaman).)
registrasi, izin, kewenangan, 3 aslinya yang seragam. (D,W)
setiap anggota profesional pemberi asuhan
pelatihan, dan pengalaman).)
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 4 (PPA) lainnya
registrasi, dan stafizin,
sertifikasi, klinis lainnya.dan
pelatihan (D,W)
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 1 kewenangan
pengalaman anggota staf dengan
klinis sesuai klinis lainnya. (R)
peraturan
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya 2 lainnya
perundang-undangan.(D,W)
berpatisipasi di dalam program
sesuai dengan
asuhan peraturan
(PPA) lainnya dan perundang-undangan.)
staf klinis lainnya peningkatan
1 ada temuan dalammutu rumah
aktivitassakit. (D,W) mutu.
peningkatan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 2 (D,W)
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.) 3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
2)

Fakta dan
serta Rencana Kegiatan Analisis
dan Anggaran RKA Pelayanaan serta Rencana Rekomendasi Kegiatan dan
Rumah sakit SDM dengan rencana strategis dan Rencana
perencanaan AnggaranKegiatan
RKA Rumah sakit
dan Anggaran RKA terkait
Rencana
Belum adaKegiatan dan Anggaran
bukti rapat RKA
tentang perencanaan Pola ketenagaan
berdasarkan kebutuhan unit oleh masing masing
SDM berdasarkan
staf juga belum ada kebutuhan
Panduan unit kerja
mengatur unit kerja Panduan yang mengatur penempatan
staf serta
penempatan dan penempatan
secara kolaborasi dengan perencanaan kembali staf yang secara kolaborasi kembali
dan penempatan staf
dengan perencanaan staf yang
meliputi
Belum adajumlah
regulasijenis dan kualifikasi
evaluasi dan pemutakhiran Buat meliputi jumlah
regulasi jenis evaluasi
tentang dan kualifikasi
dan pemutakhiran
terus menerus
misalnya bila adapola ketenagaan dan
pembangunan terus menerus
Lakukan pola ketenagaan
pelaksanaan evaluasi perencanaan staf
pengembangan
perencanaan stafpelayanan
bila dibutuhkan minimal 1 satu staf sesuaibilakebutuhan
dibutuhkan minimal 1 satu tahun sekali
tahun
dan sekali yang digunakan dalam asuhan
teknologi Revisi Pola pasien
keragaman ketenagaan jenis pelayanan dan
pasien
Belum ada dokumen kebutuhan staf dari unit teknologi yang
kerja masing masing digunakandalamdalam asuhan pasien
Pola ketenagaan di
kerja masing masing
mempertimbangkan rencana pengembangan Pedoman Pengorganisasian
mempertimbangkan rencana pengembangan unit
pelayanan dengan
keterampilan melihat RENSTRA
dan pengetahuan dantugas
uraian RKA pelayanan dengan
keterampilan melihat RENSTRA
dan pengetahuan dantugas
uraian RKA
tanggung jawab
persyaratan dan wewenang
pendidikan keterampilan dan tanggung jawab
persyaratan dan wewenang
pendidikan keterampilan dan
pengetahuan tugas manajemen dan yang tidak melaksanakan
melaksanakan pengetahuan tugas manajemen dan yang tidak
diizinkan
mempertimbangkan nilai nilai kepercayaan dan diizinkan
melakukan praktik mandiri kekurangan melakukan
staf termasuk praktik mandiri
mempertimbangkan
agama staf
Belum ada bukti penempatan penempatan nilai nilai kepercayaan dan
Lengkapi Bukti penempatan penempatan agama staf
kembali staf sesuai
penempatan kembali kebutuhan RS pertimbangan penempatan
berdasarkan kembali staf sesuaikembali kebutuhan
berdasarkan RS pertimbangan
agama keyakinan
rekrutmen dan nilai nilai
staf tersentralisasi danpribadi agama keyakinan
efisiensi oleh rekrutmen dan nilai nilai
staf tersentralisasi danpribadi
efisiensi oleh
RS
Belum ada bukti pelaksanaan tentang proses RS
Lengkapi Bukti pelaksanaan tentang proses
rekrutmen
Belum ada buktidilakukan secara seragam
pelaksanaan seleksi staf klinis rekrutmen
Lengkapi bukti yangpelaksanaan
seragam seleksi staf klinis RS
RS dilaksanakan seragam dilaksanakan seragam
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis
baru
Belumsaat
adamulai
buktibekerja
unit kerja menyediakan data baru saatbahwa
Pastikan mulai bekerja
Unit kerja1 menyediakan
3 BLN data
yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis Lakukan yang digunakan
evaluasiuntuk evaluasi
staf klinis dan kinerja staf klinis
dokumentasikan
Belum ada bukti evaluasi staf klinis tahunan secara berkala sesuai dengan regulasi
Belum ada buktiBukti pelaksanaan
evaluasi staf non klinisstaf
evaluasi tahunan evaluasi staf non
non Lengkapi bukti pelaksanaan klinisstaf
evaluasi tahunan
non
klinis baru saat mulai bekerja klinis baru saat mulai
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi staf non bekerja
klinis baru saat mulai
yang digunakan untukbekerja
evaluasi kinerja staf non klinis baru saat mulai
yang digunakan untukbekerja
evaluasi kinerja staf non
klinis klinis
Belum ada bukti evaluasi staf non klinis tahunan Lengkapi File Buktikepegawaian
evaluasi stafyang non berisi
klinis tahunan
proses
File kepegawaian belum berisi hasil proses rekrutmen
evaluasi rekrutmen
dan Pastikan File kepegawaian berisi hasil evaluasi
penilaian kinerja staf
sertifikat pelatihan RSbaik di dalam maupun di dan
staf penilaian
sertifikat kinerja
pelatihan staf
staf baikRS di dalam maupun di
luar RS
Belum semua staf klinis dan non klinis baru luar RS
semua staf klinis dan non klinis dan
diberikan orientasi umum dan khusus didokumentasikan
Manajemen fasilitas dan keselamatan berdasar atas sumber data yang meliputi butir a
pengembangan
Pendidikan layanan dllyang dilaksanakan
dan pelatihan sampai dengan
Manajemen f pada
fasilitas danmaksud dan tujuan
keselamatan
belum maupun
dalam sesuai program
di luar RS a l Pelatihan BHD pengembangan
dalam maupun di layanan
luar RSdll a l Pelatihan BHD
MFK Komunikasi
berpartisipasi efektif pendidikan
mengikuti dan PPI dasardan MFK Komunikasi
pelatihan efektif dan
yang diperlukan a l PPI dasar BHD
Pelatihan
pelatihan yang diperlukan
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang MFK Komunikasi efektif
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi dan PPI dasar
staf yang
ditentukan
Staf oleh rumah
yang menjadi sakitbiru belum diberi
tim kode ditentukan oleh
Laksanakan rumahStaf
pelatihan sakityang menjadi tim
latihan bantuan
pelatihan Bantuan hiduphiduplanjut
dasar BHD dan dapat Bantuankode biruhidupuntukdasarlatihan BHDbantuan hidup lanjut
dan dapat
memperagakan
Belum semua staf mengikuti refreshing memperagakan
diulang refreshing sesuai dengan program atau
pelatihan
Belum adaBHD regulasi kesehatan dan keselamatan minimal Lengkapidua tahunkesehatan
regulasi sekali dan keselamatan
staf serta penanganan kekerasan
kesehatan dan bukti vaksinasi minimal untuk di tempat kerja staf serta penanganan
kesehatan dan dokumentasikan kekerasanbuktidi tempat kerja
vaksinasi
vaksinasi Hepatitis B
lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit minimal untuk vaksinasi Hepatitis
Laksanakan tindak lanjut terhadap staf yang B
infeksi
dan melaksanakan upaya upaya terukur untuk mengurangi terpapar penyakit risiko infeksi
tersebut dan didokumentasikan
secara
mengurangi
Belum ada buktirisikotindak
tersebut berkesinambungan
lanjut staf cedera akibat Laksanakan tindak lanjut staf cedera akibat
kekerasan
Belum adaditempat
bukti tentang kerjacatatan staf yang kekerasanada
Pastikan ditempat
catatankerja dan didokumentasikan
staf yang terpapar infeksi
terpapar infeksi atau mengalami
laksana yang diberikan oleh dokter praktik kekerasan atau mengalami kekerasan
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri
verifikasidari
dariluar rumah
sumber sakitterhadap
utama mandiri dari luar
sumber utama rumah sakit
terhadap kredensial terkait ijazah
kredensial
RS belum ada tenaga klinis untuk klinis canggih dan STR untuk tenaga medis
dan subspesialisasi
misi dan pelayanan yang diberikan untuk Lengkapi bukti pelaksanaan rekrutmen staf
memenuhi kebutuhan
Belum ada bukti pasien pengangkatan staf medis
pelaksanaan Lengkapisesuai
buktikebutuhan
pelaksanaan RS pengangkatan staf
medis setelah proses verifikasi
Tidak ada staf medis yang mendapatkan selesai dilakukan medis setelah proses verifikasi selesai dilakukan
dibawah supervisi
kewenangan tambahan melakukan verifikasi dari kredensial bila akan memberi kewenangan
sumber
ada yang
di unit mengeluarkan
pelayanan dalam kredensial
bentuk softcopy tambahan
Pastikan SPK dan RKK staf medis ada di unit
atau hardcopy
memastikan staf medis memberikan pelayanan memastikan pelayanan bentuk softcopy
staf medis atau hardcopy
memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
untuk evaluasi mutu praktik profesional sesuai SPK dan RKK
untuk evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan
meliputi Perilaku etik Pengembangan
dan disiplin staf profesi
medis dan berkelanjutan
meliputi Perilaku etik Pengembangan
dan disiplin staf profesi
medis dan
Kinerja
staf klinisdan belum dilakukan benchmarking dapat
medis Kinerjamelakukan
klinis bechmarking dengan pihak
dengan pihak
kelompok stafeksternal rumah sakit
medis subkomite eksternal RS
mutu kepala pelayanan medis dan didokumentasikan di
bidang pelayanan
terhadap pemberian medis
kewenangan staf klinis dalam file kredensial
2 Hasil stafPraktik
evaluasi medis Profesional
sesuai dengan konsep FPPE
terkini untuk staf medis yang sudah bekerja Terfokus disimpan dalam
untuk staf medis yang sudah file bekerja
kredensiallebih dari 3
lebih dari 3 tahun
Belum ada bukti Pemberian kewenangan tahun
ini kolegium bila akan memberi kewenangan
tambahan
Belum semua diverifikasi kepada sumber
staf keperawatan aslinya
ada bukti tambahan
keperawatan dari sumber aslinya dari Institusi
verifikasi
Belum ijazahstaf
semua darikeperawatan
institusi pendidikan pendidikan
ada bukti proses staf keperawatan tersimpan dalam file
kredensial registrasi sertifikasi izin pelatihan Buat
pendidikan kepegawaian
Regulasi masing2 staf keperawatan
tentang penetapan SPK dan RKK
dan pengalaman
Belum semua stafanggota
keperawatanstaf keperawatan
memiliki SPK staf Keperawatan
Lengkapi bukti dokumentasi pelaksanan proses
RKK
staf keperawatan berpatisipasi di dalam program penetapan lain GKM PSBH SPK dan RKK setiap
Problem Solvingstaf
forkeperawatan
Beter
peningkatan mutu rumah sakit
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam Hospital
terkait aktivitas peningkatan mutu misal nya
aktifitas peningkatan
keperawatan dikaji bilamutu
ada temuan dalam Audit Keperawatan
penghargaan tambahan poin pada remunerasi
aktivitas peningkatan
pendidikan registrasi mutu
izin kewenangan dll
Lengkapi Regulasi tentang kredensial PPA lainnya
pelatihan
Ada dan pengalaman
bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis
Lengkapi buktilainnya
pelaksanaan kredensial PPA
namun belum melibatkan Mitra bestari lainnya
sumber aslinya yang seragam untuk ijazah dan sumber aslinya yang dengan melibatkan
seragam Mitra bestari
untuk Ijazah dan
STR
registrasi sertifikasi izin pelatihan dan STR
terkait pendidikan registrasi sertifikasi izin
pengalaman
Belum ada Regulasi tentang penetapan SPK dan pelatihan dan pengalaman
Lengkapi Regulasi tentang penetapan SPK dan
RKK staf
Belum klinisstaf
semua lainnya
PPA lainnya ada penetapan RKK staf klinis
Lengkapi Bukti lainnya
pelaksanaan penetapan SPK dan
SPK klinis
staf dan RKK untuk
lainnya staf PPA
dalam lainnya
upaya peningkatan RKK untukbukti
Lengkapi staf PPA lainnya PPA lainnya dan staf
keterlibatan
mutu misal sertifikat penghargaan tambahan mutu klinis lainnya dalam upaya
misal sertifikat peningkatan
penghargaan mutu
tambahan
poin pada remunerasi dll poin pada remunerasi dll
ada di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya termasuk Etik dan Disiplin lainnya termasuk Etik dan Disiplin
Capaian KKS

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

representasi pemilik Standar


dijelaskan di dalam regulasi No urut di dalam strukurElemen organisasiPenilaian
tersebut harus
yang ditetapkan
representasi olehdijelaskan
pemilik pemilik rumah sakit.)
di dalam regulasi 2 Ada
secara jelas disebutkan
penetapan struktur(R) organisasi RS sesuai
yang ditetapkan
dilaksanakan olehregulasi
sesuai pemilikyang
rumah sakit.)
ditetapkan 3 sesuai
peraturan perundang-undangan
dengan misi dan rencana strategis(R) Rumah
dan sesuai peraturan perundang-undangan.)
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan 1 Sakit. (D,W)
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
perundang-undangan.)
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan 2 setahun sekali (D,W)
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
perundang-undangan.)
mutu pendidikan, serta laporan akuntabilitas 3 publikasi/sosialisasi
setahun sekali. (D,W)ke masyarakat tentang misi
representasiserta
pendidikan, pemilik.)
laporan akuntabilitas Rumah
1 dan Sakit sesuai
anggaran Rumah dengan regulasi. (D,W)
Sakit sehari-hari sesuai
representasiserta
pendidikan, pemilik.)
laporan akuntabilitas dengan regulasi.
2 tersebut. Elemen(D,W) penilaian ini hanya untuk
representasi
berkala, dan pemilik.)
memberi respons terhadap laporan 3 Rumah Sakit pendidikan.
pasien rumah (D,W ) oleh pemilik
sakit telah disetujui
yang disampaikan.)
berkala, dan memberi respons terhadap laporan 1 atau representasi pemilik.
dengan a) s/d c) yang ada di (D,W)
maksud dan
yang disampaikan.)
berkala, dan memberi respons terhadap laporan 2 tujuan .(lihat juga, TKRS
Representasi pemilik menindak 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
lanjuti laporan
yang disampaikan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 sebagaimana
dari RS. (D,W) tercantum pada a) sampai dengan
peraturan
untuk dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 1 persyaratan
g) di maksuddan danperaturan
tujuan. (R) perundang-
peraturan
untuk dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 2 Direktur/Direksi
undangan. (D,W)RS patuh terhadap peraturan
peraturan dan perundang-undangan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 3 perundang-undangan
semua tanggung jawab (lihat
yang MFK 1 EP 4) (D,O,W)
dijelaskan dalam
peraturan dan perundang-undangan.)
untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi 4 uraian tugas (D,W)
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
peraturan
untuk dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi 5 kepatuhan
1.1 dan TKRS staf1.2).
Rumah (D,W)Sakit terhadap regulasi
peraturan
untuk dan perundang-undangan.)
menjalankan rumah sakit dan mematuhi Rumah Sakitkewenangan
6 mempunyai yang sudah ditetapkan.
melakukan (D,W)
peraturan rencana
membuat dan perundang-undangan.)
serta regulasi yang 7 wewenang
pemeriksaan rumah
dari Kepala sakit. (D,W)
bidang/divisi Rumah
dibutuhkan untuk melaksanakan misi
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk tersebut.) 1 Sakit secara tertulis. (R)
dengan persyaratan jabatan serta tugas
melaksanakan misi tersebut.)
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk 2 pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
melaksanakan misi tersebut.)
rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk 3 dalam menjalankan
regulasi yang diperlukan misi Rumah Sakit. (D,W)
untuk menjalankan
melaksanakan
rencana misi tersebut.)
serta regulasi yang dibutuhkan untuk 4 staf
misi terhadap
(D,W) pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
melaksanakan
memenuhi misi tersebut.)
kebutuhan pasien yang dilayani 5 pelayanan
sesuai misidiagnostik,
Rumah Sakit. (D,W)
therapeutik maupun
rumah sakit untuk
dibutuhkan tersebut.)
memenuhi kebutuhan pasien rehabilitatif.
2 masing unit (R)sesuai kebutuhan pasien yang
yang dilayaniuntuk
dibutuhkan rumah sakit tersebut.)
memenuhi kebutuhan pasien 3 dilayani di RS (Lihat
dapat menerima juga ARK.1,
masukan untukEPpeningkatan
1). (D,W)
yang dilayani rumah sakit tersebut.)
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien 4 pelayanannya. (D,W)
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
yang dilayani
untuk memastikanrumahterselenggaranya
sakit tersebut.) komunikasi 5 Ada
tujuan (D,W) yang mengatur pertemuan di setiap
regulasi
efektif di rumah
memastikan sakit.)
terselenggaranya komunikasi efektif dan antar tingkat
1 professional pemberi di rumah
asuhan sakit.
(PPA)(R)dan antar
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 2 Ada
unit/instalasi/ departemen pelayanan.
bukti terselenggaranya pertemuan (R) di setiap
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 3 dan antar tingkat di rumah sakit.
unit/instalasi/departemen pelayanan sudah (D,W)
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 4 dilaksanakan
yang tepat waktu, (D,W)akurat dan relevan di
di rumah sakit.)
memastikan terselenggaranya komunikasi efektif 5 lingkungan Rumah
rencana strategik kepada Sakit. (D,stafW)Rumah Sakit. (lihat
di rumah
semua stafsakit.)
dengan melibatkan kepala bidang 6 serta
MKE 4). (D,W)
kompensasi yang melibatkan kepala
atau divisi
semua stafdan kepala
dengan unit pelayanan.)
melibatkan kepala bidang 1 /divisi
bidangdan /divisi dan unit
kepala kepala unit pelayanan.
pelayanan. (R)
(lihat juga,
atau divisi
semua stafdan kepala
dengan unit pelayanan.)
melibatkan kepala bidang KKS.2bukti
2 Ada dan Rumah
KKS.8) D,W)Sakit telah melaksanakan
atau
semua divisi
stafdan kepala
dengan unit pelayanan.)
melibatkan kepala bidang 3 proses
pelayanankompensasi
Rumah Sakit untuk retensi
sesuai staf (D,W)
profesi yang
atau divisi dan kepala unit pelayanan.)
mengembangkan, serta melaksanakan program 4 dibutuhkan. (D,W)
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program 1 program
PMKP 2.EP 1. dan PMKP
peningkatan mutu2.1)dan(R) keselamatan
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program pasien di Rumah
2 keselamatan Sakit.(lihat
pasien. (D,W) PMKP 1, PMKP 3,
peningkatan mutu serta
mengembangkan, dan keselamatan
melaksanakan pasien.)
program 3 setiap
PMKP 4) (D,W)(lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
harinya
peningkatan mutu dan keselamatan
representasi pemilik sesuai dengan regulasi pasien.) 4 (D,O,W)
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
rumah sakit. pemilik
representasi ) sesuai dengan regulasi 1 (D,
adaO,diW)maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
rumah sakit. )
representasi pemilik sesuai dengan regulasi 2 EP2, PMKPperkembangan
termasuk 5 EP 5). (D,W) dalam pencapaian
rumah sakit. )dalam upaya di seluruh rumah
keberhasilan 3 sampai
Sasarandengan Keselamatan
f) yang ada Pasien (D,W) dan
di maksud
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 1 pelaksanaan
tujuan (lihat juga PMKP 4 EP
dan rencana 1. (R) mutu (lihat
perbaikan
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah PMKP 4) (D,W)
2 program peningkatan mutu prioritas di Rumah
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 3 Sakit
peningkatan mutu(D,W)
Pendidikan. prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
sakit ini.)
keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah 4 (D,W)
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
sakit ini.) serta memantau kontrak klinis dan
memilih, 5 meliputi
(Lihat juga a) PMKP.7.2)
s/d g) yang(D) ada di maksud dan
kontrak manajerial.) 1 tujuan. (R)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kontrak
memilih,manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan 2 kinerja.
perjanjian(R)sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
kontrak
memilih,manajerial.)
serta memantau kontrak klinis dan 4 Lihat KKS 9 EP 2
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
kontrak manajerial.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 5 AP.6.1,
jawab EP 5) (D,W peninjauan,
terhadap ) pemilihan, dan
kontrak manajerial.)
memilih, serta memantau kontrak klinis dan 6 atau
pemantauan
dihentikan, kontrak
Rumah manajemen
Sakit tetap(D,O,W)
menjaga
kontrak manajerial.)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien 7 berdasarkan
kontinuitas dari pelayanan
kontrak pasien.(D,O,W)
atau perjanjian lainnya
rumah sakit.)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu 1 (R,W)
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
dan keselamatan
sebagai bagian dari pasien
programrumah sakit.)
peningkatan mutu 2 pelaporan
Komite/Timmutu PMKP di telah
RS. (R)melakukan analisis data
dan keselamatan
sebagai bagian dari pasien
programrumah sakit.)
peningkatan mutu 3 analisis
dan feedback
informasi datamutudan laporan
pelayanan (D,W)
yang yang
dan keselamatan
dengan pelayananpasien rumah sakit.)
yang diberikan kepada pasien dilaksanakan
4 yang melaluioleh
akan diberikan kontrak/pihak
dokter praktik ketiga. (D,W)
mandiri
RS dan
yang peraturan
diberikan perundang-undangan.)
kepada pasien RS dan peraturan dari luar
1 klinik oleh Rumah
Rumah Sakit.
Sakit(R)sesuai peraturan
perundang-undangan.)
yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan 2 perundang-undangan.
telah dipantau sebagai (D,W) bagian dari program
perundang-undangan.)
sumber daya dengan mempertimbangkan mutu 3 peningkatan
dan tujuan serta mutu Rumah tim
memiliki Sakit. (D,W)
penapisan
dan
dayakeselamatan.)
dengan mempertimbangkan mutu dan 1 teknologi bidang kesehatan. (R)
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 2 atau
(D,W)internasional dalam pemilihan teknologi
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 3 medik dan obat baru di rumah yangsakit.
masih(D,W)
dalam taraf uji
keselamatan.)
daya dengan mempertimbangkan mutu dan 4 medik
coba (trial).
serta (D,W)
obat menggunakan indikator mutu
keselamatan.)
produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, 5 dan laporan
sesuai peraturaninsiden keselamatan pasien.(Lihat
perundang-undangan (D,W)
terkontaminasi,
produk yang berasal atau dari
cacat.)
pasar gelap, palsu, 1 juga PKPO 2). (R)
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
terkontaminasi,
produk atau dari
yang berasal cacat.)
pasar gelap, palsu, 2 RS
untuk menghindari
telah melakukan risiko. evaluasi(D,W)
tentang integritas
terkontaminasi,
produk atau dari
yang berasal cacat.)
pasar gelap, palsu, setiap mencegah
3 untuk pemasok dipenggelapan
rantai distribusi. (D,W)
dan pemalsuan.
terkontaminasi,
secara atau cacat.)
efektif, lengkap dengan uraian tugas dan 4 Ada
(D,W)penetapan struktur organisasi rumah sakit
tanggung
pelayananjawabnya.)
klinis lainnya secara efektif, lengkap 1 sampai
budaya dengan
keselamatan unit pelayanan.
di rumah sakit (R) dan
dengan
pelayanan uraian
klinistugas dansecara
lainnya tanggung jawabnya.)
efektif, lengkap 3 komunikasi antar profesi. ?
Struktur organisasi dapat mendukung proses
dengan uraian tugas dan tanggung
pelayanan klinis lainnya secara efektif, jawabnya.)
lengkap 5 pengawasan atas berbagai
Struktur organisasi isu etika profesi.
dapat mendukung proses(R)
dengan uraian
pelayanan tugas sakit
di rumah dan tanggung jawabnya.)
sesuai dengan 6 pelayanan
pengawasan atas mutu
tersebut (lihatpelayanan
juga AP.5.1, klinis.
EP1; ?
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 1 pelayanan
AP.6.1, EP 1; danada)
(bila PKPO 1.EP1,
telah PKPO.1.1).
sesuai dengan (R)
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan persyaratanmaka
2 pelayanan jabatan usulanyangkepada
ditetapkan.
Direktur (D,W)RS
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 3 diajukan melalui koordinator pelayanan).
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang- (D,W)
peraturan
pelayanan perundang-undangan.)
di rumah sakit sesuai dengan 4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 1 dan EPEP
2)
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan 5 serta
2 dan EP 3)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
peraturan perundang-undangan.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit (D,W) (Lihat juga
6 ketrampilan KKS 7yang
staf klinis EP 1,melakukan
EP 2 dan EPasesmen 3)
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 1 pelayanan
pasien danyang kebutuhan
mengatur pasien.
format (R)dan isi yang
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 2 seragam untuk dokumen
sistem pengaduan pelayanan perencanaan. (R)
di unit pelayanan.
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 3 (R)
format dan isi yang seragam untuk dokumen
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 4 perencanaan.
Pengaduan pelayanan (D,O,W) di unit pelayanan telah
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 5 Pengetahuan
sesuai dengandan regulasi (D,W) staf klinis di unit
ketrampilan
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit 6 Pelayanan
pelayanan yangtelah disediakan
sesuai dengan regulasi.
di unit pelayanan (D,W)
lain.)
pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit telahkoordinasi
7 Ada sesuai dengan regulasi.pelayanan
dan integrasi (D,O,W) di unit
lain.)
monitoring, serta meningkatkan asuhan pasien 8 pelayanan
sampai dengan dan antar unit ada
c ), yang pelayanan
di maksud (D,W)dan
yang
serta spesifik berlakuasuhan
meningkatkan di unitnya.)
pasien yang spesifik 1 tujuan (R)
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
berlaku
serta di unitnya.) asuhan pasien yang spesifik
meningkatkan 2 dan
juga membuat
PMKP 4 EPlaporan 1 dan PAB.8.1)
terintegrasi(D,W)secara
berlaku
yang di unitnya.)asuhan pasien di unit
memberikan berkala.
3 sesuai (D,W) rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
regulasi
pelayanan
yang tersebut.
memberikan )
asuhan pasien di unit 1 (periksa
2 dan PMKP juga,4KKS.15
EP 1). (D,W)
EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
pelayanan tersebut. )
yang memberikan asuhan pasien di unit 2 (D,W)
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
pelayanan tersebut.
sebagai panduan )
asuhan klinis yang akan 3 (D,W)
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dilakukan evaluasi.)
panduan asuhan klinis yang akan dilakukan 1 dengan g) dan
klinis, alur klinispoint
atau1) dan 2). dipilih
protokol (R) sesuai
evaluasi.)asuhan klinis yang akan dilakukan
panduan 2 klinis
regulasi.
dan(D,W)
atau protokol tersebut telah
evaluasi.)asuhan klinis yang akan dilakukan
panduan 3 sehingga
dilaksanakan sesuai
berhasil regulasi.terjadinya
menekan (D,W)
evaluasi.)
hukum yang melindungi pasien dan hak keberagaman
4 etik profesi dan proses dan hasil.
menetapkan kode(D,W)
etik pegawai
mereka.)
hukum yang melindungi pasien dan hak 1 rumah sakit. (R)
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
mereka.)
hukum yang melindungi pasien dan hak 2 keuangan,
ketentuan atasetik danasuhanhukum.pasien(D,W)
dengan
mereka.)
hukum yang melindungi pasien dan hak 3 Direktur
mengingat norma
rumah hukum
sakit dan budaya.
memastikan (D,W) staf
kepatuhan
mereka.) 4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
bisnis maupun profesional yang bukan melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
kepentingan
bisnis maupun pasien.)
profesional yang bukan 1 (D,O,W
insentif )finansial dan pengaturan pembayaran
kepentingan pasien.)
keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis 3 tidak
terjadimempengaruhi
dilema etis dalamasuhan pasien.
asuhan (D,W)
pasien dan
dan di
etis pelayanan nonklinis.)
dalam pelayanan klinis dan pelayanan 1 dilema
dalam pelayanan
etis dalamnon klinis.
asuhan (R) telah
pasien
nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan 2 dilema
dilaksanakan. (D,W)
etis dalam pelayanan nonklinis telah
nonklinis.)
etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan 3 pasien
dilaksanakan (D,W)pelayanan non klinis telah
dan dalam
nonklinis.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 4 dilaksanakan (D,W) yang tidak dapat diterima.
perbaikan perilaku
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 2 (D,O,W )
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
perundang-undangan.)
rumah sakit sesuai dengan peraturan 3 budaya
Sakit. (D,O,W )
keselamatan di dalam Rumah Sakit.
perundang-undangan.)
untuk memperbaiki program budaya (D,O,W)
5 keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
keselamatan
untuk di seluruh
memperbaiki area rumah
program budayasakit.) waktu (R)
1 terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
keselamatan
untuk memperbaiki program budayasakit.)
di seluruh area rumah 2 telah
rumah sakit telah(O,
disediakan di W)
investigasi secara tepat
keselamatan di seluruh
untuk memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 3 waktu. (D,W)
melakukan perilaku yang berbahaya telah
keselamatan
untuk memperbaiki program budayasakit.)
di seluruh area rumah 4 dilaksanakan. (D,W)?dari pengukuran dan
telah teridentifikasi
keselamatan
untuk di seluruh
memperbaiki area rumah
program budayasakit.) 5 terkait
evaluasidengan
tersebut. (D,W)keselamatan tersebut.
budaya
keselamatan di seluruh area rumah sakit.) 6 (D,O,W)
2)

Belum ada Struktur Faktaorganisasi


dan Analisis pemilik termasuk representasi pemilik Rekomendasi
Dewan Pengawas sesuai
representasioleh
ditetapkan pemilik
pemilikDewan
atau Pengawas
representasi peraturan internal
ditetapkan ditandaRStangani oleh pemilik atau
pemilik
Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis persetujuan representasi pemilik
RKA olehDewan pemilikpengawas
atau representasi
Rumah Sakit
dari Pemilik kepada representasi pemilik pemilik
dari Pemlik kepada representasi pemilik Dewan
Dewan pengawas pengawas
Belum
Ada misiadaRSbukti
namun penilaian
belumkinerja direktur
ada review misiRS Lengkapireview
lakukan bukti penilaian
misi secara kinerja
berkaladirektur
dan RS
secara berkala
Belum ada rencana strategis rencana kerja dan Susun publikasi sosialisasi
rencana misi RS
strategis rencana kerja dan
anggaran rumah sakit anggaran rumah sakit dan disetujui oleh pemilik
pasien rumah sakit belum sesuai SNARS Edisi 1 Program PMKP telah disetujui oleh pemilik atau
dan belum laporan
menerima ada persetujuan
PMKP dan pemilik
laporan KTD representasi pemiliksetiap ada insiden dalam
pelaporan Sentinel
Sentinel
Belum ada tindak lanjut laporan PMKP dari waktu 2x24 jam
Representasi pemilik wajib melakukan tindak
representasi
dan wewenang pemilik
sebagaimana tercantum pada lanjutdiuraikan
yang terhadapdalam
laporan PMKP organisasi dan
struktur
butir a dengan
sesuai sampaipersyaratan
dengan g didan maksud dan tujuan tata kelola RS
peraturan 3 Sertifikat pelatihan
perundang
patuh undangan
terhadap peraturan perundang undangan yang pelatihan
melaksanakan praktik kedokteran sudah
patuh terhadap peraturan perundang undangan mempunyai STR dan SIP praktik kedokteran
medis yang melaksanakan
mengusulkan rencana strategis serta anggaran representasi pemilikSTR
sudah mempunyai dandanadaSIP
bukti pengusulan
biaya kepada
terhadap pemilik
regulasi atausakit
rumah representasi
yang sudah pemilik seperti
persetujuan sesuai dengan
penggunaan APD cuci regulasi
tangan larangan
ditetapkan melakukan pemeriksaan rumah
kewenangan merokok
dapat pelaksanaan
berbentuk laporan SOPfotodll foto pengeluaran
sakit tugas tanggung jawab dan wewenang
uraian anggaran
uraian dlltanggung jawab dan wewenang
tugas
UTW setiap kepala bidang di rumah
sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas sakit UTW2 Ijazah kepala bidang di rumah sakit
setiap
pokoknya
Belum ada bukti rapat antar para Kepala Bidang Undangan Materi 3 Sertifikasi
Absensi dan Notulen Rapat
sesuai regulasi RS UMAN
berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh kepala bidang meliputi
kolaboratif
staf terhadap oleh kepala bidang
pelaksanaan undangan
regulasi rumah sakit hasil absensitingkat
pengawasan materikepatuhan
notulen UMAN staf dalam
sesuai dengankoordinator
departemen misi rumah yang sakit tertulis di menjalankanyang
koordinator regulasitertulis di pedoman
pedoman pengorganisasian
disediakan di tiap tiap unit sesuaiunit pelayanan
dengan pengorganisasian
yang disediakan diunit tiappelayanan
tiap unit sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dilayani
sekitar rumah sakit dan dapat menerima di rumah sakit kebutuhan pasien
lain Puskesmas posyandu yang dilayani
rumah di bersalin
rumah sakitklinik
masukan untuk peningkatan pelayanannya swasta
memberikan data dan informasi sesuai dengan a tentang kualitas layanan yang disediakan
dan b ada
Belum padaregulasi
maksudyang danmengatur
tujuan pertemuan di Lengkapikepada masyarakat
regulasi yang danmengatur
sumber rujukan
pertemuan di
setiapunit
antar dan instalasi
antar tingkat di rumah pelayanan
departemen sakit setiap dan antar tingkat 4 di rumah sakit
Komunikasi efektif
sudah dilaksanakan
Belum ada bukti terselenggaranya pertemuan di antar unit instalasi
2 Bukti rapatpelayanan
pertemuan antar setiap unit
setiap dan antar
profesional pemberi tingkat di rumahPPA
pelayanan sakitdan antar beserta pimpinan
unit instalasi pelayanan
informasi yang tepat waktu akurat dan relevan media 2 Bukti rapatinternet
sosial pertemuan suratantar
edaranunit instalasi
di lingkungan rumah sakit pengumuman dll
misi dan rencana strategik kepada staf rumah misi dan rencana strategik kepada staf rumah
sakit
melibatkan kepala bidang dan kepala unit sakit
melibatkan kepala bidang dan kepala unit
pelayanan rekrutmen telah melibatkan kepala dan
pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan rekrutmen telah melibatkan
bidang divisi dan
melaksanakan kepala
proses unit pelayanan
kompensasi kepala bidang
untuk retensi program divisi dan
remunerasi kepala unit
kompensasi pelayanan
untuk retensi
staf
program pengembangan dan pendidikan staf staf insentif atau jasa pelayanan
program pengembangan dan pendidikan staf
yang
laporanmelibatkan
pelaksanaan kepala bidang
serta bantuandivisiteknologi
dan unit yang
pointmelibatkan
a s d h padakepala
maksud bidang divisi dan
dan tujuan danunit
sesuai
sistem informasi
melaksanakan RS
program peningkatan mutu dan Lengkapi SNARS Edisi 1
dokumen bukti berupa Undangan
keselamatan
terlatih untukpasien
program di rumah sakit mutu dan Materi absensi dan Notulen
peningkatan 4 Bukti rapat
sertifikat
keselamatan
namun belumpasien
ada bukti daftar inventaris pelatihan untuk
terintegrasi denganstafangka
pelaksana analisis
surveilans PPIvalidasi
dalam
peralatan SIM RS dan bukti sensus
Bukti implementasi rencana tindak lanjut harian bentuk paper maupun elektronik
3 Bukti implementasi rencana
setiap 6 bulan sekali sentinel 2x24 jam RCA tindak
program lanjut
mutu 3 bulan sekali IKP 6 bulan sekali
mua
antara dalam 45 hari perkembangan dalam
lain mencakup sentinel 2x24 jam
leaflet majalah RCA mua
dinding atau dalam
pada saat 45 hari
kegiatan
pencapaian sasaran
berdasarkan kriteria keselamatan
a s d f yang ada pasien diklat memperhatikan poin a s d f yang ada
di maksud dengan
dan tujuan
terlibat dalam proses penyusunan program dalam indikator
setiap maksud dan yang tujuan
ditetapkan
PMKP 4 Bukti rencana perbaikan
data 6 indikator SKP terkait dengan layanan data 6 indikator SKP terkait dengan layanan
prioritas yang akan diukur
secara keseluruhan terhadap efisiensi dan prioritas
RS terhadap yangefisiensi
akan diukurdan sumber daya yang
sumber
mutu daya yang
kontrak sepertidigunakan
yang tercantum dalam digunakan
mutu kontrak berupa Kontrak Klinis dan Kontrak
maksud dan tujuan manajemen
meliputi kredensial rekredensial dan penilaian Regulasi kredensial rekredensial serta evaluasi
kinerja
menandatangani perjanjian sesuai dengan kinerja profesi staf medis
2 Bukti kontrakMedical
kerjasama Stafuntuk
By Laws
staf
regulasi rumah sakit
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan medis tamu c Hasil capaian
telah dilaksanakan
terhadap peninjauan pemilihan dan capaian indikator
c Hasilmutu yangcapaian
capaian ada di nomor
indikator2
pemantauan
ulang kontrak manajemen
atau dihentikan maka rumah sakit tetap pemilihanmutu yangvendorada di nomer 2
baru catatan bila ada
menjaga kontinuitas
pelayanan yang disediakandari pelayanan pasien
berdasarkan kejadian yang disediakan berdasarkan kontrak
kontrak pelayanan
atau
pada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di atau
perjanjian lainnya yang perjanjian lainnyakepada RS sesuai
harus dilaporkan
RS
Belum ada bukti analisis data dan feedback data mekanisme pelaporan
3 Bukti laporan mutu
hasildi analisis
RS indikator
dan program
pelayanan yangmutu layanan kontrak
dilaksanakan melalui kontrak mutu kepada
analisis terhadap kepala bidangmutu pelayanan
informasi
pihak ketigayang akan diberikan oleh dokter
pelayanan yang dikontrakkan
pelayanan yang akan tersebut
diberikan oleh dokter
praktik mandiri
kewenangan daripada
klinis luar dokter
rumah praktek
sakit mandiri kewenangan
praktik mandiri daripada
klinis luar dokter
rumah praktek
sakit mandiri
dari luar RS dari luar RS
pelayanan yang diberikan oleh dokter praktek Lakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan
mandiri
RS belum memiliki regulasi pemilihan obat dan yang diberikan
regulasi penggunaanoleh dokter praktek
teknologi medik mandiri
dan obat
regulasi pemilihan teknologi medik
Belum ada Tim penapisan teknologi bidang baru yang masih dalam taraf ujicoba
keselamatan pasien untuk memilih teknologi
kesehatan
Belum ada Tim penapisan teknologi bidang medik dandalam
informasi obat pemilihan teknologi medik
kesehatan teknologi medk dan obat baru yang serta obat sesuai dengan regulasi rumah sakit
penggunaan
masih dalamdan
pengadaan taraf ujicoba teknologi medik
penggunaan Laksanakan
terhadap sesuai
hasil dari regulasi
pengadaan dan penggunaan
serta obat
medis habis pakai dan obat yang berisiko teknologi
medis habis pakai dan obat
medik serta obat yang berisiko
termasuk vaksin
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk termasuk vaksin tindak lanjut untuk
dan melaksanakan
menghindari
Belum risiko
dilakukan evaluasi tentang integritas menghindari
Lakukan risikotentang integritas setiap
evaluasi
setiapdan
pakai pemasok
obat yangdi rantai distribusi
berisiko termasuk vaksin pemasok
pakai dandi rantai
obat yang distribusi
berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah
penetapan penggelapan
dari Pemilik dan pemalsuan dengan
atau Representasi untuk mencegah
unit pelayananpenggelapan
sudah ada danpenetapan
pemalsuan
pemilik dari Pemilik atau
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan Representasi pemilik
disiplin profesidan
profesi medis yang ada di RS dibawah komite disiplin
keperawatan profesidan
profesi medis yang ada di RS dibawah komite
keperawatan
masing masing masing masing
mendukung proses pengawasan atas berbagai pengawasan mutu pelayanan klinis dan
isu etika
jawab dan profesi
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dilengkapi dengan tata hubungan
serta termasuk bila adakerja
koordinator
pelayananan
jabatan pada dan koordinator pelayanan
file kepegawaian pelayanan
setiap kepala unit kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan
proses yangdandapatkoordinator
diterapkan pelayanan pelayanan
untuk menanggapi usulan usulan untuk memenuhi standar fisik
kekurangan
unit pelayanan tersebut sesuai dengan bangunan
pelayanan dan telahketenagaan
sesuai dengan kebutuhan
peraturan perundang undangan
evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan tenaga yang
evaluasi peserta ada dandi pola ketenagaan
laporan pelaksanaan
orientasi
Belum ada bukti orientasi staf berupa materi orientasi bukti orientasi staf berupa materi
Lengkapi
PMKP dan
tentang PPI pengembangan pelayanan di Program
rencana PMKP dantentang
PPI rencana pengembangan
setiap unitpengaturan
termasuk pelayanan format usulan yang pelayanan
Buat Regulasidi setiap
tentang unit pelayanan termasuk
perencanaan
seragam pengaturan
Belum ada Regulasi tentang sistem pengaduan Lengkapi Regulasi tentang sistem format usulan yang seragam
pengaduan
pelayanan di unit pelayanan
seragam antara lain tentang obat perbekalan pelayanan di unit pelayanan
seragam antara lain tentang obat perbekalan
farmasi
Belum ada peralatan kedokteran
bukti pengaduan dan peralatan
pelayanan di unitlain farmasi peralatan logbook
daftar pengaduan kedokteran dan peralatan
pengaduan laporanlain
pelayanan
staf klinis ditelah
unit sesuai dengan
pelayanan regulasi
telah sesuai dengan stafkejadian
klinisdan lainpelayanan
di unit lain telah sesuai dengan
regulasiada bukti Pelayanan yang disediakan di disediakan
Belum regulasi rumah sakit antara lain berupa
unit pelayanan
Belum ada buktitelah sesuai dan
koordinasi dengan regulasi
integrasi brosur leafletkomunikasi efektif TBaK antar PPA
pelaksanaan
pelayanan
mutu unit belum sesuai dengan poin a s d c yang staf
dalam tiap unit pelayanan unit klinis
dengan poin a s d c yang ada di maksud dan
ada
mutu oleh kepala unit pelayanan sesuai dengan tujuan
di maksud dan tujuan Lengkapi Bukti usulan tentang indikator mutu
a s d c yang adadata
pengumpulan di maksud dan tujuan
dan membuat laporan dari masing
tentang masing
capaian unit pelayanan
indikator mutu insiden
terintegrasi secara
berkelanjutan berkalayang memberi asuhan berkelanjutan
dari dokter keselamatan pasien dan sentinel
dari dokter yang memberi asuhan
medis di unit asuhan
memberikan tersebutkeperawatan di unit medis di unit asuhan
memberikan tersebutkeperawatan di unit
tersebut
klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi tersebut
untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi
rumah
Belum adasakitRegulasi tentang proses pemilihan asuhan lainnyatentang
Buat Regulasi sesuai regulasi rumah sakit
proses pemilihan
penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
praktik klinis alur klinis atau protokol dipilih PPK penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
praktik klinis alur klinis atau protokol dipilih PPK
sesuai dengan
Belum ada bukti regulasi
pelaksanaan asuhan sesuai PPK Lengkapi sesuai dengan
bukti regulasi
pelaksanaan asuhan sesuai PPK
di rekam
Belum adamedis
monitoring dan evaluasi penerapan indikator di rekam medis
mutu 2
PPK
mengkoordinasikan subkomite etik profesi dan Bukti tentang kepatuhan
3 Penetapan kodeDPJP terhadap
etik profesi danPPK
menetapkan
norma normakode etiknorma
bisnis pegawai rumah sakit
keuangan etik dan kode4etik pegawai
Pasien diminta membeli obat murah
hukum terlebih
pasien dengan mengingat norma hukum serta diskriminatif menyangkut dahulu sebelum dilayani
suku agama ras dan
budaya
memastikan kepatuhan staf terhadap etika genderteguran lisan sampai tertulis terhadap
mulai
pegawai RS pelanggaran etik pegawai
kepemilikannya serta mencegah konflik 2 Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
bahwa insentif bilafinansial
melakukan
dan rujukan
pengaturan kepentingan
Lengkapi bukti tentang manajemen etis telah
pembayaran tidak memengaruhi
Belum ada Regulasi tentang sistem asuhan pasien
pelaporan dilaksanakan
Buat Regulasisesuai
tentang regulasi
sistem pelaporan bila
bila terjadi dilema
dilaksanakan sesuaietis
regulasi dengan melibatkan terjadi dilemasesuai
dilaksanakan etis regulasi dengan melibatkan
komite etik
Belum ada bukti tentang manajemen etis telah komite etik
Lengkapi bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan
Belum sesuai regulasi
bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilaksanakan
Lengkapi buktisesuai regulasi
pelaporan dilema asuhan klinis
dilema non klinis
pelaksanaan perbaikan perilaku yang tidak dan dilema non klinis
pelaksanaan perbaikan perilaku yang tidak
dapat diterima
sakit bagi semua individu yang bekerja dalam dapat diterima
sakit bagi semua individu yang bekerja dalam
rumah sakit dan bukti tersedia anggaran dalam
keselamatan rumah
3 Buktisakit
tersedia anggaran dalam RKA RBA untuk
RKA RBA
Belum adauntuk
regulasimendukung budaya keselamatan
tentang budaya keselamatan mendukung
Susun budaya
regulasi tentangkeselamatan
budaya keselamatan
budayadengan
terkait aman budaya keselamatan dalam budayadengan
terkait aman budaya keselamatan dalam
rumah
budayasakit telah disediakan
keselamatan rumah sakit telah rumah
dengansakit
budayatelah disediakan rumah sakit telah
keselamatan
diinvestigasi secara tepat waktu
sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan diinvestigasi secara
menyebabkan tenaga tepat waktu melakukan
kesehatan
melakukan perilaku dari
telah teridentifikasi yangpengukuran
berbahaya dan perilaku yang berbahaya
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
evaluasi tersebut
masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut terkait dengan budaya keselamatan
masalah
tersebut tersebut
Capaian TKRS

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

perlindungan kebakaran, Standardan persyaratan No urut dan persyaratanElemen lainnya Penilaian


yang berlaku untuk
pemeriksaan
dapat fasilitas.)
terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 1 manajemen
bangunan dan fasilitas1)rumah
meliputi sampaisakit. (D,W)
dengan 2) di
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 1 Program
maksud dan tujuanmasih
tersebut (R) berlaku dan sudah
dan
dapat staf.)
terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 2 diterapkan
perubahan sepenuhnya
dalam lingkungan (D,W) rumah sakit, atau
dan staf.)
dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung, 3 sekurang-kurangnya
lingkungan yang teridentifikasi setiap tahun. (D,W)
dalam a) sampai
dan staf.)manajemen risiko fasilitas dan
program 4 lingkungan
d) di maksud danmeliputi
yang tujuan. a) (D,W)
sampai dengan g) di
lingkungan.) serta pelaksanaan program
perencanaan maksud
1 atau dan tujuan.
organisasi yang (R)ditunjuk yang meliputi a)
manajemen risiko
perencanaan sertafasilitas dan lingkungan.)
pelaksanaan program sampai dengan
2 ditunjuk g) di maksud
sudah mengikuti dan tujuan.
pelatihan (R)
manajemen
manajemen risiko fasilitas dan
perencanaan serta pelaksanaan program lingkungan.) 3 risiko rumah sakit. (D,W)
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
manajemen
lingkungan yang risikoaman
fasilitas
bagidan lingkungan.)
pasien, keluarga, 4 dan tujuan.yang
keamanan (D,W) meliputi a) sampai dengan f) di
pengunjung, dan staf.)
aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan 1 maksud
Ada unit kerjatujuan.(R)
dan yang bertanggung jawab terhadap
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 2 yang
pengelolaan
berhubungan keselamatan
dengandan keamanan.dan
keselamatan (D,W)
staf.) bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan
aman 3 perbaikan
keamanan dan fasilitas.
telah(D,W)
melaksanakan perbaikan.
staf.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 5 asesmen
(D,O,W) risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
atau renovasi.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 1 PPI 7.5) (R)
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
atau renovasi.)
pembangunan atau kontruksi, pembongkaran, 2 sampai h) di maksud dankonstruksi
selama pembongkaran, tujuan. (D,W)dan renovasi.
atau renovasi.) atau kontruksi, pembongkaran,
pembangunan 3 dipantau,
(D,O,W) ditegakkan, dan didokumentasikan
atau renovasi.)
risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi, (lihat juga perundang-undangan
4 peraturan MFK 3). (D,O,W ) yang terkait
dan penghancuran
dampak dari renovasi,ataukontruksi,
demolis bangunan.)
dan 1 tetap
fasilitas RS (lihat
dapat juga AP.5
beroperasi dan aman
secara AP.6) (D,W)
dan efektif.
penghancuran atau demolis
dampak dari renovasi, kontruksi, dan bangunan.) 2 (D,O,W)
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
penghancuran
serta limbahnyaatau demolis
sesuai bangunan.)
dengan peraturan 3 kontruksi
dan tujuandan pembongkaran
(Lihat juga AP.5.3.1;(D,W) AP.5.6; AP.6.3;
perundang-undangan.)
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 1 AP.6.6 danPKPO.3).
beracun dan limbahnya. (R) (lihat juga AP.5.5, dan
sesuai dengan
berbahaya danperaturan
beracun (B3) perundang-undangan.)
serta limbahnya 2 B3,
AP.6.6) (D,O,W)
pemasok (supplier) sudah melampirkan
sesuai dengan
berbahaya danperaturan
beracun (B3) perundang-undangan.)
serta limbahnya 3 limbahnya
MSDS. (D,O,W) dan di area tertentu juga sudah ada
sesuai dengan
berbahaya danperaturan
beracun (B3) perundang-undangan.)
serta limbahnya eye washer.
4 rambu sesuai(lihat juga AP.5.3.1)
peraturan (O,W)
dan perundang-
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya 5 undangan.
paparan/pajanan (exposure) dan2)insiden
(lihat juga PKPO.3 EP (O,W)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.)
benar sesuai dengan peraturan perundang- 6 lainnya. (D,W)
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
undangan.)
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi 1 disaster
(R) meliputi a) sampai h) di maksud dan
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi tujuan.(R)
1 yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi 2 dengan
signifikan. (D,W)
menggunakan hospital safety index dari
dimasyarakat.)
lainnya yang memiliki potensi terjadi 3 WHO. (D,W)
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
dimasyarakat.)
penanganan atau menanggapi kedaruratan, 4 dengan
maksud 6) dan di tujuan
maksudMFK dan6tujuan. (D,O,W)setiap
disimulasikan
wabah, dan bencana.)
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan 1 tahun. (D, W)
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
bencana.)
atau menanggapi kedaruratan, wabah, dan 2 rumah
dibuat laporan dan tindak
sakit, pegawai kontraklanjut
dan(D,W)
pegawai dari
bencana.)
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran 3 kebakaran
tenant/penyewa lainnyalahan. (D,W)
meliputi 1) sampai 5) yang
dan keadaan
fasilitas sebagaidarurat
responslainnya.)
terhadap kebakaran ada di maksud
1 dengan fasilitasdan rumahtujuan.
sakit(R) meliputi a) sampai
dan keadaan darurat lainnya.)
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran 2 dengan h) di maksud
Rumah sakit telah menindaklanjutidan tujuan. (D,W)
hasil
dan keadaan darurat lainnya.)
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran 3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
dan keadaan
fasilitas sebagaidarurat
responslainnya.)
terhadap kebakaran 4 kebakaran
-undangan sesuai (O,W) peraturan perundang-
dan keadaan serta
pemadaman darurat lainnya.)
mendokumentasikan hasil undangan.
5 dalam setahun (O,W) (Lihat juga MFK.11 sampai
ujinya.)
pemadaman serta mendokumentasikan hasil 1 dengan peraturan
MFK 11.3).perundang-undangan
(D,W) dan
ujinya.)
rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan 3 didokumentasikan (D,W)
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
perundang-undangan.)
asap rokok sesuai dengan peraturan perundang- 1 rokok di lingkungan
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit. (R)dari regulasi
dan evaluasi
undangan.)
peralatan medis dan mendokumentasikan 2 tersebut. (D,O,W)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan 1 seluruh
juga AP.5.5, dan AP.6.5).
peralatan medis (R)yang digunakan di
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan 2 Ada
rumah sakit
bukti (lihat juga
peralatan AP.5.5,
medis dan AP.6.5).
diperiksa secara(D,W)
hasilnya. )medis dan mendokumentasikan
peralatan teratur
3 Ada (lihat juga
program AP.5.5, danpreventif
pemeliharaan AP.6.5) .(D,O,W)
termasuk
hasilnya. )
berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, 5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis. AP.6.5).(D,O,W)
dan
medis kegagalan.)
yang berbahaya, re-call, laporan insiden, 1 (R)
(under recall), laporan insiden, masalah dan
masalah,
medis yangdan kegagalan.)
berbahaya, re-call, laporan insiden, 2 atau
kegagalan
penyakit pada peralatan
yang medis.
disebabkan (D,W)
oleh peralatan
masalah, dan kegagalan.) 3 medis. (D,W)
pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sistem utilitas.)
efektif yang meliputi pemeriksaan, 1 sampai
komponen dengan
sistem f) di maksud dan
utilitasnya dantujuan.
memetakan (R)
pemeliharaan,
efektif yang meliputidan perbaikan sistem utilitas.)
pemeriksaan, 2 pendistribusiannya. (D,W)
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
pemeliharaan, dan perbaikan
MFK.9.1(Dilakukan pemeriksaan, sistem utilitas.)
pemeliharaan, 3 ditentukan
sakit sendiriuntuk
serta sudah
sistemdilaksanakan.
utilitas penting (D,W)
yang
dan perbaikan
(Dilakukan sistem utilitas.)
pemeriksaan, pemeliharaan, dan 1 RS
dilakukan
mempunyaisecaradaftar
berkala (R) utilitas di rumah
sistem
perbaikan sistem
(Dilakukan utilitas.)pemeliharaan, dan
pemeriksaan, 2 secara
sakit dan daftar sistem utilitas
teratur/berdasarkan penting
kriteria yang(D,W)
disusun
perbaikan sistem
(Dilakukan pemeriksaan, utilitas.)pemeliharaan, dan 3 RS (D,O)
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
perbaikan sistem
(Dilakukan pemeriksaan, utilitas.)pemeliharaan, dan 4 ditetapkan.
berdasarkan(D,W) kriteria yang sudah ditetapkan.
perbaikan sistem
(Dilakukan utilitas.)pemeliharaan, dan
pemeriksaan, 5 Sistem
(D,O) utilitas dan komponen diperbaiki bila
perbaikan sistem
terputusnya utilitas.)
sistem, kontaminasi, atau diperlukan
6 yang meliputi(D,O)a) sampai dengan e) dimaksud
kegagalan. ) sistem, kontaminasi, atau
terputusnya dan tujuan.
1 atau (R)terkontaminasi atau terganggu.
air bersih
kegagalan.
terputusnya) sistem, kontaminasi, atau 4 (D,W)
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu
kegagalan.
terputusnya) sistem, kontaminasi, atau 5 terjadi (tata kelola
RS mempunyai risiko).
sumber (D,W)
listrik dan air bersih
kegagalan. )
uji beban sumber listrik dan sumber air 6 alternatif dalam keadaan
peraturan perundang-undanganan yang emergensi. (D,O,W)
berlaku
alternatif.)
(Rumah sakit melakukan uji coba atau uji beban 1 RS
atau oleh kondisi sumber
mendokumentasi hasil airuji (R)
coba sumber air
sumber listrik
(Rumah sakit dan sumberuji
melakukan aircoba
alternatif.)
atau uji beban 2 RS
bersih alternatif tersebut.
mendokumentasi hasil uji(D,W)
sumber listrik
sumber
air bersihlistrik
dan dan sumber
air limbah air alternatif.)
secara berkala sesuai 3 meliputi
alternatifa)tersebut. (D,W) e) di maksud dan
sampai dengan
dengan peraturan
dan air limbah danberkala
secara perundang-undangan.
sesuai dengan ) 1 tujuan
mutu air (R)yang bermasalah dan
peraturan dan perundang-undangan.
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) ) 5 didokumentasikan. (D, W)
insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 1 dari
program
setiapmanajemen risiko fasilitas
program manajemen (R) fasilitas
risiko
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) dan sudahmedis,
2 teknologi dianalisis. (D,W) sistem dan
peralatan,
teknologi medik.)
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) 3 direktur
menurunkan rumah risiko
sakitdisetiap
lingkungan.
3 bulan (D,O,W)
(lihat juga
teknologi medik.)
staf tentang peranan mereka dalam 4 MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang
menyediakan
tentang peranan fasilitas
merekayang amanmenyediakan
dalam dan efektif.) 1 manajemen fasilitas dan
dapat melaksanakan dengan keselamatan (R)
efektif tanggung
fasilitas yang aman dan efektif.)
tentang peranan mereka dalam menyediakan 2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3)
kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
fasilitas yang
tentang peranan aman dan efektif.)
mereka dalam menyediakan 3 fasilitas.
(D,W) Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
fasilitasproteksi
untuk yang aman dan efektif.)
kebakaran, keamanan, dan 4 memperagakan
setiap staf didokumentasikan.
peran mereka (D,W) dalam
penanggulangan
proteksi kebakaran, bencana.)
keamanan, dan menghadapi kebakaran.
1 meminimalisir (W,S) tentang
atau melaporkan
penanggulangan
proteksi kebakaran, bencana.)
keamanan, dan 2 keselamatan,
penanganan dan keamanan
pembuangandan risiko lainnya.(W,S)
gas medis, serta
penanggulangan
proteksi kebakaran, bencana.)
keamanan, dan 3 limbah B3. (W,S)
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
penanggulangan
MFK.11.2(Staf bencana.)
dilatih untuk menjalankan dan 4 peralatan
internal ataumediseksternal
sesuai (community).
uraian tugasnya (W,S)
dan
memelihara
(Staf peralatan
dilatih untuk medis dandan
menjalankan sistem utilitas.)
memelihara dilakukan
1 utilitas tes secara
sesuai uraian berkala.
tugasnya(D,W,S)dan dilakukan tes
peralatan
(Staf medis
dilatih untukdan sistem utilitas.)
menjalankan dan memelihara 2 peralatan
secara berkala.
medis(D,W,S)
sesuai uraian tugasnya dan
peralatan
(Staf dilatihmedis
untukdan sistem utilitas.)
menjalankan dan memelihara 3 dilakukan
utilitas sesuai uraian berkala.
tes secara tugasnya(D,W) dan dilakukan tes
peralatan medis dan
pemeriksaan, pemeliharaan, sistem utilitas.)
dan perbaikan 4 secara berkala.(D,W,S)
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sistem utilitas.) 4 sebagian. (O,W)
2)

peraturan perundanganFakta danundangan


Analisis yang dimiiki rumah sakit yangRekomendasi sudah ditanda tangani oleh
rumah sakitdengan anggaran dan belum ada
dilengkapi direktur
pada maksud dan tujuan dan lengkapi dengan
bukti tanda
Belum tangan
ada bukti dari Direktur
penerapan Program anggaran bukti penerapan Program Manajemen
Lengkapi
Manajemen Risiko
Belum ada bukti review terhadap program Risiko
sekali untuk
Lakukan tahun
tindak2019
lanjut terhadap temuan
manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam butir a dari kegiatan manajemen risiko fasilitas
2 Bukti
sampai d pada
dilengkapi dengan maksud
uraiandan tujuan
tugas pelaksanaan
tanggung jawab dilengkapi audit uraian tugas tanggung jawab
dengan
dan wewenang
ditunjuk yang meliputi a sampai dengan g dan wewenang
ditunjuk yang meliputi a sampai dengan g
dimaksud
Belum adadanbuktitujuan dimaksudbukti
sertifikat pelatihan manajemen Lengkapi dan tujuan
sertifikat pelatihan manajemen
risiko dalam file kepegawaian risiko dalam
kegiatan yang diatur di a s d g di maksud dan Lengkapi bukti laporan file kepegawaian
kegiatan penanggung
tujuan
unit kerja yang bertanggung jawab terhadap jawab program
yang bertanggung jawab terhadap keselamatan
keselamatan
keamanan dan danbelum
keamanan
ada Pedoman dan keamanan
Lengkapi Bukti penetapan unit kerja disertai
Pengorganisasian
daftar risiko yang berhubungan dengan pedoman pengorganisasian
berhubungan dengan keselamatan dan
keselamatan
membuat dan keamanan
rencana perbaikanfasilitas
dan telah keamananrencana
membuat fasilitas perbaikan dan telah
melaksanakan
Belum perbaikan
ada regulasi yang mengatur asesmen melaksanakan
Buat regulasi yangperbaikan
mengatur asesmen risiko
risiko prakonstruksi PCRA prakonstruksi PCRA
Belum ada bukti pelaksanaan asesmen risiko pra Lengkapi bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
kontruksi
Belum adaPCRA bukti pelaksanaan tentang hasil kontruksi
berdasarkan PCRAhasil asesmen risiko selama
tindak lanjut
Belum dilakukanPCRA audit kepatuhan kontraktor pembongkaran
1 Bukti form cekliskonstruksi dan renovasi
berupa ceklisundangan
perundang atas semua yangkegiatan
terkait PCRA
dengan perundang 2 Bukti
undanganpelaksanaan auditdengan
yang terkait
fasilitasmeningkatkan
untuk rumah sakit memperbaiki atau fasilitas rumah sakit
meningkatkan memperbaiki atau mengganti
mengganti
dan ICRA bila sistem bangunankonstruksi dan
ada renovasi sistem
kegiatanbangunan
PCRA dan ICRA bila ada renovasi
pembongkaran
Belum ada Regulasi tentang pengelolaan bahan konstruksi dan limbahnya dan pembongkaran
yang sudah disahkan oleh
B3 dan limbahnya
namun belum meliputi jenis lokasi dan Direktur RS
Lengkapi bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
jumlahnya
Belum ada bukti bahwa suplier sudah meliputiMSDS
dengan jenis yang
lokasitersedia
dan jumlahnya
di setiap tempat
melengkapi
tersedia eyeMSDS
washerpada untuksaat pengadaan
menangani B3
handling penyimpanan
tersedia B3
eye washer Farmasi Laboratorium TPS
B3 dan sesuai
rambu limbahnyadengan peraturan dan perundang label B3 dan ruangrambu
rambu dekontaminasi
sesuai dengandi IGDperaturan dan
undangan
Belum ada bukti laporan tumpahan paparan perundang undangan
Lengkapi bukti laporan tumpahan paparan
pajanan
Belum ada exposure
Regulasidan insiden
tentang lainnya bahan pajanan
pengelolaan exposure dan
B3 dan limbahnya dansudah
insiden lainnyatangan
ditanda
B3 dan Regulasi
RS limbahnya tentang adanya ruang oleh Direktur
adanya ruang RS dekontaminasi dalam pedoman
dekontaminasi dalam
menggambarkan pedoman
bencana pelayanan
yang mungkin pelayanan
internal danIGDeksternal berupa hasil hazard and
menjadiada
Belum risiko
buktidi identifikasi
RS self asessment vulnerability
Lengkapi buktiasessment
pelaksanaan HVAidentifikasi self
hospital safety index asessment
ruang dekontaminasi tsb Belum dibuat denah terkoneksi ke IPAL serta dibuathospital safety indexdenah ruang
ruang dekontaminasi dekontaminasinya
Belum ada bukti pelaksanaan simulasi kesiapan Lengkapi bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi
pada akhir setiap kedaruratan
simulasi wabah dan bencana
serta dibuat laporan menghadapi
pada akhir setiap kedaruratan
simulasi wabah dan bencana
serta dibuat laporan
dan tindak
Belum ada lanjut
bukti daftar peserta simulasi dan tindakbukti
Lengkapi lanjutdaftar peserta simulasi
penaggulangan bencana penanggulangan bencana
Belum
fire riskada Program
safety tentang
asessment proteksi
FRSA kebakaran
antara lain Buatrisk
fire Program
safety tentang
asessment proteksi
FRSAkebakaran
antara lain
berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
Belum dilakukan tindak lanjut hasil asesmen berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
Lakukan tindak lanjut hasil asesmen risiko
risiko
alarmkebakaran
kebakaran sesuai dengan peraturan kebakaran untuk sesuai
alarm kebakaran tahun 2018
dengan peraturan
perundang
memiliki undangan
sprinkle hidran dan pompa kebakaran hidran perundang undangan
dan pompa kebakaran sesuai dengan
sesuai dengan
dokumen buktiperaturan
berupa TOR perundang
Undangan undangan
dan peraturan bukti
dokuemn perundang
berupaundangan
TOR Undangan Absensi
Materi ada
Belum pelatihan
bukti pemeriksaan uji coba dan Materi dan
Lengkapi Sertifikat
bukti pelatihan
pemeriksaan uji coba dan
pemeliharaan peralatan pemadam
Belum ada Regulasi tentang penetapan RS kebakaran pemeliharaan
Buat Regulasi tentang penetapan RSkebakaran
peralatan pemadam sebagai
sebagai kawasan bebas rokok
Belum ada bukti evaluasi kepatuhan larangan kawasan
Lengkapi bebas rokok kepatuhan larangan
bukti evaluasi
merokok
peralatan medis disertai program pemeliharaan merokok medis disertai program pemeliharaan preventif
preventif
risiko untukdanseluruh
kalibrasi sesuai EP
peralatan 5 yang
medis dan
Buktikalibrasi sesuai EP 5peralatan medis
daftar inventaris
digunakan
Belum ada di rumah
bukti ceklissakit
dan hasil pemeriksaan 2 Bukti identifikasi
Lengkapi bukti ceklisrisiko peralatan
dan hasil medis
pemeriksaan
peralatan
dan medis
kalibrasi peralatan medis dan belum peralatanbukti
Lengkapi medispelaksanaan pemeliharaan
mencakup
Belum ada semuaRegulasi peralatan
tentang medis
pemantauan dan preventif
Buat Regulasidan kalibrasi peralatan medis
tentang pemantauan dan
penarikan kembali recall peralatan
pada peralatan medis disertai bukti hasil medis penarikan kembali
laporan insiden masalah danrecall peralatan medis
kegagalan pada
pemantauan
kematian cedera serius atau penyakit yang peralatan
atau medis
penyakit yangdisertai bukti hasil
disebabkan olehpemantauan
peralatan
disebabkan oleh peralatan medis medis
Belum ada Regulasi tentang pengelolaan sistem Buat Regulasi tentang pengelolaan sistem
utilitas
Belum ada bukti daftar inventaris sistem utilitas utilitas Lengkapi bukti daftar inventaris sistem utilitas
dan lokasinyadari pabrik tingkat risiko dan
rekomendasi dan lokasinya3 Bukti hasil pemeliharaan sistem
pengalaman
Belum rumah tentang
ada Regulasi sakit sendiri
sistem utilitas utilitas
Buat Regulasi tentang sistem utilitas penting
pentingada
Belum utama
daftar sistem utilitas dirumah sakit Buat utama daftar sistem utilitas dirumah sakit dan
dan daftar
telah sistem
diinspeksi utilitas
secara penting
teratur berdasar atas daftar
1 Buktisistem utilitas penting
form ceklis
kriteria yang disusun rumah sakit
diuji secara teratur berdasar atas kriteria yang Lengkapi 2 Bukti pelaksana
hasil uji coba inspeksi
sistem utilitas
sudah ditetapkan
Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan penting Air dan Listrik
Lengkapi bukti pelaksanaan pemeliharaan
sistem utilitas penting sistem utilitas penting
Belum adakerjasama
termasuk bukti perbaikan
dengansitem
penyediautilitas Lengkapi bukti
air bersih kerjasama denganperbaikan
penyedia sitem utilitasbila
air bersih
bila terjadi
berisiko gangguan
paling terjadi gangguan
tinggi bila terjadi kegagalan listrik berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih
termasuk terkontaminasi
kerjasama atau terganggu
dengan penyedia air bersih atau air bersih
termasuk terkontaminasi
kerjasama dengan penyediaatau terganggu
air bersih
bila terjadi gangguan
dan air bersih alternatif dalam keadaan bila terjadi gangguan
2 Bukti kontrak kerjasama dengan
emergensi
Belum ada Regulasi tentang uji coba air bersih penyedia Buat Regulasiair bersih
tentangbilaujiterjadi
coba airgangguan
bersih dan
dan listrik
Belum adaalternatif
bukti dokumentasi pelaksanaan uji Lengkapi listrik alternatif
bukti dokumentasi pelaksanaan uji
coba sumber
Belum ada buktiair bersih alternatif
dokumentasi pelaksanaan uji Lengkapicoba sumber buktiairdokumentasi
bersih alternatifpelaksanaan uji
coba sumber
bersih termasuklistrik
airalternatif
minum dan air limbah coba sumber
termasuk listrik alternatif
air minum dan air limbah meliputi a s
meliputi a s d e hasil
menindaklanjuti di maksud dan tujuan
pemeriksaan mutu air d e dipemeriksaan
hasil maksud danmutu tujuan air yang bermasalah
yang bermasalah dan didokumentasikan dan didokumentasikan
data insiden kejadian kecelakaan dari setiap insiden kejadian kecelakaan dari setiap program
program
terkait manajemen
manajemen risiko
risiko fasilitas
fasilitas dan hasil manajemen
terkait risiko fasilitas
manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisis analisis
Belum ada program
pelaporan bukti tindak lanjut dari
manajemen hasilfasilitas
risiko analisis pelaporan
Lengkapi bukti tindak
program lanjut dari risiko
manajemen hasil analisis
fasilitas
Laporan ke Direktur setiap 3 bulan Laporan ke Direktur setiap 3 bulan
Belum ada Program pelatihan pelatihan
bukti pelaksanaan MFK program Buat Program
Lengkapi buktipelatihan
pelaksanaan MFKpelatihan program
MFK
pengunjung suplier pekerja kontrak dan lain MFK
edukasi program manajemen fasilitas dan
lain dan post test pelatihan termasuk mampu
test keselamatan
test dan post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan
dengan baik Belum dilakukan evakuasi pasien dengan memperagakan
baik Lakukan evakuasi pasien alat dan
alat dan dokumen
mengurangi dengan baik
meminimalisir atau melaporkan dokumen dengan
mengurangi baik
meminimalisir atau melaporkan
keselamatan
penanganan dan pembuangan gas medis serta penanganan dan pembuanganrisiko
keamanan dan risiko lainnya keselamatan keamanan dan lainnyaserta
gas medis
limbah B3 limbah B3
dalam penanganan kedaruratan serta bencana dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal
menjalankan community
peralatan medis sesuai dengan internal
1 atau eksternal
Bukti pelaksanaan community
pelatihan
uraian tugas dan
menjalankan dilakukan
sistem utilitas tes secara
sesuai berkala
dengan 2 Bukti tes
uraian menjalankan yangutilitas
sistem dilakukan sesuai dengan uraian
tugas dan dilakukan
memelihara peralatan tesmedis
secarasesuai
berkaladengan tugas dan dilakukan
memelihara peralatan tesmedi
secara berkala
sesuai dengan
uraian tugas dan dilakukan tes secara berkala uraian tugas
menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian Bukti pelaksanaan pelatihan dan dilakukan tes secara berkala
tugas dan dilakukan tes secara berkala 2 Bukti tes yang dilakukan
Belum ada label pada tuas tuas kontrol utilitas Buat label pada tuas tuas kontrol utilitas
Capaian MFK

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

Standar prioritas untuk


pertolongan segera diberikan No urut Ada regulasi tentang Elemen Penilaian
proses triase berbasis
asesmen dansegera
pertolongan tindakan.)
diberikan prioritas untuk 1 Staf
bukti. (R) terlatih menggunakan kriteria.
sudah
asesmen
dan dan tindakan.)
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar 3 pelayanan
(D,W,S) preventif, paliatif, kuratif, dan
atas kondisi pasien.)
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas 1 rehabilitatif. (R)
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
kondisi pasien.)
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas 2 preventif, paliatif,
Temuan diproses skrining kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
menentukan
kondisi pasien.)
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas 3 Prioritas
pelayanan atau tindakan
diberikan kepada pasien.
pada pelayanan terkait(D,O,W)
kondisi pasien.)
pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang preventif, paliatif,
4 kebutuhan kuratif,dan
klinis pasien dandicatat
rehabilitatif.
di rekam(D)
diagnostik.)
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat medis. (D,W)
2 tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan.
untuk )rawat inap dan proses pendaftaran rawat 1 maupun di seluruh
Ada pelaksanaan rumah
proses sakit. (R)pasien untuk
menahan
jalan. )
untuk rawat inap dan proses pendaftaran rawat 4 observasi. (D,W)
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
jalan.
untuk )rawat inap dan proses pendaftaran rawat 5 maupun di seluruh
Staf memahami danrumah sakit. (D,W)
melaksanakan semua
jalan. )rawat inap dan proses pendaftaran rawat
untuk 6 dan
proses sesuai
rawat inapdengan
secararegulasi. (D,W)(lihat juga
online. (D,W)
jalan. )
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah 7 Ada
MIRM 1)
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
sakit.)
mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah 2 pasien
menghindari
secarapenumpukan. (D,W)
berkala dan melaksanakan upaya
sakit.)
rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan 3 perbaikannya. (D,O,W)
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
intensif.)
kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di 2 menentukan kriteria. (D,W)
pelayanan
kriteria yangspesialistik
ditetapkan atau pelayanan
untuk masuk intensif.)
rawat di 3 spesialistik
Staf terlatihmemuat
untuk melaksanakan
bukti bahwa pasien kriteria. (D,W)
pelayanan spesialistik
ARK.3(Asesmen atau pelayanan
awal termasuk intensif.)
menetapkan memenuhi
4 medis sesuai kriteria
regulasimasuk atau keluar.
RS.(D,W) (Lihat AP (D,W)
2 dan
kebutuhan
dibantu olehperencanaan pemulangan
manajer pelayanan pasienpasien.)
(MPP) 2 sesuai
ARK 4) regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
atau Casepelayanan
manajer Manager.)pasien (MPP) atau Case 1 (R)
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 2 dan tujuan.
Pasien (D,W)untuk kebutuhan pelayanan
diskrining
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 3 manajemen pelayanan
selalu diperbaharui pasien
untuk (D,W) komunikasi
menjamin
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 4 PPA,
dengan PPA. MPP,
catatan (D,W)panduan, atau perangkat
Manager.)
manajer pelayanan pasien (MPP) atau Case 5 Kesinambungan
lainnya. (D,O,W) dan koordinasi dapat dibuktikan
Manager.) jawab pelayanan (DPJP) untuk
penanggung di semua
6 serta tingkat/fase
teridentifikasi asuhan
dalam pasien.
rekam medis (D,O,W)
pasien.
memberikan asuhan kepada pasien.)
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan 1 (R)
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
asuhan kepada pasien.)
jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan 2 terjadi
DPJP yangperubahan
ditetapkan DPJP Utama.
telah (R)
memenuhi proses
asuhan kepada pasien.)
ARK.3.3(Rumah sakit menetapkan informasi 3 Form
kredensial,
tersebut sesuai peraturan
memuat perpasien
indikasi UUan. masuk
(D,W)
tentang pasien
(Rumah disertakan pada
sakit menetapkan proses
informasi transfer.)
tentang dirawat. (D) fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
2 pemeriksaan
pasien disertakan
(Rumah pada proses
sakit menetapkan transfer.)
informasi tentang 3 Form
(D) tersebut memuat keadaan pasien pada
pasien disertakan pada proses transfer.)
(Rumah sakit menetapkan informasi tentang 7 waktu dipindah (transfer). (D)
pasien disertakan pada proses
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan transfer.) 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan.
Ada bukti pemulangan pasien sesuai (D,O,W)
dengan
kesinambungan asuhan atau
kondisi kesehatan pasien dan kebutuhantindakan.) 2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
kesinambungan
praktisi kesehatan asuhan
di luaratau
rumahtindakan.)
sakit tentang 4 dengan
sakit selama
kondisi periode waktudan
kesehatan tertentu.
kebutuhan (D,W)
tindak lanjut
kesehatan di pemulangan.)
luar rumah sakit tentang tindak 1 yang
pelayanan pasien.
bertujuan (D,W)
untuk memberikan bantuan
lanjut pemulangan.)
summary) dibuat untuk semua pasien rawat pelayanan.(D)
2 dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 2 (D)
termasuk obat setelah pasien keluar rumah
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 4 sakit. (D) pulang memuat instruksi tindak lanjut
Ringkasan
dibuat untuk
ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawatpihak
kepada inap.)yang 6 Ringkasan
dan dijelaskanpulang kepada
dibuatpasien
oleh dan
DPJPkeluarga.
sebelum(D)
berkepentingan.)
pasien pulang kepada pihak yang pasien pulang.
1 tenaga kesehatan (D,W)
yang bertanggung jawab
berkepentingan.)
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan 2 Jalan
memberikan
(PRMRJ)kelanjutan
yang sesuai asuhan.
dengan (D,W)
regulasi
(PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 1 rumah sakit. (R)
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 2 mudah
Informasi di-review.
penting (R) yang dimasukkan ke dalam
PPA.)
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk 3 PRMRJ
kebutuhan para DPJPoleh
diidentifikasi dan DPJP. (R,D)
meningkatkan mutu
PPA.) berniat keluar rumah sakit serta
mereka 4 permintaan
serta keselamatansendiripasien. (D,W)yang
dan pasien
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta 1 memberi
menghendaki asuhan penghentian
berikutnyapengobatan.
dari pasien (R)
menolakberniat
mereka rencana asuhan
keluar medis.)
rumah sakit serta diberitahu
4 sendiri, tentang
menolak kondisi
asuhan tersebut.
medis, atau(D)tidak
menolak rencana asuhan medis.)
untuk mengelola pasien yang menolak rencana 5 melanjutkan program pengobatan.
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit (D)
asuhan
mengelola medis yangyang
pasien melarikan
menolak diri.)
rencana asuhan 1 tanpa pemberitahuan
menderita penyakit yang (melarikan
membahayakandiri). (R) dirinya
medis yangpasien
mengelola melarikanyangdiri.)
menolak rencana asuhan 2 membahayakan
sendiri atau lingkungan. (D,W) atau lingkungan.
dirinya sendiri
medis yang melarikan diri.) 3 (D,W)
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan
memenuhi kebutuhan
rujukan untuk pasien.)
memastikan pasien pindah 4 yang sering dan
memonitor dirujuk. (R)
mencatatnya dalam rekam
dengan aman.)
(Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk 2 medis. (D,W)
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
memastikan
(Rumah sakitpasien pindahproses
menetapkan denganrujukan
aman.)untuk 3 Ada
(D,O,W)
proses serah terima pasien antara staf
memastikan
mengatur pasien
proses pindah
rujukan dengan
dan aman.)
dicatat di rekam 4 pelayanan
pengantar dan yang menerima.
kesehatan (D,O,W)
yang menerima dan nama
medis pasien.)
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam 1 memuat
orang yang menyetujui
kondisi pasien,menerima pasien. (D)
dan kebutuhan
medis pasien.)
mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam 2 pelayanan lebihdievaluasi
Proses rujukan lanjut. (D)dalam aspek mutu dan
medis pasien.)
rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi 4 keselamatan
memenuhi ketentuan(lihat
pasien. PMKP.7) transportasi
keselamatan (D,O.W)
kebutuhan
rawat pasien.)
inap dan rawat jalan untuk memenuhi 2 proses
termasuk memenuhi persyaratan
dekontaminasi. PPI.7.2)
(lihat juga PPI (D,O,W)
kebutuhan
rawat pasien.)
inap dan rawat jalan untuk memenuhi (D,O,W)
3 Ada mekanisme untuk menangani keluhan
kebutuhan pasien.) 4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
2)

melakukan triage Fakta


sajadanblmAnalisis
menyentuh materi Rekomendasi
kriteria dan cara penilaiannya dlm regulasi yg
ttg sistim
dlm telusur triage
staf nya
sdh terlatih melaksanakan ada
lakukan pelatihan triage pada staf terkait dan
kriteria triage tetapi tdk ada bukti pelatihannya dokumentasikan prosesnya
belum ada dibuat regulasinya buat regulasinya
kerjakan ttg halARK
rekomendasi tsb 1 2 terlebih dahulu
belum ada pelaksanaan kegiatannya kemudian
kerjakan rekomendasi ARK 1kegiatannya
implementasikan 2 terlebih dahulu
belum ada pelaksanaan kegiatannya kemudianrekomendasi
kerjakan implementasikan ARK 1kegiatannya
2 terlebih dahulu
belum ada pelaksanaan
pemberian kegiatannya
informasi penawaran alternatif yg kemudian
regulasi ttgimplementasikan
penundaan atau kegiatannya
kelambatan
tersedia pelayanan
buat regulasinya termasuk langkah2
blm ada regulasinya
ada regulasinya tetapitentang
hanya hal
utk tsb
pasien yg dlm implementasinya
sosialisasikan regulasi yg telah dibuat pada staf
kondisi gawat dan memerlukan
belum ada bukti kegiatannya staf stabilisasi
blm saja terkait
tingkatkan pemahaman staf terhadap regulasi2
memahami regulasinya
proses mengelola bila TT penuh dan proses yg telah dibuat
tingkatkan dan monitoring
pemahaman implementasinya
staf terhadap regulasi2
observasi pasien di IGD yg telah dibuat
kembangkan dan
dan monitoring
masukkan dlmimplementasinya
renstra RS utk
belum ada sistem pendaftaran online di RS pengadaan kegiatannya
laksanakan pendaftaran dan online
benahi alur yg ada
belum adadilakukan kegiatannya sesuai fakta yg
bukti kegiatannya sesuai dgn regulasi yg telah dibuat
ditemukan
regulasi yg ada dibuat2oleh
pada ARK 2 EPpokja
2 blm kerjakan
membuatrekomendasi
kriteria bila ARKperlu2 revisi
2 terlebih dahulu
kriteria yg ada
melibatkan staf yg kompeten dan berwenang sesuai masukan dari staf
lakukan sosialisasi kriteria pada staf terkait dan
belum
dlm ada bukti
telusur sosialisasinya
RM pasien yg masuk ICU tdk implementasikan
lakukan rekomendasi segeraARK 2 3 EP 3 terlebih
memuat
ttg ttg kriteria
pengisian masuk ICU
dan penilaian kebutuhan discharge dahulu
sosialisasikan ttg P3 pada staf terkait dan segera
planning
sdh ada regulasinya tetapi masih draft dan isinya implementasikan
draft regulasinya dan segera ajukan ke direktur
blm mencakup
pengusulan dansemua i sampai
yg diusulkan m dokter IGD
adalah RS utk
kemampuan ditetapkan
dan persyaratannya dan buat SK
yg merupakan seorang PPA penetapannya
1 dan EP 2 utkagar bisa segera berfungsi
di implementasikan
belum ada kegiatannya kegiatannya
1 dan EP 2 utk bisa di implementasikan
belum ada kegiatannya
terlaksana khususnya yg menyangkut peran kegiatannya
antar PPA dgn MPP antar unit dan pemakaian
MPP dan pemakaian
kesinambungan PPK
dan koordinasi blm sepenuhnya perangkat
antar PPA pendukung
dgn MPP antar spt CPunitPPKdandllpemakaian
terlaksana di semua tingkat fase asuhan pasien perangkat pendukung spt CP PPK dll
belum tersedia dibuat regulasinya buat regulasinya ttg hal tsb
belum
melaluitersedia dibuat regulasinya
proses kredensialing oleh subkomite buat
sesuairegulasinya
UU dan segerattg hallakukan
tsb bagi yg belum
kredensial
form yg baru Komite
yg sdhMedis RS akan diusulkan ke
di revisi serta dokumentasikan
koordinasi kegiatannya
dgn bagian Rekam Medis sbg form
RM yg baru yg sdh di revisi akan diusulkan ke
form resmi yg beredar
koordinasi di RS Rekam Medis sbg form
dgn bagian
RM ada konten ttg keadaan pasien saat
blm resmi yg beredar
koordinasi di RS Rekam Medis sbg form
dgn bagian
dipindah
form yg ada transfer dlm form
blm memuat yg sdh ada
beberapa hal seperti resmi yg beredar
koordinasi dgn bagian di RS Rekam Medis sbg form
fakta ARK 3 3 EP 2 EP
baru 2 dari 5 pasien yg memuat3 dan EP 7indikasi pulang resmi yg beredar
melakukan asesmen di RSpasien termasuk rencana
pasien sesuai kriteria pemulangan pasien sesuai kriteria
ttg pengisian dan penilaian kebutuhan discharge sosialisasikan ttg P3 pada staf terkait dan segera
planning implementasikan
faskes 1 minimal berdasar populasi asal pasien
belummemuat
baru tersediattg daftarnya
diagnosa blm tersedia konten terbanyak
revisi formberasal
rujukan yg ada sesuaikan dgn
indikasi
saja blm ada kontenkomorbiditas
dirawat dan dlm form
ttg obat utk dibawa pulang kebutuhan standar yg
revisi form rujukan koordinasi dgn bagian
ada sesuaikan dgn MR
pasien dari RS
belum ada konten tsb didlm form ringkasan kebutuhan
revisi form rujukan yg ada sesuaikan dgn MR
standar koordinasi dgn bagian
pulang
akan yg tersedia
pulang yg ditelusur ringkasan pulangnya kebutuhan
dlm mengisistandar koordinasi
kelengkapan dgnRM
berkas bagian MR
sesuai
dibuat olehpulang
ringkasan DPJP sblm
hanya pulang
utk RM dan asuransi regulasitenaga kesehatan setempat bila
kepada
saja
implementasinya termasuk menyangkut EP 2 dibutuhkan
bgmn supaya pelayanan lanjutandan informasi apa
mudah ditelusur
dan EP 3 nya saja yg hrs masuk didalamnya
buat terlebih dahulu regulasinya sesuai dgn
belum ada regulasinya
masih berupa draft Form yg beredar saat ini rekomendasi
koordinasi dgnARK 4 3 EP
bagian 1
Rekam Medis sbg form
adalah yg umum berlaku utk semua pasien resmi yg beredar di RS
lakukan terlebih dahulu rekomendasi ARK 4 3 EP
bukti kegiatannya
belum ada regulasinya baru tersedia form nya 1 EP regulasinya
buat 2 AP 3 kemudiantentang evaluasi
pasien prosesnya
pulang APS dan
saja yg menghendaki
faskes 1 minimal penghentian
berdasar populasi pengobatan
asal pasien
belum ada bukti pelaksanaannya terbanyak lakukan
kemudian berasal pengkajian terhadap
belum dilakukan
berpotensi kegiatannyadirinya sendiri serta
membahayakan alasannya
revisi regulasinya dan lengkapi dgn
pelaporan ke pihak
melakukan identifikasi berwenang
pasien ttg menambahkan
revisi form rujukan ttg hal tsb sesuaikan dgn
yg ada
membahayakan diri sendiri atau lingkungan kebutuhan standar koordinasi dgn bagian MR
blm ada kasusnya
Tindak lanjuti realisasikan MoU yg blm di TT tsb
masih berupa draft blm
form monitoringnya danada
blmbukti MoU nya
dilaksanakan sbg
buatbukti
formadanya kerja sama
utk monitoring dgn RS
selama Rujukan
proses rujukan
kegiatannya
regulasi dan tdk tertata shg sulit mencari pada koordinasi dgn bagian RM
di tempatnya dan susun scr rapih semua
kondisi pasien
terima daruratantara
dijalanpetugas yg mengantar dgn perbekalan
revisi tsb
form rujukan yg ada sesuaikan dgn
yg menerima
menyetujui utk menerima rujukan pasien tsb kebutuhan
revisi standar yg
form rujukan koordinasi dgn bagian
ada sesuaikan dgn MR
dan saat
form ini sdg
yg ada blmdlm
adabentuk
kontendraft revisi
ttg hal tsb dan saat kebutuhan
revisi standar yg
form rujukan koordinasi dgn bagian
ada sesuaikan dgn MR
ini sdg dlm draft revisi
pelaksanaan rujukan dari sisi mutu dan kebutuhan
dokumentasikan terlebih dahulu kegiatan MR
standar koordinasi dgn bagian
keselamatan pasien ketersediaan perlengkapan
dgn regulasi kecuali rujukannya kemudianspillkit
termasuk tersedianya lakukansesuai
evaluasi
persyaratan
utk pencegahan blm
pelaksanaannya infeksi termasuk
sesuai spillkit blm
dgn regulasi PPI
termasuk tersedianya spillkit sesuai persyaratan
tersedia perlengkapan standar PPI PPI
laksanakan kegiatannya koordinasi dgn bagian
belum ada bukti pelaksanaan kegiatannya customer service humas dan tim HPK
Capaian ARK

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

biologis, psikologis, sosial,Standar ekonomi, kultural dan No urut keperawatan sesuai Elemen Penilaian
d) sampai dengan n) di
spiritual pasien.
biologis, psikologis,) sosial, ekonomi, kultural dan 1 rawat
maksud danmeliputi
inap tujuan (R) faktor bio-psiko-sosio-
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 2 masalah
kultural-spiritual.
kesehatan (D,W)
pasien. (D,W) (lihat juga ARK
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 3 3)
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
spiritual
biologis, pasien.)
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 3 kultural-spiritual.
dengan penyakit akut/non (D,W) kronis, asesmen awal
spiritual pasien.)
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan 6 dengan
diperbaharui
penyakit setelah
kronis,1 (satu) bulan.
asesmen (D,W)
awal
spiritualuntuk
dirujuk pasien.)
asesmen dan tindakan lebih lanjut diperbaharui
7 nutrisional setelah
yang 3 (tiga) bulan.
dikembangkan (D,W)staf
bersama
jika perlu.)
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika yang kompeten
1 bagian dari asesmen dan berwenang.
awal . (D,W) (R) (lihat SKP 1 EP
perlu.)
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika 2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
perlu.)
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan 3 dengan
bersamaasesmen
staf yanggizi. (D,W) dan berwenang.
kompeten
lebih lanjut jika perlu.)
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
lebih lanjutdirujuk
kemudian jika perlu.)
untuk asesmen dan tindakan 2 termasuk risiko jatuh, jatuh. memperoleh
(lihat SKP 6) (D,W)asuhan yang
lebih lanjutterhadap
diskrining jika perlu.)
nyeri dan jika ada nyeri 3 RS
sesuai ketentuanregulasi
menetapkan RS. (D,W) pasien diskrining untuk
dilakukan asesmen.)
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri 1 karakter,
rasa nyerikekerapan/frekuensi,
(lihat juga PAP.6, EP 1). (R) dan
lokasi
dilakukan asesmen.)
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri 2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkanEP 1)
dilakukan asesmen.)
tentang asesmen tambahan untuk populasi 3 oleh RS dan kebutuhan pasien.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen (D,W)
pasien tertentu.)
asesmen tambahan untuk populasi pasien 1 Terhadap
tambahanpopulasi
untuk populasipasien tsbpasien tertentu (R)
dilaksanakan
tertentu.) dibuat rencana kelanjutan asuhan dan
kemudian asesmen
2 tindak tambahan
lanjut. sesuai
(lihat juga, ARKregulasi
3, PAP.5;RS.PAB.6.1;
(D,W)
atau rencana
kemudian pulang.)
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan 1 perawat
PKPO.7) (R)minimal satu kali per shift atau sesuai
atau
kemudianrencana pulang.)
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan 3 dengan perubahan
dilaksanakan dengan kondisi
intervalpasien.
sesuai(D,W)
regulasi RS.
atau rencana
dalam rekam medis. pulang.) 4 (D,W)
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
)PPA yang kompeten dan diberi kewenangan 1 di rekam
awal, medis.ulang
asesmen (R) dan asesmen gawat
melakukan
yang kompeten asesmen awal dan
dan diberi asesmen ulang.)
kewenangan 1 Asesmen
darurat. (R)gawat darurat dilaksanakan oleh PPA
melakukan asesmen
menentukan prioritasawal dan asesmen
kebutuhan ulang.)
mendesak bagi 3 ulang
yang kompeten dan berwenang.
oleh masing-masing (D,W)
PPA diintegrasikan.
pasien rawat prioritas
menentukan inap.) kebutuhan mendesak bagi (D,W)bukti hasil asesmen dianalisis untuk
1 Ada
pasien
menentukanrawat prioritas
inap.) kebutuhan mendesak bagi 2 membuat
asuhan dan rencana
tindak asuhan.
lanjutnya. (D,W)
(lihat PAP 2.1, PAP
pasien rawat inap.)
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua 3 5) (D,W)
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
pelayanan sesuai
memenuhi peraturan
kebutuhan pasien,perundangan.)
dan semua 3 kerjasama
(W) sesuai peraturan perundang-
pelayanan sesuai
memenuhi peraturan
kebutuhan pasien,perundangan.)
dan semua undangan.
4 keluar (D,W)ketiga) harus melalui
RS (pihak
pelayanan sesuai
berwenang, peraturan
bertanggung perundangan.)
jawab mengelola 5 tanggung
laboratorium jawab RS.dan (D,W) wewenang sesuai butir a)
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 1 s/d
Ada bukti pelaksanaandan
e) dalam Maksud Tujuan. (R)dan evaluasi
penyusunan
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
pelayanan
berwenang,laboratorium.)
bertanggung jawab mengelola 3 sesuai regulasi.
Ada bukti pengawasan(D,W) pelaksanaan
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 4 Ada
administrasi. (D,W)
bukti pelaksanaan program kendali mutu.
pelayanan laboratorium.)
berwenang, bertanggung jawab mengelola 5 Ada
(D,W)bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pelayanan laboratorium.)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk semua jenis
6 pasien, pelayanan
memenuhi laboratorium.
persyaratan (D,W)(lihat
kredensial
mengerjakan pemeriksaan.)
pengalaman yang dipersyaratkan untuk 3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
mengerjakan
risiko fasilitas pemeriksaan.)
dan program pencegahan dan 4 laboratorium
potensi risiko di RS. (D,W)
laboratorium, sesuai regulasi RS
pengendalian
fasilitas infeksi.)pencegahan dan
dan program 1 dan
(R) program pencegahan dan pengendalian
pengendalian
fasilitas infeksi.)pencegahan dan
dan program infeksi (D,W)
2 sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
pengendalian
fasilitas infeksi.)pencegahan dan
dan program 3 prosedur
(D,W) baru yang menggunakan bahan
pengendalian infeksi.)
untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan 4 berbahaya.
manajemen(lihat risikoMFK.11;
fasilitas TKRS.9;
dan risiko KKS.8) (D,W)
infeksi
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.)
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
bahan
mengurangidan limbah biologisakibat
risiko infeksi berbahaya.)
paparan bahan- 2 perundang-undangan
ketentuan sesuai dengan (D,W)
butir a) s/d g) dalam
bahan dan limbah
mengurangi biologisakibat
risiko infeksi berbahaya.)
paparan bahan- 3 jawab/koordinator
maksud dan tujuanK3 (D,W)
RS jika muncul masalah
bahan dan limbah
AP.5.3.2(Ada prosedurbiologis berbahaya.)
melaporkan hasil 4 ketentuan
dan terjadisertakecelakaan (D,W) sesuai kebutuhan.
dimodifikasi
laboratorium yang
AP.5.4(Rumah sakitkritis.)
menetapkan kerangka waktu (D,W)bukti pencatatan dan evaluasi waktu
4 Ada
penyelesaian pemeriksaan kerangka
(Rumah sakit menetapkan laboratorium.)
waktu 2 penyelesaian pemeriksaan
Ada bukti pencatatan laboratorium.
dan evaluasi waktu (D,W)
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.)
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil 3 penyelesaian pemeriksaan cito.
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) (D,W)
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 1 Ada
s/d h) dalam
bukti stafMaksud dan Tujuan.
yang terlatih (R)
melaksanakan
pemeriksaan didokumentasikan.) 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
pemeriksaan
untuk pemeriksaandidokumentasikan.)
di laboratorium dan hasil 4 (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeriksaan
untuk pemeriksaandidokumentasikan.)
di laboratorium dan hasil 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 6 terhadap
Ada daftarkegagalan
inventarisfungsi
peralatan laboratorium. (D)
alat dan
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 7 Ada
didokumentasikan.
bukti pelaksanaan (D,W)bila terjadi proses
pemeriksaan
untuk didokumentasikan.)
pemeriksaan di laboratorium dan hasil 8 tujuan
penarikan (recall)evaluasi
dilakukan dan didokumentasikan.
berkala dan tindak (D,W)
pemeriksaan didokumentasikan.)
tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi 9 lanjut (D,W)
kekosongan sesuai peraturan perundang-
dan presisi
secara teraturhasilnya.)
dan di evaluasi akurasi dan presisi 1 undangan. (lihatjuga MFK.5,
Ada bukti pelaksanaan EP 1). (R) semua
evaluasi/audit
hasilnya.) penyimpanan, pembuangan
pengiriman, 3 pengumpulan,
reagen. (D,W) identifikasi, pengerjaan,
spesimen
dan rentang dannilai
dilaksanakan.)
untuk interpretasi dan pengiriman,
1 rentang nilai pembuangan
normal untukspesimen (R)
interpretasi,
pelaporan
rentang hasil
nilai laboratorium
untuk interpretasi klinis.)
dan pelaporan pelaporan
1 dengan hasil laboratorium
permintaan pemeriksaan klinis. (R) disertai
tertulis
hasil laboratorium klinis.)
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai 2 dengan ringkasan
klinik meliputi klinis.
a) s/d e) di(D,W)
Maksud dan tujuan.
dokumen.)
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai 1 (R)
dokumen.)
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai 4 Ada bukti pelaksanaan
dan dokumentasinya tes reagen.
terhadap (D,W)yang
masalah
dokumen.) proses untuk pemantapan mutu
AP.5.9.1(Ada 5 timbul. (D,W)
eksternal
(Ada prosessebagai
untuktes pembanding
pemantapan mutu.)
mutu eksternal 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
sebagai tes pembanding
terakreditasi, ada sertifikasimutu.)
dari pihak yang 2 Ada bukti ijin tindakdanlanjut dari hasil PME
atau sertifikasi (D)
laboratorium
berwenang.)
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
berwenang.)
terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang 2 rujukan.
menindak(D,W) lanjuti hasil pemeriksaan
berwenang.) ada sertifikasi dari pihak yang
terakreditasi, 3 diserahkan
laboratorium yang diberikan.
kepada pimpinan RS (D,W)
untuk evaluasi
berwenang.)
peraturan perundang-undangan dan standar kontrakdengan
4 sesuai klinis tahunan.
peraturan (D,W)
perundang-undangan.
pelayanan.)perundang-undangan dan standar
peraturan 1 pemberian
(R) transfusi darah dan produk darah.
pelayanan.)
peraturan perundang-undangan dan standar 2 (D,W) (Lihat
dan dilaporkan jugabila
HPK.2.1
terjadiEPreaksi
4, SKP 1 EP 4) (D,W)
transfusi.
pelayanan.)
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai 3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat 9.2 EP 2) juga,
peraturan
menjamin perundangan
pelayanan yang dan standar sesuai
diberikan pelayanan.) 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
peraturan
dan perundangan
pelaksanaan kendalidanmutu.standar pelayanan.)
Pelayanan darah 2 tujuan.(D,W)
sesuai peraturan
pelaksanaan perundang-undangan.)
kendali mutu. Pelayanan darah 1 Ada
Ditetapkan program kendali
bukti pelaksanaan program mutu. (R) mutu.
kendali
sesuai peraturan
memenuhi perundang-undangan.)
kebutuhan pasien, semua pelayanan (D,W)Radiologi Intervensional (RIR ) secara
2 dan
ini memenuhi peraturan
memenuhi kebutuhan pasien, perundang-undangan.)
semua pelayanan 1 terintegrasi (R)
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
ini memenuhi peraturan
memenuhi kebutuhan pasien, perundang-undangan.)
semua pelayanan 2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
ini memenuhi
memenuhi peraturan
kebutuhan perundang-undangan.)
pasien, semua pelayanan 3 diikuti
khususperjanjian
dapat dihubungikerjasama jika sesuai
dibutuhkan ( D,W )
peraturan
ini memenuhi
memenuhi peraturan
kebutuhan perundang-undangan.)
pasien, semua pelayanan perundang-undangan.
4 Ada bukti pelaksanaan (D,W) rujukan RIR keluar RS
ini memenuhi
pelayanan peraturan perundang-undangan.)
radiodiagnostik, imajing dan radiologi 5 dalam
(pihak ketiga)
maksudharus melalui(R)
dan tujuan. RIR RS. (D,W)
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 1 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 2 regulasi.
Ada bukti(D,W) pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 3 regulasi.
Ada bukti(D,W) pengawasan pelaksanaan
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 4 Ada
administrasi. (D,W)
bukti pelaksanaan program kendali mutu.
intervensional.)
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi 5 Ada
(D,W)bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
intervensional.)untuk mengerjakan
dipersyaratkan semua jenispersyaratan
6 memenuhi pelayanan RIR (D,W) (lihat juga.
kredensial
pemeriksaan.)
dipersyaratkan untuk mengerjakan 2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
pemeriksaan.)
pencegahan dan pengendalian infeksi( lihat juga 4 (D,W
( lihat) juga MFK 4 EP 1)
MFK 5fasilitas
risiko ).) dan program pencegahan dan 1 risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian
risiko infeksi(
fasilitas dan lihat juga
program MFK 5 ).)dan
pencegahan pengendalian
2 sedikit satu tahun infeksi (D,W
sekali dan) bila ada kejadian.
pengendalian
risiko infeksi(
fasilitas dan lihat juga
program MFK 5 ).)dan
pencegahan 3 yang
(D,W)menggunakan
(lihat juga MFK 3) berbahaya (lihat juga,
bahan
pengendalian infeksi( lihat
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik,juga MFK 5Imajing
).) 4 MFK.11;
Radiolognya TKRS.9;. KKS 8)ada
dan harus (D,O,W)
persetujuan dari
Dan Radiologi Intervensional)
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing 1 pasien atau keluarga (R)
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
Dan Radiologipemeriksaan
penyelesaian Intervensional) radiodiagnostik, 3 pemeriksaan
RS menetapkan imaging (D.W)
kerangka waktu penyelesaian
imajing dan radiologi
penyelesaian intervensional.)
pemeriksaan radiodiagnostik, 1 Dilakukan
pemeriksaan RIR (R) dan evaluasi waktu
pencatatan
imajing dan radiologi
penyelesaian intervensional.)
pemeriksaan radiodiagnostik, 2 penyelesaian pemeriksaan cito. RIR. (D,W)
(D,W) (lihat juga,
intervensional.)(RIR) dan
imajing dan radiologi intervensional PAB.7) pelayanan RIR yang meliputi butir a)
3 peralatan
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 1 s/d
Adah) dalam
bukti stafMaksud dan Tujuan.
yang terlatih (R)
melaksanakan
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan.
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W)
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologi didokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 4 Ada
(D,W)bukti staf yang terlatih melaksanakan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.) 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
hasil pemeriksaan
imajing didokumentasikan.)
dan radiologi intervensional (RIR) dan 6 2)
terhadap kegagalan fungsi alat dan
hasil pemeriksaan
imajing dan radiologididokumentasikan.)
intervensional (RIR) dan 7 didokumentasikan.
Ada bukti pelaksanaan (D,W)
bila terjadi proses
hasil pemeriksaan
imajing didokumentasikan.)
dan radiologi intervensional (RIR) dan 8 Maksud
penarikan (recall)
dan tujuan dan didokumentasikan.
dilakukan (D,W)
evaluasi berkala
hasil pemeriksaan
AP.6.6(Film X-ray dandidokumentasikan.)
bahan lainnya tersedia 9 RS
danmenetapkan
tindak lanjutfilm
( D,W ) dan bahan lain yang
x-ray
secaraX-ray
(Film teratur.)
dan bahan lainnya tersedia secara 1 perundang-undangan.
diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1).
(R). (lihat juga(R)MFK 5 EP
teratur.)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara 2 2)
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
teratur.)
(Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara 3 MFK.5,
Ada buktiEPpelaksanaan
2). (D,O,W) evaluasi/audit semua
teratur.)mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
kendali 4 meliputi
perbekalan terkait
a) s/d pemeriksaan.
e) sesuai maksud dan (D,W)tujuan.
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 2 imajing
Ada bukti pelaksanaan
oleh validasi
staf radiologi yangtes metodadan
kompeten (D,W)
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
didokumentasikan.)
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan 4 diketemukan
kontras, kertasmasalah. (D,W)
USG, cairan developer, fixer.
didokumentasikan.)
intervensional rujukan yang sudah 5 (D,W)
terakreditasi. ) rujukan yang sudah
intervensional 1 Ada bukti pelaksanaan
ijin atau sertifikasi
kontrolRIRmutu
rujukan ( D , W)
pelayanan
terakreditasi. ) rujukan yang sudah
intervensional 2 pelayanan
RIR rujukan.RIR(D,W)
rujukan, dan mereview hasil
terakreditasi. ) rujukan yang sudah
intervensional 3 RIR
kontrol mutudiserahkan
rujukan (D,W) kepada pimpinan RS
terakreditasi. ) 4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
2)

meliputi d sampai Faktan dan Analisism dan n blm revisi regulasinya Rekomendasi
khususnya dgn menambahkan m dan n
kemudian sosialisasikan
ada formnya tetapi masih baru dibuat baru draft ditetapkan sbg form RM segera resmi RS sesuai
dan
yg blm diusulkan
tertulis diagnosisutk awaldipakai prosedur kepatuhan staf terkait dlm pengisian
dan baru 2 dari 5 dgn tingkatkan
masalah kesehatan awal berkas RM secara lengkap
belum ada konten tsb dlm formnya
yg diulang 1 bulan sekali pada pasien dgn revisi formnya
regulasinya koordinasi
sesuaikan dgn bagian
dgn RM
standar
penyakit
kronis khronis tiap 6 bulan Dlm telusur
diperbaharui sosialisasikan
revisi regulasinya dansesuaikan
implementasikan
dgn standar
didapatkan
ada blm tetapi
regulasinya ada buktiblmpelaksanaannya sosialisasikan
lengkap di detailkan perbaiki dan implementasikan
dan lengkapi regulasinya termasuk
utk langkah2
dlm telusur RM implementasinya
semuanya tdk ada bukti memuat ttgkepatuhan
tingkatkan AP 1 5 EP staf
2 dan EP 3 dlm pengisian
terkait
dilakukan skrining risiko nutrisional berkas RM secara lengkap
tetapi bukan berdasar hasil skrining gizi sesuai sosialisasikan ulang regulasi yg ada dan
regulasi
ada regulasinya tetapi blm lengkap di detailkan tingkatkan
perbaiki dan kepatuhan staf dlm implementasinya
lengkapi regulasinya termasuk
utk langkah2 implementasinya
fungsional krn tdk ada tercetak dlm form sdg memuat ttg AP
ditetapkan sbg form RM1 5 EP 2 dan EPRS
resmi 3 sesuai
direvisi prosedur
lakukan rekomendasi AP 1 4 1 EP 1 dan EP 2
belum
ada ada buktitetapi
regulasinya pelaksanaannya terlebih dahulu
blm lengkap di detailkan perbaiki dan lengkapi regulasinya termasuk
utk langkah2
blm implementasinya
dibuat regulasinya dan blm ada bukti memuatterlebih
lakukan ttg AP 1dahulu
5 EP 2 dan EP 3
rekomendasi AP 1 5 EP 1
pelaksanaannya sosialisasikan dan implementasikan
lakukan terlebih dahulu rekomendasi AP 1 5 EP 1
dlm telusur
sesuai RM belum
dgn situasi RS krnada buktimeng
hanya pelaksanaannya sosialisasikan
copas dari editing dan implementasikan
utk disesuaikan dgn kondisi dan
RS lain dan blm disosialisasi utk bisa di
beredar kemampuansbg
ditetapkan RSform RM resmi RS sesuai
implementasikan prosedur
buat dan lengkapi regulasinya dgn lebih
blm dibuat secara
mengatakan lengkap
1 x perhari regulasinya
tiap pkl 6 pagi bukan mendetailkan
minimal satu kalilangkah2 implementasinya
per shift sosialisasikan dan
tiap shift implementasikan
belum dibuat regulasinya dan dlm telusur RM buat regulasinya terlebih dahulu sosialisasikan
semua blm ada bukti pelaksanaannya dan
buatimplementasikan
regulasinya ttg hal tsb koordinasi dgn
belum dibuat regulasinya bagian Rekam Medis
belum dibuat
semua dr IGD regulasinya
telah bersertifikat utk perawat buat regulasinya
ajukan usulan utkttg hal tsb pelatihan eksternal
mengikuti
baru 8 dari 17fungsi
menjalankan yg mempunyai sertifikat
tugas mandiri masih BTCLS
utk bagi
lebih perawatdlm
berperan yg belum
asuhan pasien
bersifat asisten DPJP terintegrasi
ditetapkan sbg form RM resmi RS sesuai
form yg ada sdg direvisi blm diedarkan prosedur
ditetapkan sbg form RM resmi RS sesuai
form yg ada sdg direvisi blm diedarkan
belum ada daftar spesialis bidang diagnostik prosedur
diagnostik khusus utk diminta kesediaannya utk
khusus
tdk ada bukti dasar pemilihannya tetapi sdh dihubungi
yg baru atau bila
padadiperlukan bila perlu dgn
saat perpanjangan MoU
kontrak
tersedia
blm MoU nya tetapi sdh ada bukti
ada regulasinya dgn pihak
terlebih ketiga sosialisasikan dan
dahulu
pelaksanaannya
kewenangan implementasikantermasuk meliputi a sampai e
blm meliputi butir a s d e masih kewenangannya
baru
ada bukti pelaksanaannya tetapi tdk ada bukti tersebut
dan blm diserahkan kepada ybs kegiatan yg dilakukan baik proses maupun
evaluasinya
blm sepenuhnya sesuai regulasi krn regulasinya hasilnya lengkapi dan revisi regulasinya terlebih dahulu
banyak yg blm dibuat tersedia kemudian sosialisasikan pada staf terkait
blm adasepenuhnya
belum bukti pelaksanaannya
terlaksana baru yg tentang laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
mutu alat saja laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
ada bukti pelaksanaannya
belum dilakukan laksanakanbagi
kredensialing utk kewenangan tambahan rekomendasi
staf terkaitAPyg6melaksanakan
1 terlebih dahulu
dan
POCT tersebut tambahkan dlm RKK nya
dokumentasikan prosesnya scr benar dan
blm
masihada pelaksanaan
berupa draft blm kegiatannya
ada manajemen risiko lengkap
terjadi pada pelayanan laboratorium kmd minta
infeksi dan blm di tanda tangani oleh direktur EP di tetapkan
1 kemudian olehsosialisasikan
direktur RS dan
belum dilaksanakan implementasikan dahulu kegiatannya sesuai
belum dilaksanakan rekomendasi
utk mengadakan AP 6orientasi
3 EP 2 bagi karyawan baru
belum ada pelaksanaan kegiatannya
baru sebagian terlaksana khususnya yg dan pelatihan on going
AP 5 3 EP 1 terlebih dahulu bagi sosialisasikan
karyawan lamadan
mencakup risiko infeksi
ditemukan adanya tumpahan darah pasien di implementasikan
dan budaya keselamatan pada staf terkait dan
meja periksa
sebagian saja yaitu b sebagian d dan sebagian dorong AP 5 3 EP staf utk melaksanakan
1 terlebih pelaporannya
dahulu sosialisasikan dan
e wawancara ada kasusnya tetapi tdk ada
dlm implementasikan
utk mengadakan orientasi bagi karyawan baru
bukti pelaksanaannya krn tdk dicatat dan pelatihan
perbaiki on going bagi
atau modifikasi karyawan
prosesnya lama
sesuai hasil
belum dilakukan kegiatannya evaluasinya
waktu diterima dan waktu selesai hasil
tdk ada bukti pencatatan waktu pemeriksaannya pemeriksaan cito danpada
lakukanbukupencatatan
register
tdk ada bukti pencatatan waktu pemeriksaannya
ada draft programnya tetapi blm sepenuhnya pemeriksaan cito dan lakukan
tsb koordinasi dgn bagian IPSRS pencatatan
dan mintakan
memenuhi
ada a sampai
kegiatannya h khususnya a scr
tdk terdokumentasi g baik
dan h jadwal
penetapan dgn disusun
yg telah SK direktur
berdasar rekomendasi
dan dilakukan oleh staf lab sendiri yg blm dilatih AP 6 5 EP 1
ada kegiatannya tdk terdokumentasi scr baik jadwal yg telah disusun berdasar rekomendasi
dan
dlm dilakukan oleh staf lab
telusur didapatkan sendiri
belum ada yg blmsemua
bukti dilatih AP 6 5 EP
ajukan 1
permintaan utk dilakukan kalibrasi segera
peralatan laboratorium telah dikalibrasi krn sdh terlalu lama tanpa
buat daftar inventarisasi dilakukan
peralatan kalibrasi
pelayanan
belum
ada dibuat daftarnya
kejadiannya tetapi tdk di dokumentasikan kegiatan laboratorium yg dilakukan baik proses maupun
tdk ada
ada bukti dokumentasinya
kejadiannya tetapi tdk di dokumentasikan kegiatan hasilnya yg dilakukan baik proses maupun
tdk adaada
belum bukti dokumentasinya
kegiatan evaluasi terhadap semua hasilnya
1 sampai 8 tsb utk kemudian dilakukan evaluasi
kegiatan pengelolaan peralatan tsb
selama ini bila habis bahan bakunya langsungdiatas scr
buatberkala
regulasinya sesuai peraturan perundang
minta ke owner dan di drop oleh bagian farmasi undangan dan tetapkan dgn
dahulu implementasikan SK direktur
sesuai regulasi dan
belum
sdh ada bukti
tersedia pelaksanaannya
regulasinya tetapi dibuat pada th lakukan revisi audit sesudahnya
dan updating regulasi krn sdh
2016SK penetapan direktur tetapi tdk ada daftar rentang
ada lebih darinilainya
3 tahunsecara terperinci pada SK yg
rentang nilainya
permintaan pemeriksaan laboratorium yg telah dibuatkepatuhan DPJP dlm mengisi berkas
tingkatkan
disertai diagnosis
belum dibuat ringkasanygklinis
programnya meliputi a sampai RM buatsecara baik dan
dan susun lengkap scr lengkap meliputi
programnya
e tsb akerjakan
sampaikegiatannya
e tsb dan dokumentasikan
belum dilakukan kegiatannya
ada pelaksanaan tindakannya tetapi tdk di proses
kegiatan danyg hasilnya
dilakukan baik proses maupun
dokumentasikan scr baik dan lengkap hasilnya
terakhir 2017 segera lakukan PME utk tahun 2019
2019diminta
sdh tdk adadan sdh bersurat tetapi belum pertimbangkan hal ini utk perpanjangan kontrak
dikirim dokumennya kedepan
pertimbangkan hal ini utk perpanjangan kontrak
belum ada bukti penyerahannya
staf yg ditunjuk utk melaksanakan kedepan
menjadi PJ utk mereview hasil pemeriksaan lab
review rujukan
pertimbangkan hal ini utk perpanjangan kontrak
belum ada darah
pelayanan bukti penyerahannya
meliputi a sampai d sesuai kedepan
dgn peraturan
semuanya ada per
buktiUU an
informed buat regulasinya
consent nya tetapi mendapatkan tentang atau
pelayanan hal tsb
tindakan risiko
tdk mendapatkan informasi secara
belum ada form nya dan blm dilakukan lengkap tinggi
buat form monitoringnya koordinasi dgn bag RM
kegiatannya
belum ada staf yg ditunjuk utk melaksanakan sosialisasikan
dan tetapkan dgn danSKimplementasikan
beserta ur tug TJ dan
sbg PJ pelayanan darah dan tranfusi kewenangannya
belum dilaksanakan sesuai fakta yg ditemukan lakukan rekomendasi AP 5 11 1 EP 1 terlebih
pada AP 5 11 1 EP 1 dahulu
penetapan pada direktur koordinasi dgn tim
tersedia indikator
belum dilaksanakan sesuaimutunya
fakta yg ditemukan lakukan PMKP rekomendasi AP 5 11 2 EP 1 terlebih
pada APpelayanan
fasilitas 5 11 2 EP 1yg berada dibawah tanggung diluar dahuluunit radiologi tetapi masih dlm TJ bagian
jawab unit radiologi
standar tenaga hanya 4 orang sdgkan sesuai radiologi
usulkan pengajuan penambahan tenaga
standar 1 alat hrs 2 orang berdasarkan analisa
diagnostik khusus utkkebutuhan tenaga yg dibuat
diminta kesediaannya utk
belum adatersedia daftarnya
kerjasama dgn pihak ketiga tetapi dihubungi bila
memenuhi diperlukan
persyaratan bila kriteria
sesuai perlu dgn
danMoU
buat
dilakukan
langsung dari ruanganpengiriman
atau IGD rujukan
tdk melalui MoU nyadahulu sosialisasikan dan
terlebih
radiologi implementasikan
dan buat SK nya berikut ur tug TJ dan rincian
belum ada SK penunjukannya
ada pelaksanaaqn pembuatan regulasinya tetapi kewenangannya
tdk dibawah sesuai
sepenuhnya pengawasan
regulasidan
krnsupervisi
regulasinya laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
banyak yg blm dibuat tersedia
belum ada pelaksanaannya sesuai fakta yg laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
ditemukan pada
programnya AP 6 1 EPtetapi
sdh berjalan 1 tdk dibawah laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
pengawasan
belum PJ Radiologikegiatannya sesuai fakta laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
ada pelaksanaan
yg ditemukan pada AP 6 1 EP 1 laksanakan rekomendasi AP 6 1 terlebih dahulu
dokumentasikan prosesnya scr benar dan
belum ada kegiatannya lengkap
pelayanan RIR sesuai butir a sampai e kmd
hanya
blm ada draft program
sepenuhnya terlaksanaproteksi radiasi
baru ttg saja
pemakaian minta
EP di tetapkan
1 kemudian oleh direkturdan
sosialisasikan RS
APD dan pemantauan dosis radiasi implementasikan dahulu kegiatannya sesuai
blm dibuat laporan kegiatannya rekomendasi
utk mengadakan AP 6orientasi
3 EP 2 bagi karyawan baru
blm ada bukti pelaksanaannya dan pelatihan on going bagi karyawan lama
belum ada regulasinya
dlm telusur tdk didapatkan bukti buat
lakukanregulasinya
edukasinya ttg dan
hal tsb
dokumentasikan
pelaksanaannya kegiatannya
belum ada regulasinya buat regulasinya
waktu diterima danttg waktu
hal tsbselesai hasil
tdk ada bukti pencatatan waktu pemeriksaan pemeriksaan cito danpada
lakukan pencatatan
buku register
cito dibuat dan disusun program kegiatan
belum pemeriksaan
RIR yg meliputi cito
a dan
sampailakukan
h tsbpencatatan
koordinasi dgn
pengelolaan peralatan RIR
belum semua alat dilakukan inspeksi secara bagian IPSRS
jadwal yg telah disusun berdasar rekomendasi
berkala dan terdokumentasi
belum semua alat dilakukan pemeliharaan AP 6 5 EP
jadwal 1
yg telah disusun berdasar rekomendasi
secara berkala dan terdokumentasi AP 6 5 EP
ajukan 1
permintaan utk dilakukan kalibrasi segera
terakhir th 2015 krn sdh terlalu lama expired
blm dibuat daftar inventaris peralatan pelayanan buat daftar inventarisasi peralatan pelayanan
RIR nyanya RIR
blm ada kasusnya
blm ada kasusnya 1 sampai 8 tsb utk kemudian dilakukan evaluasi
belum pernah dilakukan evaluasi kegiatannya scr berkala
belum dibuat
adalah regulasinya
bila habis langsung minta ke bagian buat regulasinyahrs
mekanismenya ttgsesuai
hal tsbdgn peraturan
farmasi
tdk dilakukan sesuai faktaowner
atas persetujuan yg ditemukan pada AP perundang undangan
dahulu kemudian lakukan pelabelan pada
6 6 EP 2 diatas semua film x ray yg tersimpan di unit dan
belum
blm adadilaksanakan
pembuatan program mutu pelayanan kerjakan evaluasi
termasuk audit diluar unit radiologi
USG yg berada
RIR yg meliputi a sampai e meliputi a sampai e
tdk dilakukan
dokumentasikan scr baik dan lengkap seluruh lakukan kegiatannya
kegiatan yg dilakukandan
baikdokumentasikan
proses maupun
proses dan hasilnya
dokumentasikan scr baik dan lengkap seluruh hasilnya
kegiatan yg dilakukan baik proses maupun
proses dan hasilnya hasilnya
belum ada kegiatannya lakukan kegiatannya dan dokumentasikan
Capaian AP

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

pemberian asuhan yang Standar


seragam kepada No urut peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaianyang berlaku.
pasien.) asuhan yang seragam kepada
pemberian 1 sesuai
(R) butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
pasien.) serta koordinasi pelayanan dan asuhan
integrasi 2 asuhan
tujuan PAP 1. (D,W) di dan antar berbagai unit
terintegrasi
kepada setiap pasien.)
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada 1 pelayanan.
dikoordinasikan (R) di dan antar berbagai unit
setiap pasien.)
serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada 2 pelayanan.
dikoordinasikan (lihatdijuga
danARKantar2, berbagai
EP 3). (D,O,W)
unit
setiapkoordinasi
serta pasien.) pelayanan dan asuhan kepada 3 diskusi
pelayanan. lain(D,O,W)
tentang kerjasama
setiap pasien.) asuhan individual setiap pasien
PAP.2.1(Rencana didokumentasikan
4 pelayanan dalam CPPT.
(DPJP), perawat, dan (D,W)
PPA lainnya
dibuat danasuhan
(Rencana didokumentasikan.)
individual setiap pasien dibuat sesudaholeh
1 dicatat pasien
PPAmasuk rawat inap. (R)
yang memberikan asuhan di
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat 2 rekam medis pasien. (D,W)
dengan sasaran berdasar atas data asesmen
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat 3 awal dan kebutuhan
atau direvisi oleh timpasien. (D,W) atas asesmen
PPA berdasar
dan didokumentasikan.)
(Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat 4 ulang. (D,W)
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
dan didokumentasikan.)
PAP.2.2(Rumah sakit menetapkan regulasi yang 5 Rumah
DPJP. (D,W)sakit menetapkan regulasi tata cara
mengatur
(Rumah metode
sakit memberiregulasi
menetapkan instruksi.
yang) 1 klinis
pemberian
apabila instruksi.
meminta (R)hasilnya berupa
mengatur metode
dilaksanakan memberihasilnya,
dan diterima instruksi. )
serta 3 diagnostik
interpretasi. (D,W)
serta pencatatannya di rekam medis.
disimpan
dan diterima di berkas
hasilnya,rekam medis
serta pasien.)
disimpan di berkas 1 (R)
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
rekam medis pasien.)
hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil 4 medis. (D,W) dan pengobatan (lihat juga HPK
hasil asuhan
asuhan danyg tidak diharapkan.)
pengobatan termasuk hasil asuhan 1 hasil
2.1.1,asuhan
EP 1). dan (D,W) pengobatan yang tidak
yg tidak diharapkan.)
panduan praktik klinis dan peraturan diharapkan
2 pasien risiko(lihat
tinggijuga
danHPK 2.1.1, Prisiko
pelayanan 2). (D,W)
tinggi.
perundangan.)
panduan praktik klinis dan peraturan 1 pasien
(R) risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
perundangan.)
panduan praktik klinis dan peraturan 2 (D,O,W)
dimasukkan ke dalam program peningkatan
perundangan.)
(mengenali) perubahan kondisi pasien 4 mutu rumah pelaksanaan
Ada regulasi sakit. (D,W) early warning system
memburuk dan mampu melakukan
perubahan kondisi pasien memburuk dan tindakan.) 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
mampu melakukan
perubahan tindakan.)
kondisi pasien memburuk dan 2 Ada
(D,W)bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
mampu melakukan
perubahan tindakan.)
kondisi pasien memburuk dan 3 (D,W,S)
mampu melakukanresusitasi
PAP.3.2(Pelayanan tindakan.)
tersedia di seluruh 4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
area rumah sakit.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 3 Staf diberi
meliputi pelatihan
butir pelayanan
a) sampai denganresusitasi. (D,W)
f) pada maksud
perundang-undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai
perundang-undangan.)
dilaksanakan sesuai dengan peraturan 2 darah
dengansertaf) pada maksudmonitoring
melakukan dan tujuan. dan(D,W)
evaluasi
perundang-undangan.)
asuhan pasien yang menggunakan alat bantu (lihatregulasi
3 Ada AP 5.11,asuhan EP 1). pasien
(D,W) alat bantu hidup
hidup dasar
pasien yang atau pasien koma.)
menggunakan alat bantu hidup 1 Ada
dasarbukti
ataupelaksanaan
pasien koma.asuhan (R) pasien koma
dasar atau pasien koma.)
PAP.3.5(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
penyakit
(Regulasi menular
mengarahkan dan immuno-suppressed.)
asuhan pasien penyakit 1 dan
Ada immuno-suppressed.
bukti pelaksanaan asuhan (R) pasien penyakit
menular dan immuno-suppressed.)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit 2 menular sesuai dengan regulasi.
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien (D,W).immuno-
menular dan immuno-suppressed.)
PAP.3.6(Regulasi mengarahkan asuhan pasien 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
dialisis (cuci
(Regulasi darah).) asuhan pasien dialisis
mengarahkan 1 Ada bukti
regulasi asuhan pasien
pelaksanaan asuhan dialisis.
pasien (R)dialisis
(cuci darah).)
(Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis sesuai
2 Ada dengan
bukti regulasi.
dilakukan (D,W)kondisi pasien
evaluasi
(cuci darah).) sakit menetapkan pelayanan
PAP.3.7(Rumah 3 secara berkala.
Ada regulasi (D,W) penggunaan alat
pelayanan
penggunaan alat penghalang
(Rumah sakit menetapkan pelayanan (restraint).) 1 penghalang (restraint).
alat penghalang (restraint) (R) sesuai dengan
penggunaan
(Rumah sakitalat penghalang
menetapkan (restraint).)
pelayanan 2 Ada
regulasi.
bukti(D,W)
dilakukan evaluasi pasien secara
penggunaan
dan alatlainnya
risiko tinggi penghalang (restraint).)
termasuk pasien dengan berkala.dan
3 lemah (D,W)
lanjut usia yang tidak mandiri
bunuhlainnya
risiko tinggi diri.) termasuk pasien dengan 2 anak
menerima
dengan asuhan sesuai dengan
ketergantungan sesuairegulasi.
dengan (D,W)
risiko bunuh diri.)
tinggi lainnya termasuk pasien dengan 3 regulasi. (D,W)
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
risiko
tinggi bunuh
(misalnya diri.)
terapi hiperbarik dan pelayanan 4 risiko bunuh dirikemoterapi
yang mendapat sesuai dengan atauregulasi.
pelayanan (D,W)
lain
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 1 yang berisiko tinggi. (R)
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
radiologi intervensi).)
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 2 radiologi
(D,W) intervensi) sesuai dengan regulasi.
radiologistatus
dengan intervensi).)
gizi pasien dan konsisten dengan 3 Rumah
(D,W) sakit menyediakan makanan sesuai
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 2 dengan kebutuhan
sesuai dengan pasien.
status gizi (D,O,W)
dan kebutuhan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 3 pasien
mengurangi risiko kontaminasimedis.
serta dicatat di rekam dan (D,O,W)
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 4 pembusukan. (O,W)
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
asuhan klinisnya.)
dengan status gizi pasien dan konsisten dengan 6 disimpan
sesuai dengan secara regulasi. (D,O,W,S)
benar untuk mencegah
asuhan klinisnya.) 7 kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5(Pasien dengan risiko nutrisi menerima Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
terapi
(Pasiengizi terintegrasi.)
dengan risiko nutrisi menerima terapi 1 gizi
Adaterintegrasi.
bukti pemberian(R) terapi gizi terintegrasi pada
gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi 2 pasien risiko nutrisi.
Asuhan gizi terintegrasi (D,W)
mencakup rencana,
gizi terintegrasi.)
(Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi 3 Evaluasi
pemberian,dandan monitorterapi
monitoring terapigizi
gizi.dicatat
(D,W) di
gizi terintegrasi.)
PAP 6(Rumah sakit menetapkan pelayanan 4 Pasien
rekam medis pasien. (lihat
nyeri menerima AP 2 EPuntuk
pelayanan 1). (D)(W)
pasien untuk
(Rumah sakit mengatasi
menetapkan nyeri.)
pelayanan pasien 2 latar
mengatasi nyeriagama,
belakang sesuaibudaya,
dengan nilai-nilai
kebutuhan. (D,W)
pasien,
untuk mengatasi nyeri.)
(Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien 3 dan keluarga. (D,W)
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
untuk
(Rumah mengatasi nyeri.) pelayanan pasien
sakit menetapkan 4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
untuk mengatasi
terhadap nyeri.)tahap terminal dan
pasien dalam 5 dalam
mengatasi
tahapnyeri untukmeliputi
terminal staf. (D,W)
butir a) sampai
keluarganya
terhadap sesuai
pasien dengan
dalam kebutuhan
tahap terminal mereka.)
dan dengan i) pada
1 diputuskan maksud
dengan danharapan
kondisi tujuan. (R)
hidup yang
keluarganya
terhadap sesuai
pasien dengan
dalam kebutuhan
tahap terminal mereka.)
dan kecil sesuai
2 Asuhan dalamdengan
tahapregulasi.
terminal(D,W)
memperhatikan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan
martabat pasien yang didokumentasikan dalam mereka.) 5 rasa
pasiennyeri pasien.
dalam tahap (lihat juga HPK
terminal 2.2). butir
meliputi (D,W)a)
rekam
pasien medis.)
yang didokumentasikan dalam rekam 1 sampai dengan f) pada maksud dan
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien tujuan. (R)
medis.)
pasien yang didokumentasikan dalam rekam 2 dalam tahap terminal. (D,W)
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
medis.)yang didokumentasikan dalam rekam
pasien 4 memperhatikan
pasien (lihat juga kebutuhan
HPK 2.2). (D,W)biopsiko- sosial,
medis.) 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
2)

sdh ada regulasinyaFaktatetapi


dan Analisis
masih versi 2012 blm menambahkan proses Rekomendasi
asuhan yg seragam
meliputi
blm semua aasuhan
sepenuhnya sampaiberjalan
e scr seragam meliputi a sampai
sosialisasikan e yg telah di revisi dan
regulasi
baruintegrasi
dan sebagianasuhan
a sebagian
pasienbygdan d saja
mengikut implementasikan
menambahkan ttgsegera
hal tsb sesuai fakta yg
sertakan
OK atau dgn unit penunjang dan sifatnya satu sosialisasikan tentang2asuhan
serta memberdayakan keluarga ditemukan pada PAP EP 1 pasien terintegrasi
arah belum terintegrasi
dgn OK atau dgn unit penunjang dan sifatnya berkonsep
sosialisasikan tentang asuhanPPA
PCC pada semua pasien terintegrasi
satu arah belum terintegrasi berkonsep
peran PCC pada
PPA lainnya dlmsemua
asuhan PPA
pasien
blm pernah dilakukan kegiatannya terintegrasi berkonsep PCC
blm ada
hanya pembuatan
dibuat oleh DPJPregulasinya
dan perawat blm oleh farmasibuat regulasinya ttg halperencanaan
klinis didalam tsb asuhan
PPA lainnya pasien
sasaran hanya dibuat oleh DPJP dan blm semua asuhan pasien terintegrasi berdasar asesmen
rencana
evaluasi asuhan
berkala ada
tetapisasarannya
hanya oleh DPJP dan dgn metoda
farmasi klinisIAR atau SOAP
didalam perencanaan asuhan
perawat blm oleh PPA lainnya pasien
tingkatkan peran DPJP sbg clinical leader dlm
belumtentang
baru ada bukti kegiatannya
permintaan pemeriksaan asuhan
cara pasiendlm
instruksi terintegrasi
keadaan khusus misalnya
penunjang
baru 15 darisaja blm ttg
21 form jenis instruksi
permintaan lainnya
yg ditelusur kegawatan
patuhi regulasi yg telah disusun dan lakukan
memuat indikasi klinis atau diagnosis monitoring kepatuhannya
belum tersedia dibuat regulasinya
banyak tindakan yg berisiko blm sesuai dgn buat
revisiregulasinya
form asesmen ttg hal tsb terlebih dahulu utk
RJ nya
regulasinya dpt di implementasikan
mendapatkan informasi secara jelas hasil asuhan lakukan komunikasi effektif sesuai
dgnketentuan
pasien dan
dan pengobatannya
diharapkan tdk mendapatkan penjelasan secara lakukan keluargakomunikasi
dan dokumentasikan
effektif dgnprosesnya
pasien dan
lengkaptermasuk
tinggi dari staf risiko tambahan yg mungkin keluarga dan
lengkapi danrevisi
dokumentasikan
regulasinya ttgprosesnya
hal tsb sesuai
berpengaruhmendapat pelatihan telah mendapat lakukan
seharusnya kemampuan dan fasilitas
pelatihan bagi yg yg dimiliki
belum baikRSeksternal
pelatihan pelayanan risiko tinggi maupun
tetapkan internal
indikator mutunya dan koordinasikan
belum
sdh ada materinya tetapi masih berupa draft dan dgn
ada bukti kegiatannya timdan
skoring PMKP utk implementasinya
monitoringnya serta resmikan dgn
blm bisa di implementasikan krn blm detail penetapan
baru 1 orang dilatih ke pelatihan eksternal dan laksanakan pelatihan dari direkturinternal in house training
blm wawancara
dlm ada pelatihan dgninternal ttg 3EWS
staf baru dari 7 yg bagi staf terkait
laksanakan terlebih dahulu rekomendasi PAP 3 1
mengerti ttg EWS EP 2
mekanisme yg berlaku di RS koordinasi dgn
blm ada kegiatannya
pelatihan tetapi buktikrn form blm tersedia
dokumentasinya hanya bagian RM
dokumentasikan kegiatannya dgn TOR UMAN
berupa absensi laporan sertifikat
baru ada draft ttg pemberian tranfusi darah ke secara lengkap dan ajukan pada direktur utk di
pasien saja yg sdh
baru sebagian dibuat
yg ada buktiblm yg lainnya
pelaksanaannya resmikan dan regulasinya
lengkapi dulu sosialisasikan dan laksanakan semua
khususnya
ada a c dan d tetapi belum ada bukti kegiatannya
bukti pelayanannya
monitoring
sdh tersediadan evaluasinya
regulasinya tetapi blm lengkap lakukan monitoring
tambahkan dan evaluasi
dan lengkapi pelayanannya
regulasinya ttg pasien
barubukti
ada utk ventilator
pelayanannya blm utk asuhan
tetapi pasien koma laksanakan
blm tersedia koma rekomendasi PAP 3 4 EP 1 terlebih
regulasinya
baru ttg persyaratan kamar isolasi dan APD saja dahulu lengkapi regulasinya dgn menambahkan ttg hal
blm ttg penyakitnya
sepenuhnya sesuai dgn regulasi khususnya tsb infeksi termasuk kesinambungan ketersediaan
ttg
tdk APD dan fasilitas
ada bukti pencegahan
pelaksanaannya isi infeksi
regulasinya APD dan dahulu
lengkapi cuci tangan
regulasinya sesuai rekomendasi
masih minimal
khususnya ttg evaluasi asesmen ulang termasuk lengkapi PAP 3 5 EP 1 dan sediakan
regulasinya fasilitas perawatannya
dgn menambahkan ttg hal
pemeriksaan
standar penunjang
khususnya tsb
ttg evaluasi asesmen ulang lengkapi regulasinya dan laksanakan
termasuk
saja pemeriksaan
blm asesmen ulangpenunjang
dan pemeriksaan implementasinya
lengkapi regulasinya scr dan
konsisten
laksanakan
lainnya sesuai standar implementasinya scr konsisten
pemakaian atau penghentian monitoring dan lengkapi regulasinya dgn menambahkan ttg hal
frekwensi monitoringnya tsb

lemah blm sepenuhnya utk pasien usila yg tdk fasilitasi dan permudah akses utk pasien usila yg
mandiri
anak blm sepenuhnya utk pasien anak dgn tdk mandiri
dgn dan laksanakan
ketergantungan sesuai regulasi
dan laksanakan sesuai
ketergantungan regulasi

khususnya pasien dgn penyakit tertentu yg buat menunya utk diet spesifik bagi kelompok
membutuhkan
dicatat diet scr spesifik
di RM melainkan di buku catatan bagian pasien ygpencatatan
lakukan sering dirawat di RStertentu di RM
di lokasi
gizi
menyangkut alur rak penyimpanan di gudang sesuai regulasi
pelayanan gizi serta penuhi persyaratan
dan
belumpembagian ruang
ada regulasi danpenyiapan di dapur serta
implementasinya penyusunan rak disiapkan
buat regulasinya gudangmateri
makanan
edukasinya dan
materi edukasinya implementasikan kegiatannya
blm ada bukti pelaksanaannya lakukan terlebih dahulu rekomendasi PAP 4 EP 6
sdh ada regulasinya tetapi blm lengkap
khususnya ttg secara terintegrasinya
ada bukti pemberian terapi gizinya tetapi dlm revisi
lainnyaregulasinya
dlm TJ DPJPdgn menambahkan
sbg clinical leaderttg hal tsb
untuk
telusur RM blm terlihat
belum terlaksana terintegrasinya
sepenuhnya khususnya ttg mengintegrasikan pelayanan
siapkan form monitoring terapi gizinya terlebih
rencanaada
belum danbukti
monitoringnya
pencatatannya krn form blm dahulu usulan ke bag RM utk pengadaan form
ajukan
tersedia
kebutuhan pasien lainnya skrining nyerinya tdk monitoringnya
tingkatkan kepatuhan staf terkait dlm pengisian
diisi berkas RM
lakukan khususnya
komunikasi skrining
effektif dgnnyeri
pasien dan
tdk ada bukti pelaksanaannya keluarga dan dokumentasikan prosesnya
lakukan komunikasi effektif dgn pasien dan
tdk
belumadaada
bukti pelaksanaannya
pelatihan manajemen nyeri baik keluarga dan dokumentasikan
lakukan pelatihan manajemen nyeri prosesnya
bagi staf
internal maupun eksternal terkait
buat regulasinya ttg hal tsb meliputi butir a
belum dibuat regulasinya sampai i
sdh tersedia
hanya 1 dari formnya tapi tahap
2 RM pasien blm dipakai di RS
terminal yg sosialisasikan
bagi segera
staf terkait utknyeri
baik ttg dpt dimaupun
implementasikan
ttg
ditelusur tertulis penanganan terhadap nyerinya kebutuhan pasien tahap terminal
buat regulasinya ttg hal tsb meliputi butir a
belum
blm adaada pembuatan
pelatihan tahapregulasinya
terminal pada staf sampai
bagi staff terkait baik ttg kebutuhan pasien tahap
terkait di RS
hanya 1 dari 2 RM pasien tahap terminal yg terminal
bagi staf terkait baik ttg nyeri maupun ttg
ditelusur
2 RM pasientertulis
tahappenanganan
terminal ygterhadap
ditelusurnyerinya kebutuhan
berkas pasien tahap
RM khususnya terminal
form asesmen pasien
semuanya tdk diisi ttg hal tsb tahap terminal
Capaian PAP

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

Standar peraturan
pelayanan tersebut memenuhi No urut yg memenuhi standar Elemenprofesi,
Penilaian peraturan
perundang-undangan
mengelola serta standar
pelayanan anestesi, sertaprofesi.)
sedasi 1 anestesi
perundang-undangan
sesuai peraturan (R) perundang-undangan
moderat dan
mengelola dalam.) anestesi, serta sedasi
pelayanan 1 menjaga
(lihat TKRS 5). (R )seperti elemen a) s/d d) di
regulasi
moderat dan dalam.)
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi 2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
moderat dan dalam.)
mengelola pelayanan anestesi, serta sedasi 3 program pengendalian
dan dalam di seluruh bagian mutu. Rumah(D,W) Sakit .
moderat
pada dan dalam.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat 4 pasien
(D,W) dalam pelayanan anestesi, sedasi
dan dalam anestesi,
pelayanan dilaksanakan
sertadan didokumentasikan.)
sedasi moderat dan moderat
1 Ada buktidan dalam (lihat
monitoring dan PMKP
evaluasi 2.1). (R)
pelaksanaan
dalam dilaksanakan
pelayanan dan didokumentasikan.)
anestesi, serta sedasi moderat dan asesmen prastatus
2 monitoring sedasi dan praselama
fisiologis anestesi. (D,W)
anestesi.
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 3 (D,W)
monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
dalam dilaksanakan
pelayanan dan didokumentasikan.)
anestesi, serta sedasi moderat dan 4 sedasi dalam.
ulang bila (D,W)
terjadi konversi tindakan dari
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan.)
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan 5 lokal/regional
moderat dan dalam ke general. (D,W)
dan diintegrasikan dgn
dalam dilaksanakan
dilakukan dan didokumentasikan.)
sesuai dengan regulasi yang 6 dilaksanakan
program mutusesuai RS (lihat PMKP
elemen a)2.1).
s/d d)(D,W)
spt yg
ditetapkan.) sedasi moderat dan dalam dilakukan
(Pemberian 1 Ada
disebut
buktidi pelaksanaan
maksud dan sedasitujuan (R) sesuai regulasi
sesuai dengan
(Pemberian regulasi
sedasi yang dan
moderat ditetapkan.)
dalam dilakukan 2 harus
yang ditetapkan (D,O,W)
selalu tersedia dan siaga selama tindakan
sesuai dengandan
memberikan regulasi yang ditetapkan.)
memantau berdasar atas 4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
didokumentasikan setelah selesai tindakan
panduan praktik klinis.)
pasien atau dengan mereka yang membuat 3 sedasi.(D,W)
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
keputusan
yang yang dicatat
digunakan mewakili pasien.)
serta didokumentasikan 2 Ada
analgesi pasca
regulasi tindakan
tentang sedasi. (D,W)
pelayanan anestesi setiap
di rekam medis
digunakan pasien.)
dicatat serta didokumentasikan di pasien direncanakan
1 anestesi didokumentasikandan didokumentasikan
di rekam medis (R)
rekam medis
keluarga ataupasien.)
orang yang dapat membuat 2 dijelaskan
pasien. (D,W) tentang risiko, keuntungan dan
keputusan mewakili pasien.)
keluarga atau orang yang dapat membuat 1 alternatif tindakan
berwenang diberi edukasi anestesi. (D,W) pemberian
tentang
keputusan mewakili pasien.)
panduan praktik klinis serta didokumentasikan 2 analgesi
anestesi yg dipakai, dan tindakan (D,W)
pasca tindakan anestesi. operasi yg
di dalam form anestesi.)
panduan praktik klinis serta didokumentasikan 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien
di dalam
yang form anestesi.)
kompeten dan berwenang atau berdasar 2 jika
sesuai dengan panduan
pemonitoran pemulihanpraktik klinis (D,W)
dihentikan) sesuai
atas kriteria
yang kompetenbakudanyang ditetapkan.)
berwenang atau berdasar 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
atas kriteria
berdasar atasbaku
hasilyang
asesmenditetapkan.)
dan dicatat dalam 4 sebelum
Hasil pemonitoran dicatat
operasi dimulai di form
(Lihat anestesi
juga, (D)
AP.1.2.1;
rekam medis pasien.)
atau pihak lain yang berwenang yang 3 AP 1.3.1) (D,W)
alternatif penggunaan darah dan produk darah
memberikan
dicatat dalamkeputusan.)
laporan operasi dan digunakan 2 (D,W)
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
untuk menyusun
dalam rencana
laporan operasi danasuhan lanjutan.)
digunakan untuk 2 Laporan
area lainoperasi
untuk asuhan biasa (D,W)
dapat dicatat di area asuhan
menyusun rencana asuhan
PAB.7.3(Ditetapkan rencanalanjutan.)
asuhan intensif lanjutan
3 pemberi asuhan (D,W)
(PPA) lainnya, utk memenuhi
pascaoperasirencana
(Ditetapkan dan dicatat
asuhan dalam rekam medis.)
pascaoperasi dan 1 keperawatan,
kebutuhan segera pasien
dan PPA pascaberdasar
lainnya operasi. (R)
dicatat dalam rekam medis.)
(Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan 3 kebutuhan pasien (D,O,W)
operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
dicatat dalam rekam
pertimbangan khususmedis.)
tentang tindakan yang 4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud
dimodifikasi.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
dimodifikasi.)
pertimbangan khusus tentang tindakan yang 2 kembali
Ada daftar alat implan
(recall), yg digunakan
ada bukti di RS. (D,W)
RS dapat melakukan
dimodifikasi.) khusus tentang tindakan yang
pertimbangan 3 Ada
telusur terhadap
bukti pasien
alat implan terkait.(D,O,W)
dimasukkan dalam
dimodifikasi.)
memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan prioritassakit
4 Rumah monitoring
menetapkanunit terkait. (D,W) bedah
jenis pelayanan
perundang-undangan. )
syarat sesuai dengan peraturan dan perundang- 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
alur masuk barang-barang steril harus terpisah
undangan. ) dengan peraturan dan perundang-
syarat sesuai 3 dari
sterilalur keluar barang boleh
dipisahkan/tidak dan pakaian kotor.alurnya
bersilangan (O,W)
undangan.
dalam )
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 Rumah
dengan Sakit
koridor kotor. (OW)program mutu dan
menetapkan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan keselamatan
1 Ada pasien dalam
bukti monitoring pelayanan
dan evaluasi bedah. (R)
pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 2 Ada
asesmen
buktipra bedah. (D,W)
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 3 penandaan lokasi operasi.
Ada bukti monitoring (D,W) pelaksanaan
dan evaluasi
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 4 surgical safety check List
diskrepansi diagnosis pre dan post(lihat juga operasi.
SKP 4). (D.W)
didokumentasikan.)
pelayanan bedah dilaksanakan dan 5 (D,W)
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
didokumentasikan.) 6 (D,W)
2)

Fakta dantetapi
sdh tersedia regulasinya Analisis
blm lengkap dan revisi dan lengkapiRekomendasiregulasinya dgn
sebagian isinya tdk sesuai krn copas dari RS lain pelayanan menambahkan ttg hal
anestesi tsb uraian tugas
beserta
SK Penanggung
belum ada sesuai Jawab anestesi
fakta yg ditemukan padadi RS 2 wewenang dan TJ nya
PAB
EP 1 ada sesuai fakta yg ditemukan pada PAB 2 lakukan rekomendasi PAB 2 EP 1 terlebih dahulu
belum
EP 1 ada sesuai fakta yg ditemukan pada PAB 2 lakukan rekomendasi PAB 2 EP 1 terlebih dahulu
belum
EP 1 ada SK Penetapan Program Mutu dan
belum rekomendasi
lakukan penetapan dgnPABSK2direktur
EP 1 terlebih
serta dahulu
Keselamatan
belum Pasien dlmsesuai
ada kegiatannya pelayanan
fakta anestesi
yg koordinasi
lakukan dgn tim
terlebih PMKPrekomendasi
dahulu utk pelaksanaannya
PAB 8 1 EP
ditemukan
belum pada PAB 2 1sesuai
ada kegiatannya EP 1 fakta yg 1 dan sosialisasikan
lakukan terlebih dahulu dan rekomendasi
implementasikanPAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 2 1 EP
belum ada kegiatannya sesuai fakta yg 1 1 dan sosialisasikan dan implementasikan
lakukan terlebih dahulu rekomendasi PAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 2 1sesuai
belum ada kegiatannya EP 1 fakta yg 1 dan sosialisasikan
lakukan terlebih dahulu dan rekomendasi
implementasikanPAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 2 1 EP
belum ada kegiatannya sesuai fakta yg 1 1 dan sosialisasikan dan implementasikan
lakukan terlebih dahulu rekomendasi PAB 8 1 EP
ditemukan
seragam di pada
RS dan PAB 2 1 EP 1
pembuatannya 1 dan sosialisasikan
th 2014 blm pelayanan sedasi yg dan implementasikan
seragam diluar kamar
di update
ada serta hanyasedasi
bukti pelayanan menyalin
tetapidari
blmRS lain operasi
sepenuhnya
hanya 1 dari sesuai krn regulasimasih
2 yg sertifikatnya baru berlaku
di revisi yg ajukan
lakukanpermohonan
rekomendasipelatihan
PAB 3 EP ulang
1 terlebih
bagi dahulu
yg sdh
1 lagi expired th 2012
ada bukti penilaiannya dlm berkas RM tetapi expired koordinasi dgn bagian
tingkatkan kepatuhan staf dlm mengisi diklat RS
pengisiannya
dokumentasinya tdk lengkap
krn konten tsb blm tersedia kelengkapan
revisi form ygberkas
ada dgn RMmenambahkan konten ttg
dlm form yggaris
superfisial adabesar dan blm memuat ttg hal tsbregulasinya dengan menambahkan ttg hal
revisi
obat2an dosis rute
dokumentasinya tetapidan berbagai
tdk lengkapjenis anestesi tingkatkan
khususnya tsb kepatuhan staf dlm mengisi
rute dan
ttg risiko dantehnik
keuntungannya tetapi tdk ttg kelengkapan
tingkatkan berkas RM
kepatuhan staf dlm mengisi
alternatif tindakan anestesi kelengkapan berkas RM
tdk ada bukti kegiatannya krn tdk ada konten ttg revisi berkas RM dgn menambahkan ttg konten
hal tsb dlm
metoda form RMdan frekuensi monitoring
yg dipakai tersebut
revisi dankoordinasikan dgn bagian
lengkapi regulasinya dgn RM
selama anestesi
blm punya PPK nya tentang Monitoring menambahkan ttg hal tsb
Pemantauan
baru ada SPOStatus
nya thFisiologis
2014 blm meliputi ttg c buat PPKpasien
asuhan nya terlebih dahulu yg dipindahkan ke
pasca operasi
barubukti
ada a dan b saja
monitoringnya ICU
tetapi pengisiannya tdk tingkatkan kepatuhan staf dlm mengisi
lengkap
terisi lengkap dgn SOAP 2 lainnya tdk lengkap tingkatkan kelengkapan berkas RM
kepatuhan staf dlm mengisi
asesmennya
2 pasien yg mendapatkan tranfusi edukasinya kelengkapan berkas RM
tingkatkan kepatuhan staf dlm mengisi
kosong tdk diisi
tdk lengkap memuat a sampai h 3 lainnya diisi kelengkapan berkas RM
tingkatkan kepatuhan staf dlm mengisi
dgn lengkap kelengkapan berkas RM
blm ada kasusnya buat regulasi ttg rencana asuhan pasca operasi
belumada
baru adabukti
regulasinya
ttg rencanatentang
asuhanhal keperawatan
tsb oleh DPJP dan
khususnya gizi PPA
dan lainnya
farmasi klinik dlm asuhan
tdk ada bukti utk PPA lainnya pasien terintegrasi
baru oleh DPJP blm oleh PPA lainnya termasuk khususnya gizi dan farmasi klinik berkonsep PCCdlm asuhan
perawat blm sepenuhnya berjalan pasien terintegrasi berkonsep PCC
blm dibuatmasih
daftarnya regulasinya
per SMF ttg blm
hal tsb
disatukan dan buat regulasinya
dipakai di RS buat terlebih
daftarnyadahulu
secara resmi dgn SK
dibuat secara resmi dari RS direktur
buat RS dahulu regulasinya sesuai
terlebih
belum ada regulasinya dan blm dikerjakan rekomendasi
laksanakan PAB
dan 7 4 EPalat
jadikan 1 implan sbg prioritas
belum dilaksanakan
termasuk blm tersedia kegiatannya
daftar jenis layanan monitoring
buat daftarnyaunitsecara
terkaitlengkap dan tetapkan dgn
bedah
masih adayg dpt dikerjakan
pertemuan oleh
alur RS barang steril SK
masuk Direktur
lakukan re disain ttg alur barang steril shg tdk
dgn barang dan pakaian kotor
masih ada pertemuan alur koridor steril dgn bertemu
lakukan redgn barang
disain dan koridor
ttg alur pakaiansteril
kotorshg tdk
koridorada
belum kotorSK Penetapan Program Mutu dan bertemupenetapan
lakukan dgn koridordgn kotor
SK direktur serta
Keselamatan
belum Pasien dlmsesuai
ada kegiatannya pelayanan
fakta bedah
yg koordinasi
lakukan dgn tim
terlebih PMKPrekomendasi
dahulu utk pelaksanaannya
PAB 8 1 EP
ditemukan
belum pada PAB 8 1sesuai
ada kegiatannya EP 1 fakta yg 1 dan sosialisasikan
lakukan terlebih dahulu dan rekomendasi
implementasikanPAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 8 1 EP
belum ada kegiatannya sesuai fakta yg 1 1 dan sosialisasikan dan implementasikan
lakukan terlebih dahulu rekomendasi PAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 8 1sesuai
belum ada kegiatannya EP 1 fakta yg 1 dan sosialisasikan
lakukan terlebih dahulu dan rekomendasi
implementasikanPAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 8 1 EP
belum ada kegiatannya sesuai fakta yg 1 1 dan sosialisasikan dan implementasikan
lakukan terlebih dahulu rekomendasi PAB 8 1 EP
ditemukan pada PAB 8 1 EP 1 1 dan sosialisasikan dan implementasikan
Capaian PAB

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

PONEK 24 jam di rumah Standar


sakit beserta No urut kegiatan PONEKElemen Penilaian rumah
dalam perencanaan
monitoring
jam di rumah dan evaluasinya.)
sakit beserta monitoring dan 1 Ada
sakit.bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
evaluasinya.)
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 2 obstetrik
dalam menyusun kegiatan
dan neonatus PONEK.pelayanan
termasuk (D,W)
evaluasinya.)
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 3 kegawat
evaluasi program rumah sakit sayang(D,W)
daruratan (PONEK 24 Jam). ibu dan
evaluasinya.)
jam di rumah sakit beserta monitoring dan 5 bayi (RSSIB).
1) sampai (D,W)4) di maksud dan tujuan.
dengan
evaluasinya.) sakit menyiapkan sumber daya
PN.1.1(Rumah 6 (D,W)
untuk penyelenggaraan
(Rumah sakit menyiapkan pelayanan
sumber dayaPONEK.)
untuk 2 Ada bukti pelaksanaan
pelatihan pelayanan
programPONEK. (D,W)
tim PONEK.
penyelenggaraan
(Rumah pelayanan
sakit menyiapkan PONEK.)
sumber daya untuk (D,W) ruang pelayanan yang memenuhi
3 Tersedia
penyelenggaraan
metode kanggurupelayanan PONEK.)
pada bayi berat badan lahir 4 persyaratan
metode kangguru untuk (PMK)
PONEK. (D,O,W)
pada bayi berat badan
rendah (BBLR).)
penanggulangan HIV atau AIDS sesuai dengan 3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
peraturan
HIV atau AIDS perundang-undangan.)
sesuai dengan peraturan 2 HIV/AIDS. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS
dalam pelayanan
perundang-undangan.)
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 3 Terbentuk
termasuk pelaporannya.
dan berfungsinya (D,W)
Tim HIV/AIDS
perundang-undangan.)
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 4 kemampuan
rumah sakit (D,W)teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
perundang-undangan.)
HIV atau AIDS sesuai dengan peraturan 5 ODHA
(D,W) dengan faktor risiko IDU, penunjang
perundang-undangan.)
f) pemberian obat pencegahan. 7 sesuai dengan
tuberkulosis kebijakan.
dengan (D) DOTS dalam
strategi
)f) pemberian obat pencegahan. 1 perencanaan
dalam program pelayanan(R)
rumah sakit. tuberkulosis
) pemberian obat pencegahan.
f) 2 Ada
termasuk
bukti pelaporannya.
upaya pelaksanaan (D,W)promosi kesehatan
)
untuk penyelenggaraan pelayanan dan tentang
3 Ada tuberkulosis.
bukti (D,W) dan upaya
pelatihan pelayanan
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
penanggulangan tuberkulosis.)
penyelenggaraan pelayanan dan 3 Ada buktiprogram
evaluasi pelaksanaan program timtuberkulosis.
penanggulangan DOTS. (D,W)
penanggulangan
penyelenggaraantuberkulosis.)
pelayanan dan 4 (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi
penanggulangan
prasarana pelayanan tuberkulosis.)
tuberkulosis sesuai 5 a) sampai dengan
memenuhi pedoman f) dipencegahan
maksud dandan tujuan. (D,W)
peraturan perundang-undangan.)
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai 1 yang
pengendalian
memenuhi infeksi tuberkulosis.
pedoman pencegahan(O,W)dan
peraturan perundang-undangan.)
prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai 3 memenuhi
pengendalian infeksi tuberkulosis.
pedoman pencegahan dan (O,W)
peraturan
faktor perundang-undangan.)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan pengendalian
4 pelindung diri infeksi tuberkulosis.
(APD) saat (O,W) pasien
kontak dengan
perundang-undangan.)
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang- 4 atau specimen. (O,W)
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
undangan.)
pengendalian resistensi antimikroba sesuai 5 pasien. (O,W)
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturanantimikroba
resistensi perundang-undangan.)
sesuai peraturan 1 Ada
peraturan perundang-undangan.(R)
bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
perundang-undangan.)
resistensi antimikroba sesuai peraturan menyusun program.
2 menunjang kegiatan (D,W)
fungsi, dan tugas organisasi
perundang-undangan.)
resistensi antimikroba sesuai peraturan 3 pembedahan
PPRA. (D,O,W)pada seluruh proses asuhan
perundang-undangan.)
resistensi antimikroba sesuai peraturan 4 pasien.
Direktur(D,O,W)
melaporkan kegiatan PPRA secara
perundang-undangan.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 5 berkala kepada
antimikroba rumahKPRA. (D,W)
sakit meliputi a) sampai
antimikroba.)
melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi 1 dengan d) di maksud
Ada bukti kegiatan organisasidan tujuan.
yang(R)
meliputi a)
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan 2 Ada
sampai dengan d)
penetapan di maksud
indikator mutudan tujuan.
yang (D,W)
meliputi a)
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan 3 mengacu
sampai dengan e) di maksud
pada indikator dan tujuan. (D,W)
pengendalian
antimikroba.) kegiatan pengendalian resistensi
melaksanakan resistensi
4 berkala danantimikroba
meliputi butir(D,W)a) sampai dengan e)
antimikroba.)
inap kronis sesuai dengan tingkat jenis 5 di maksud
Terbentuk dan tujuan. (D,W)
berfungsi-nya tim terpadu
pelayanan.)
rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap 2 geriatri sesuai tingkat
Terlaksananya jenis layanan.dan
proses pemantauan (R,D,W)
evaluasi
kronis jalan,
rawat sesuairawat
dengan tingkat
inap jenisrawat
akut dan pelayanan.)
inap 3 Ada
kegiatan. (D,O,W)
pelaporan penyelenggaraan pelayanan
kronis sesuai
Berbasis Rumahdengan
Sakittingkat jenis
(Hospital pelayanan.)
Based geriatri di rumahCommunity
4 (HospitalBased sakit. (D,W)Geriatric Service).
Community
Lanjut usia diGeriatric Service).)
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit 1 Rumah
(R) Sakit (Hospital Based Community
(Hospital Based Community
Lanjut usia di Masyarakat BerbasisGeriatric Service).)
Rumah Sakit 2 Geriatric
Ada leafletService).
atau alat(D,W)
bantu kegiatan (brosur,
(Hospital Based Community Geriatric
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Service).)
Sakit 3 leaflet dll). (D,W)
(Hospital
Lanjut usia Based Community
di Masyarakat Geriatric
Berbasis Service).)
Rumah Sakit 4 Ada bukti pelaksanaan
evaluasi dan laporan kegiatan.
kegiatan (D,O,W)
pelayanan.
(Hospital Based Community Geriatric Service).) 5 (D,W)
2)

jam sdh ada rencanaFakta dan Analisis tetapi blm


kegiatannya supaya bisa tertuang Rekomendasi
dlm perencanaan Renstra
masuk dlm perencanaan RS RAB RS kegiatan PONEK dan dokumentasikan
menyusun
belum
IGD adablm
tetapi buktitersedia
kegiatannya dgn UMAN
fasilitas utk kegawatan Jalan Penuhi fasilitas pengadaan ruang
Neonatus nya
blm dilakukan monitoring dan evaluasi pelayanan
berjalan dan PONEK di IGD
evaluasi hasilnya berdasar hasil
pelaksanaannya monitoring tersebut
dokumen rencana kegiatan tetapi blm meliputi kegiatan 1 sampai 4 lakukan penilaian
1 sampai
SpA dan dr4 IGD
termasuk
sbg timanalisisnya
PONEK mendapatkan terhadapkepada
lengkap hal tsbpimpinan
dan buatRS analisa thd hasilnya
koordinasi dgn
pelatihan
baru terlaksana sebagian khususnya yg bagian diklat
pelatihan dan kegiatan administratif seperti
berhubungan
blm sepenuhnya dgnsesuai
kegiatan pelayanan
standar pelayanan rapat dan
daftar tilikpembuatan laporan PONEK di RS yg
Pedoman Pelayanan
PONEK RS sesuai type
belum ada bukti pelaksanaan kegiatannya dikeluarkan oleh Kemkes
buat materi edukasinya laksanakan kegiatannya
termasuk bahan materi utk edukasinya dan dokumentasikan
menyusun kegiatan HIV prosesnya
AIDS dan
belum ada bukti keterlibatannya dokumentasikan dgn UMAN
supaya bisa tertuang dlm perencanaan Renstra
belum
ada SK ada bukti keterlibatannya
pembentukan tim beserta uraian RAB RS program penanggulangan HIV AIDS
terhadap
tugasnya tetapi blm sepenuhnya berfungsi dan jalankan
lakukan programnya
pelatihan internal di RS thd staf terkait
belum ada bukti kegiatannya dgn mengundang narasumber yg kompeten
sdh ada rencana kegiatannya tetapi blm masuk supaya bisa tertuang dlm perencanaan Renstra
dlm
belumperencanaan RS
ada bukti keterlibatan pimpinan RS thd RAB RS kegiatan program TB DOTS dan
menyusun
program TB DOTS di RS dokumentasikan
alat peraga brosur pertemuannya
leaflet banner dgnlaksanakan
UMAN
belum ada pelaksanaan kegiatannya kegiatannya
lakukan dan dokumentasikan
pelatihan internal di RS thdprosesnya
staf terkait
belum
sdh ada pelaksanaan
berjalan tetapi belum kegiatannya dgn mengundang
sepenuhnya baru yg terhadap programnarasumber
penanggulangan yg kompeten
HIV AIDS
bersifat pelayanan saja
belum dilakukan monitoring pelaksanaan dan jalankan programnya
3 kemudian monitoring dan evaluasi
program
pimpinanTB RSDOTS
meskipun d e dan sebagian f sdh pelaksanaannya
utk pembuatan laporan termasuk evaluasi
dilakukan
sepenuhnya memenuhi pedoman pencegahan hasilnya khusus yg tdk bercampur dgn pasien umum
TB
belum tersedia fasilitas utk pengambilan lainnya kebutuhan fasilitas utk kebutuhan
penuhi
spesimen dansputumlokasinya blm sepenuhnya pengambilan
ruang dan alurspesimen sputum
yg lebih jelas sputum
sesuai pedomanboth
menjamin pencegahan
khususnya di pelayananinfeksi
rawat jalan krn pencegahan infeksi
ketersediaan APD di tempat2 yg mudah di akses
minimnya
tunggu atau ketersediaan APD yg mudah
tempat2 tertentu terutama
ketersediaan di area
APDwajib APD yg mudah di akses
di tempat2
dijangkau oleh pasien terutama
baru tersedia pedoman AMR blm ada pedoman menambahkan ttg pedomandi area wajib APD pemberian terapi
pemberian
belum terapiketerlibatannya
ada bukti AB di RS dlm AB di RS perencanaan program dan
membahas
penyusunan
dan program
blm berdasar pada pengajuan rencana dokumentasikan
lakukan dgn UMAN
terlebih dahulu rekomendasi PN 4 EP 2
anggaran
dgn PPRA yg mendapatkan AB profilaksis buat
pembedahan supaya EP 3 bisa
terlebih di realisasikan
dahulu regulasinya rekomendasi
sblm pembedahan PN 4 EP 1 sosialisasikan
laporannya scr berkala pada danpimpinan
implementasikan
RS utk
belum dilakukan pembuatan pelaporannya bahan laporan ke KPRA
sdh ada SK Tim beserta uraian tugasnya tetapi terhadap program penanggulangan HIV AIDS
blm ada pelaksanaan kegiatannya dan jalankankegiatannya
laksanakan programnya dimulai dgn sosialisasi
belum ada pelaksanaan kegiatannya program
RS PPRA supaya
dan koordinasi dgn atimsampai
PMKP dutk bisa berjalan
belum ada penetapan indikator mutunya pelaksanaannya
jalankan terlebih dahulu rekomendasi PN 4 1 EP
belum ada kegiatannya 3
jalankan terlebih dahulu rekomendasi PN 4 1 EP
sdh ada SK tim dan dan uraian tugasnya tetapi 3
belum ada data bukti pelaporannya dan EP 4program penanggulangan HIV AIDS
terhadap
belum ada kegiatannya dan jalankan
program programnya
Geriatri kepada staf terkait supaya
belum ada pelaksanaan kegiatannya kegiatan rekomendasi
jalankan bisa berjalan PN 5 EP 3 terlebih dahulu
belum ada data bukti pelaporannya kemudian
buat buat laporannya
regulasinya koordinasikan dgn tim PKRS RS
belum dibuat regulasinya menyangkut
dahulu teknisdgn
sesuaikan implementasi edukasinya
jadwal kegiatan program
belum ada kegiatannya tim PKRS RS
dibuat tersedia bahan materi edukasi ttg buat materi edukasi ttg Geriatri berupa leaflet
geriatri brosur
laksanakanataudahulu
alat peraga utk edukasi
rekomendasi PN 5lainnya
1 EP 1 EP
belum ada pelaksanaan kegiatannya 2 EP 3
belum ada data bukti pelaporannya laksanakan dahulu rekomendasi PN 5 1 EP 4
Capaian PN

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

manajemen rumah sakit Standar(SIM RS) harus No urut RS memiliki proses Elemen Penilaianrawat jalan
pendaftaran
mengacu peraturansakit
MIRM.1.1(Rumah perundang-undangan.)
mengelola data dan 2 diintegrasikan
berbasis SIM-RS. (O,W)
sesuai (lihat juga
dengan ARK.2)untuk
kebutuhan
informasi klinis
memenuhi serta manajerial.)
kebutuhan informasi internal 2 melibatkan
mendukunga)pengambilan
sampai dengan keputusan.
c) sesuai(D,W)
dengan
maupun eksternal.)
kebutuhan informasi internal maupun 1 maksud dan tujuan. (D,W)
mengacu pada peraturan perundang-undangan.
eksternal.)
kebutuhan informasi internal maupun 2 (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan
eksternal.)
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi 3 sakit
kompleksitas
melibatkan rumah sakit. (D,W)
profesional pemberi asuhan
manajemen informasi.)
mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi (PPA).melibatkan
1 sakit (D,W) kepala bidang/divisi dan kepala
manajemen
kepala bidang informasi.)
atau divisi, kepala unit pelayanan, unit pelayanan.
2 yaitu PPA, kepala(D,W) bidang/divisi, dan kepala unit
serta badan atau pihak lain di luar rumah
bidang atau divisi, kepala unit pelayanan, serta sakit.) 1 pelayanan.
dengan peraturan(lihat
(D,W) juga MFK 10)
perundang-undangan. (D,W)
badan atau pihak lain di luar
manajemen mutu, serta pendidikan dan rumah sakit.) 2 (lihat juga PMKP 6 dan
menjadi informasi mendukung TKRS 5)asuhan pasien.
penelitian.)
sakit dan program manajemen mutu, serta 1 (D,W)
menjadi informasi mendukung manajemen
pendidikan
sakit dan penelitian.)
dan program manajemen mutu, serta 2 menjadi
rumah sakit. (D,W)mendukung program
informasi
pendidikan
sakit dan penelitian.)
dan program manajemen mutu, serta 3 menjadi
manajemen mutu. mendukung
informasi (D,W) pendidikan dan
pendidikan
harapan dan penelitian.)
pengguna dan dengan frekuensi yang 4 Data
penelitian. (D,W) disampaikan sesuai
dan informasi
dikehendaki.)
pengguna dan dengan frekuensi yang 1 kebutuhan
format yangpengguna
sesuai dengan(D,W)yang dibutuhkan
dikehendaki.)
pengguna dan dengan frekuensi yang 2 (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat
dikehendaki.)
pengguna dan dengan frekuensi yang 3 dan
waktu. (D,W) yang dibutuhkan sesuai dengan
informasi
dikehendaki.)
melalui penyediaan informasi yang tepat waktu tanggung lain
4 informasi jawabnya.
secara (W,S)
tepat waktu untuk
dari sumber informasi
penyediaan data terkini.)yang tepat waktu dari 1 informasi
mendukung lainasuhan
secarapasien. (D,O,W)
tepat waktu untuk
sumber data terkini.)
penyediaan informasi yang tepat waktu dari 2 mendukung pendidikan klinik.
informasi lain secara tepat waktu untuk (D,O,W)
sumber
penyediaandatainformasi
terkini.) yang tepat waktu dari 3 mendukung
informasi lainpenelitian.
secara tepat (D,O,W)
waktu untuk
sumber data terkini.)
pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien 4 mendukung manajemen
yang menjamin keamanan (D,O,W)
dan kerahasiaan
sesuai dengan peraturan
MIRM.9(Setiap pasien memilikiperundang-undangan.)
rekam medis 3 dievaluasi
rekam medis. dan(D,O,W)
diperbaharui (terkini) sesuai
yang formatnya
(Setiap selalu diperbaharui
pasien memiliki rekam medis(terkini).)
yang 3 Rekam
denganmedis
kebutuhanpasiendan secara
terisi periodik.
dengan (D,O,W)
lengkap dan
formatnya selalu diperbaharui
MIRM.10(Rumah sakit mempunyai (terkini).)
regulasi denganmedis,
4 rekam tulisanRumah
yang dapat
Sakit dibaca.
menjamin (D,O)
keamanan
tentang
(Rumah retensi rekam medis.)
sakit mempunyai regulasi tentang 2 dan
waktukerahasiaan
penyimpanan rekam medis
sesuai (O,W)
peraturan
retensi rekam medis.)
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses 3 perundangan (D,W)
mencegah akses penggunaan rekam medis
dan penggunaan
kerusakan, yang serta
gangguan, tidak akses
berhak.)
dan 1 elektronik
bentuk kertas dan atau
dilindungi darielektronik
kehilangan tanpa
danizin. (R)
penggunaangangguan,
kerusakan, yang tidakserta berhak.)
akses dan kerusakan.dilindungi
2 elektronik (O,W) (lihat juga
dari ARK.4.1)dan akses
gangguan
penggunaangangguan,
kerusakan, yang tidakserta berhak.)
akses dan 3 medis
serta penggunaan yang tidak sah.
menjamin perlindungan (D,S,W)akses
terhadap
penggunaan yang tidak berhak.)
kode diagnosis, kode prosedur atau tindakan, 4 dari yang tidak berhak. (O,W)
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
simbol, singkatan,
diagnosis, dan artinya.)
kode prosedur atau tindakan, simbol, 1 pelaksanaannya.
Ketentuan tersebut ? dilaksanakan dan dievaluasi.
singkatan, dan artinya.)
MIRM.13(Rumah sakit menyediakan rekam 2 (D,W)
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
medis untuk
(Rumah sakitsetiap pasien.) rekam medis untuk
menyediakan 1 hasil
darurat dan pemeriksaan
asesmen, rencana asuhan penunjangdan (R)
setiap pasien.)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk 2 satu
perkembangan
unit penomoran kondisiRM pasien
untuk(D,O)
setiap pasien
setiap pasien.)
(Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk (D,W,O)inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
3 rawap
setiap
(Rumah pasien.)
sakit menyediakan rekam medis untuk 4 penunjang
Berkas RM (D,O)pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
setiap pasien.)
pemberi asuhan (PPA) termasuk manajer 5 (lihat juga AP)
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
pelayanan
antara pasien (MPP).)
profesional pemberi asuhan (PPA) 1 Rekam medis berisi informasi yang memadai
termasuk
antara manajer pemberi
profesional pelayanan pasien(PPA)
asuhan (MPP).) untuk mengidentifikasi
2 Rekam medis berisi informasi pasien.yang (D,O)memadai
termasuk
antara manajer pemberi
profesional pelayanan pasien(PPA)
asuhan (MPP).) 3 untuk memberi
mendukung diagnosis.
justifikasi (D,O)dan
asuhan
termasuk manajer pemberi
antara profesional pelayanan pasien(PPA)
asuhan (MPP).) 4 pengobatan. (D,O)
untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
termasuk manajer pelayanan
antara profesional pemberi asuhan (PPA) pasien (MPP).) 5 pengobatan.
Aktivitas manajer (D,O)pelayanan pasien dicatat
termasuk manajer
kondisi pasien saatpelayanan
keluar daripasien
gawat (MPP).)
darurat, 6 dalam rekam medis.
gawat darurat (MPP) (D,O)
dan instruksi tindak lanjut asuhan.
dan instruksi
pasien tindakdari
saat keluar lanjut
gawat asuhan.)
darurat, dan 1 waktu
(R) kedatangan dan keluar dari unit
instruksi
pasien tindak
saat lanjut
keluar dariasuhan.)
gawat darurat, dan 2 ringkasan
pelayanankondisi
gawat darurat.
pasien saat (D,O)keluar dari unit
instruksi
pasien tindak
saat lanjut
keluar dariasuhan.)
gawat darurat, dan pelayanan
3 Rekam medisgawat darurat.
pasien gawat(D,O)darurat memuat
instruksi tindakmedis
mengisi rekam lanjut pasien
asuhan.) serta menentukan 4 instruksi tindak lanjut
yang berwenang mengisiasuhan.
rekam (D,O)
medis dan
isi rekam medis dan format rekam
serta menentukan isi rekam medis dan format medis.) 1 memahami cara melakukan
individu yang mendapat otoritas untuk koreksi (R) mengisi
rekammenentukan
serta medis.) isi rekam medis dan format 2 mengisi
rekam medis.
rekam(D, O) dan memahami cara
medis
rekam medis.) 3 melakukan koreksi. (W,O)
(PPA) yang mengisi rekam medis menulis diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
identitas setelah
mengisi rekam pencatatan
medis menulisdibuat.)
identitas setelah 1 (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat
pencatatan dibuat.)
rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi 2 diidentifikasi.
melakukan review(D,O)rekam medis secara berkala.
atau review
secara rekam
teratur medis.)evaluasi atau review
melakukan 1 Rekam
(R) medis pasien direview secara berkala.
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 2 Review
(D,W) menggunakan sampel yang mewakili.
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 3 keterbacaan
(D,W) dan kelengkapan rekam medis.
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 4 (D,W)
sesuai dengan peraturan dan perundang-
rekam
secara medis.)
teratur melakukan evaluasi atau review 5 undangan.
yang masih(D, W) dan pasien yang sudah
dirawat
rekam medis.)
secara teratur melakukan evaluasi atau review 6 Hasil
pulang. (D, W)
review dilaporkan secara berkala kepada
rekam medis.)
MIRM.14(Kerahasiaan dan privasi informasi 7 Direktur rumah sakit. (D,W)
dijaga.) 2 Kepatuhan
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan.
pelaksanaan (D, W)
regulasi dimonitor.
(Kerahasiaan
summary) dibuatdan untuk
privasisemua
informasi dijaga.)
pasien rawat 3 (D,W)
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
inap.)
(Ringkasan pasien pulang (discharge summary) 1 (D,W)
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 2 (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 3 termasuk
tindakan yang telah dikerjakan.
obat setelah (D,W)rumah
pasien keluar
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 4 pasien
sakit. (D,W)
(status present) saat akan pulang rumah
dibuat untuk
(Ringkasan semua
pasien pasien
pulang rawat inap.)
(discharge summary) 5 lanjut,
sakit. (D,W)
serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh
dibuat untuk semua pasien rawat
manajemen rumah sakit (SIM RS) harusinap.) 6 pasien dan keluarga.
mengetahui tempat /(D,W)
fasilitas yang masih
mengacu
rumah sakitperaturan
(SIM RS)perundang-undangan.)
harus mengacu peraturan 3 tersedia. (O,W)
Sumber daya manusia(lihat juga ARK.2)
dalam unit kerja SIM-RS
perundang-undangan.) 4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W)
2)

Fakta dan Analisis Upayakan RS memilikiRekomendasi


proses pendaftaran rawat
Belum ada bukti jalan berbasis
kebutuhan SIMmendukung
untuk RS pengambilan
dokumen bukti belum ada keputusan
informasi melibatkan a sampai dengan c sesuai
dokumen bukti belum lengkap dengan
informasimaksud
mengacu danpada
tujuan
peraturan perundang
belum sepenuhnya terlaksana undangan
Upayakan perencanaan disesuaikan dengan
Belum sesuai besar dan kompleksitas rumah sakit
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
pengguna yaitu PPA kepala bidang divisi dan
dokumen bukti belum ada kepala
sakit sesuai pelayanan
unit dengan peraturan perundang
dokumen bukti belum lengkap undangan
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
dokumen bukti belum ada asuhan pasien
dianalisis diubah menjadi informasi unt
dokumen bukti belum ada endukungdiubah
dianalisis manajemen RS informasi unt
menjadi
dokumen bukti belum ada mendukung program manajemen mutu
Upayakan data dan informasi disampaikan
dokumen bukti belum ada sesuai kebutuhan
informasi pengguna
dalam format yang sesuai dengan
dokumen bukti belum ada yang dibutuhkan
Pengguna menerima data dan informasi tepat
dokumen bukti belum ada waktu
ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
belum terlaksana dengan tanggung
informasi jawabnya
lain secara tepat waktu untuk
belum ada bukti mendukung asuhan pasien

informasi lain secara tepat waktu untuk


belum
Saat iniada bukti
Ruang RM belum terpisah masih mendukung manajemen
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam
menyatu dgn ruanga kerja medis
dievaluasi dan diperbaharui terkini sesuai
belumRM
BBrp adayang
bukti
ditelusur tidak terisi lengkap dan dengan kebutuhan
Pastikan RM pasiendan secara
terisi denganperiodik
lengkap dan
ada tulisan
Belum yg tidak
terlaksana terbaca
sesuai regulasi masih dengan tulisan
Pastikan yang dapat dibaca
ruang penyimpana tidak tecampur dgn
digunakan bersama ruang kerja ruang kerja
penggunaan RM bentuk kertas dan atau
Belum terlaksana
belum ada kebijakanRM banyak ditempaatkan di elektronik RM
Upayakan tanpa izin bentuk kertas dilindungi
dalam
lantai dari kehilangan
dilindungi dan kerusakan
dari gangguan dan akses serta
belum terlaksana penggunaan
berkas rekamyang
medis tidak sah
menjamin perlindungan
Ruang
Panduan penyimpanan
tdk lengkap RM jugaada
belum sbgttg
ruang kerja
definisi terhadap akses dari yang tidak
Lengkapi Panduan lakukan monitoring berhak
simbol dan singkatan keterlaksanannya
Pastikan ada bukti ketentuan tersebut
belum terlaksana belum ada bukti monitoring dilaksanakan
berkas RM baik danuntuk
dievaluasi
rawat jalan rawat inap
Kebijakan belum jelas gawat darurat
asesmen dan asuhan
rencana pemeriksaan penunjang
dan perkembangan
Belum ada petunjuk
Penomoran RM belum pengisian
dilandasi kebijakan RS ttg kondisi pasien satu
menggunakan Pastikan
unit keterlaksanaannya
penomoran RM untuk
RM
Penomoran RM belum dilandasi kebijakan RS ttg setiapgawat
inap pasiendarurat
D W Odan pemeriksaan
RM
Penomoran RM belum dilandasi kebijakan RS ttg penunjang D O
Pastikan berkas RM pasien tersusun sesuai
RM
Regulasi belum lengkap belum ada petunjuk regulasi
pengisian LengkapiRM
Pastikan regulasi
berisi informasi yang memadai
Keterlaksanaan blm dilandasi regulasi untuk mengidentifikasi
Pastikan pasienyang memadai
RM berisi informasi
Keterlaksanaan blm dilandasi regulasi mendukung
untuk memberi diagnosis
justifikasi asuhan dan
Keterlaksanaan blm dilandasi regulasi pengobatan
untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
Keterlaksanaan blm dilandasi regulasi pengobatan
Pastikan aktivitas manajer pelayanan pasien
Keterlaksanaan blm dilandasi regulasi dicatat dalam rekam medis
Belum ada regulasi Buat regulasi
Jam keluar
Pd RM yg ditelusur ringkasan tdk ada
kondisi pasien saat Lengkapi pendokumentasian RM
keluar
Pd RM yg tdkditelusur
ada Instruksi Tindak lanjut tdk Lengkapi pendokumentasian RM
ada Lengkapi pendokumentasian
RM tdk mengisi D Bukti dlm RM RM ttg tanggal
Belum ada regulasi dan jam pengisian RM tdk lengkap
individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
belum terlaksana berlandaskan regulasi rekam medis dan memahami cara melakukan
belum terlaksana berlandaskan regulasi koreksi
Dari 5 RM yg ditelusur bbrp PPA yg mengisi RM dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang
tdk
Dari mencantumkan nama
5 RM yg ditelusur dan
bbrp PPAtanda tanganRM
yg mengisi mengisi
Pastikan tanggal dan jam pengisian rekam medis
tdk mencantumkan tanggal dan jam pengisian
RS belum menetapkan individu atau tim yg dapat diidentifikasi
melakukan review RM secara berkala Buat regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
Pastikan keterlaksanaannya berlandarkan
belum terlaksana berladaskan regulasi regulasi
dokumen bukti belum lengkap Lengkapipemantauan
Lakukan bukti permintaan data dari
kepatuhan pasien
terhadap
belum
Sdh adaada bukti pemantauan
Resume unt Pasien pulang belum regulasi
Lengkapi Ringkaan Pasien Pulang pastikan
lengkap dan mrpkan bagian kelengkapan RM dberikan kepada setiap pasien raat inap
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi
tindak buktiserta ada bukti sdh dijelaskan dan
lanjut
belum ada bukti ditanda tangani
mengetahui tempat oleh pasien
fasilitasdan keluarga
yang masih
belum terlaksana tersedia
kerja SIM RS memiliki kompetensi dan sudah
SDM blm terlatih terlatih
Capaian MIRM

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

komunikasi verbal dan Standar


atau komunikasi melalui No urut Ada bukti pelatihan Elemen Penilaian
komunikasi efektif antar
telpon antar-PPA.)
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui 2 dikonfirmasi
profesional pemberi asuhan.
oleh pemberi (D,W)
pesan secara lengkap.
telpon antar-PPA.)
proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik 4 hasil
(D,W,S)pemeriksaan diagnostik dan hasil
kritis.)
(Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses 1 diagnostik kritis. medis
dicatat di rekam (lihat juga
(lihatAPjuga
5.3.2). (R) EP 2).
AP 5.3.2
pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik
melakanakan proses komunikasi Serah Terima kritis.) 2 (D,W,S)
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
(hand over).)
(Rumah sakit menetapkan dan melakanakan 1 mendukung
pasien (handprosesover) (lihat
serahjuga
terimaMKE 5). (D,W)
pasien (hand
proses komunikasi
(Rumah Serah Terima
sakit menetapkan (hand over).)
dan melakanakan over) bila
2 pasien mungkin
(hand over) melibatkan pasien. (D,W)
untuk memperbaiki proses.
proses komunikasi
melaksanakan Serah
proses Terima (hand
meningkatkan over).)
keamanan (D,W) sakit mengimplementasikan regulasi
3 Rumah
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
melaksanakan proses meningkatkan keamanan 2 yang
perlutelah dibuat (D,W)
diwaspadai, yang disusun berdasar data
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
melaksanakan proses meningkatkan keamanan 3 spesifik sesuai
ucapan mirip (NORUM)kebijakandiatur
dan prosedur
di tempat (D,O,W)
aman.
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.)
melaksanakan proses mengelola penggunaan 4 (D,O,W)
hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat.
elektrolit konsentrat.)
melaksanakan proses mengelola penggunaan 1 Elektrolit
(R) konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
elektrolit konsentrat.)
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sebelum 2 sesuai
instalasi farmasi/depo
kebijakan farmasi.yang
dan prosedur (D,O,W)
ditetapkan
menjalani dan
Prosedur, tindakan dan atausebelum
Tepat-Pasien prosedur.)
menjalani 2 tindakan
rumah sakit. (D,O)
invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
tindakan danruang
operasi atau atau prosedur.)
tindakan sebelum operasi 3 W)
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
dimulai.)
proses Time-out di kamar operasi atau ruang 2 dengan baik.konfirmasi
operasi dan (D,O) bahwa proses verifikasi
tindakan
proses sebelumdioperasi
Time-out dimulai.)atau ruang
kamar operasi 3 prosedur
sudah lengkaptindakandilakukan.
medis dan(D,O,W,S)
gigi, diluar kamar
tindakan sebelum
menurunkan risikooperasi dimulai.)
infeksi terkait pelayanan operasi.(hand
4 tangan (D,O,W) hygiene) yang mengacu pada
kesehatan.) risiko infeksi terkait pelayanan
menurunkan 1 tangan
standar(hand
WHO hygiene)
terkini. (R)di seluruh rumah sakit
kesehatan.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 2 sesuai regulasi (D,W)
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
kesehatan.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 4 tangan. (W,O,S)regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
sesuai dengan
kesehatan.)
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan 5 5 dan EP 6 ).(W,O,S)
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
kesehatan.) sakit melaksanakan upaya
SKP.6(Rumah 6 Ada
6 ). (D,W)
regulasi yang mengatur tentang mencegah
mengurangi
(Rumah sakitrisiko cedera akibat
melaksanakan upayapasien jatuh.)
mengurangi 1 terindikasi
pasien cedera karena
berisiko jatuh
tinggi (R) sesuai kebijakan
jatuh
risiko cedera
(Rumah sakit akibat pasien jatuh.)
melaksanakan upaya mengurangi dan prosedur
2 pasien pasien (D,O,W)
rawat inap yang berdasar catatan
risiko
(Rumah cedera
sakit akibat pasien jatuh.)
melaksanakan upaya mengurangi 3 teridentifikasi
risiko jatuh bagi risiko jatuh
pasien dari (D,O,W)
situasi dan lokasi
risiko cedera akibat pasien jatuh.) 4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W)
2)

Fakta dan Analisis Rekomendasi


efektif antar profesional pemberi asuhan TOR
dokumen bukti belum ada UMAN
dokumen
dalam bukti oleh
Regulasi belum RSlengkap
sesuai yg dipersyaratkan Lengkapi
hasil bukti
pemeriksaan diagnostik dan hasil
pada Maksud Tujuan diagnostik kritis
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
belum ditetapkan
PPA pada waktu dilakukan serah terima pasien dicatat di rekam medis
hand over Tingkatkan pemahaman staf
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi
serah bukti
terima pasien hand over untuk
belum ada evaluasi memperbaiki
Pastikan proses panduan dilaksanakan
implementasi
belum
Belum diimplementasi secara konsisten
semua unit mempunyai daftar obat yg secara konsisten
diwaspadai yang disusun berdasar data spesifik
perlu diwaspadai sesuai kebijakan
nama obat dan prosedur
rupa ucapan mirip NORUM diatur di
Penyimpanan sesuai regulasi tempat aman
kekurang hati hatian dalam mengelola elektrolit
Belum ada kebijakan konsentrat
Pastikan Elektrolit konsentrat hanya tersedia di
belum terlaksanasiapa
mencantumkan berdsarkan
memberi kebijakan
tanda dan unit kerjaketerlaksanaan
Pastikan instalasi farmasi depo farmasi
penandaan dalam RM
melinatkan
penandaanpasien
blm mencantumkan siapa yang sesuaimelakukan
yang kebijakan operasi atau tindakan invasif
memberi tanda
form surgery safety checklist aturan dengan melibatkan pasien
penandatangan blmchecklist
form surgery safety sesuai KKIaturan Pastikan penandatanganan SSC sesuai ketentuan
penandatangan
form blmchecklist
surgery safety sesuai KKIaturan Pastikan penandatanganan
operasi D O W perhatikanSSC sesuai ketentuan
penandatanganan
penandatangan
Ada blm sesuai
Panduan Kebersihan KKI isi blm
tangan SSC tsb sesuai ketentuan
lengkap Lengkapi
Buat panduan
Program Hand Hygiene Buat laporan
Belum ada Program Hand Hygiene keterlaksanaannya
Pastikan staf melaksanakan lima saat cuci tangan
belum sepenuhnya terlaksana Pastikan prosedur disinfeksi di rumah sakit
prosedur desinfeksi belum optimal terlaksana dilakukan sesuai dengan
evaluasi terhadap upaya regulasi
menurunkan angka
Blm ada evaluasi upaya menurunkan infeksi infeksi terkait pelayanan kesehatan
Ada Panduan isi blm lengkap Lengkapi Panduan
keterlaksanaan belum optimal Tingktkan keterlaksanaannya
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi
situasi dan bukti
lokasi yang menyebabkan pasien
belum ada bukti jatuh
Capaian SKP

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

bertanggung jawab dan Standar


mendukung hak pasien No urut ditetapkan dalam Elemen
peraturanPenilaian
perundang-
dan keluarga
jawab selama dalam
dan mendukung asuhan.)
hak pasien dan keluarga 2 pasien
undangan.dan (W)keluarga sebagaimana ditetapkan
selamadan
jawab dalam asuhan.) hak pasien dan keluarga
mendukung 3 dan
dalam peraturan
keluarga, jugaperundang-undangan.
dapat menjelaskan tanggung (W)
selama dalam asuhan.)
permintaan yang berkaitan dengan bimbingan 4 jawabnya melindungi hak pasien.
dukungan agama atau bimbingan kerohanian. (D,W)
kerohanian.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan 3 (D,W,S)
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
privasinya.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan 2 informasi
peraturan yangperundang-undangan.
tidak tercakup dalam (D,W) peraturan
privasinya.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan perundang-undangan.
3 Rumah sakit menghormati (D,W) kerahasiaan
privasinya.)
informasi pasien serta menghormati kebutuhan informasi
4 privasi kesehatan
selama pelayananpasien. dan(D,W).
pengobatan.
privasinya.)
untuk melindungi harta benda milik pasien dari 5 (D,O,W)
jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
kehilangan atau pencurian.)
fisik serta kelompok pasien yang berisiko 2 pasien.
terjadinya(D,W)
tindak kekerasan di rumah sakit
diidentifikasi dan dilindungi.)
serta kelompok pasien yang berisiko 2 dimonitor.
dalam tanggung (lihat juga mfk 4)dalam
jawabnya (O,W)melaksanakan
diidentifikasi
proses untuk dan dilindungi.)
mendukung partisipasi pasien dan 3 keluarga
proses perlindungan.
untuk berpartisipasi (D,O,W) dalam proses
keluarga
HPK di dalam
2.1(Pasien proses asuhan.)
diberitahu tentang semua aspek 2 serta
pelayanannya.
diberitahu(D,W,S) tentang hasil asuhan termasuk
asuhan diberitahu
(Pasien medis dan tentang
tindakan.) semua aspek asuhan 1 mereka
kemungkinan hasil yang
dan diagnosis tidak(D,W)
pasti. terduga.
( lihat(R)juga
medis dan tindakan.)
(Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan 2 MKE.9 EP 1)
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
medis
(Pasiendan tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 3 (D,W)
bagaimana proses memberikan persetujuan.
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 4 pengobatan
(D,W) (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan PAP.2.4). (D,W)hasil yang tidak terduga (lihat juga
5 kemungkinan
medis dan
(Pasien tindakan.)
diberitahu tentang semua aspek asuhan 6 keputusan
PAP.2.4 EP 2). (D,W)
terkait asuhan jika diinginkan
medis dan tindakan.)
dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka 7 (ARK.2.1 EP 4 dan
sampai j) yang relevan MKE.9 EP 5).kondisi
dengan (W) dan
dapat memutuskan tentang asuhannya.)
mereka yang berhubungan dengan penolakan 2 rencana tindakan (D,W)
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
atau
merekatidak
yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 1 juga ARK.4.4,tentang
keluarganya EP konsekuensi dari keputusan
atau tidak
mereka yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 2 keluarganya
mereka.(D,W)tentang (lihat juga ARK 4.4,
tanggung EP 2).
jawab mereka
atau tidak
mereka yangmelanjutkan
berhubungan pengobatan.)
dengan penolakan 3 keluarganya
berkaitan dengan tentang keputusan
tersedianya tersebut. (D,W)
alternatif
atau tidak menunda,
resusitasi, melanjutkan pengobatan.)
atau melepas bantuan pelayanan dan
4 Pelaksanaan pengobatan.
sesuai (D,W) tersebut.
dengan regulasi
hidup
terhadapdasar (do notdan
asesmen resucitate
manajemen atau DNR).)
nyeri yang 2 (D,W)
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
tepat. )
(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap 2 untuk
EP 1). melaporkan
(D,W) rasa nyeri, serta asesmen dan
asesmendan
hormat danpenuh
manajemen nyeri yang
kasih sayang padatepat.
akhir ) 3 Ada
manajemen
regulasi nyeritentang secara akurat.pasien
pelayanan (D,W) pada
kehidupannya.)
dan penuh kasih sayang pada akhir akhir kehidupan
1 pasien yang menghadapi (R) kematian dengan
kehidupannya.)
dan penuh kasih sayang pada akhir 2 di
kebutuhan yang unik.
dokumentasikan. (D,W)
(D,W) (lihat juga MIRM.13
kehidupannya.)
menginformasikan tentang hak pasien untuk 3 EP 2)
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
berpartisipasi
tentang hak pasien dalamuntuk
proses ini.)
berpartisipasi dalam 2 pendapat.
ditelaah dan (D,W)ditindaklanjuti oleh rumah sakit
proses ini.)
tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam 3 serta
Pasien dan atau keluarga (D,W)
didokumentasikan. pasien ikut serta dalam
proseskewajiban
serta ini.) dengan metode dan bahasa 4 pasien,
proses penyelesaian.
terpampang, atau (D,W)tersedia sepanjang
yang mudah
kewajiban dimengerti.)
dengan metode dan bahasa yang 2 informasi
waktu. (D,O,W)
hak dan kewajiban pasien jika
mudah dimengerti.)
dimengerti sesuai dengan peraturan perundang- komunikasipersetujuan
3 mengenai tidak efektifkhusus atau tidak tepat. (W,S)
(informed
undangan.)
dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai 1 consent). (R)
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf
dengan peraturan
bahasa yang perundang-undangan.)
dapat dimengerti sesuai 2 terlatih. (D,W)
memberikan/menolak persetujuan khusus
peraturan
dengan risiko tinggiperundang-undangan.)
yang ditetapkan oleh 3 memberikan
(informed consent) informasi tersebut.
kepada(D,W) pasien dan
regulasi
untuk rumah sakit.)
melindungi manusia atau pasien sebagai keluarga
4 daya yangdicatat
layak agar di rekam
program medik pasien. (D,W)
penelitian
subjekmelindungi
untuk penelitian.)manusia atau pasien sebagai 1 dengan
berjalankode
dengan etikefektif (R)
profesi/penelitian. (D,O,W)
subjek penelitian.)
untuk melindungi manusia atau pasien sebagai 2 (lihat juga TKRS.12)
rumah sakit tentang penelitian yang
subjek
program penelitian.)
penelitian dapat berjalan dengan 3 menggunakan
undangan dan manusia persyaratan sebagai
profesisubyek.
yang (D,W)
efektif.)
sumber daya yang layak agar program penelitian 1 berkaitan dengan penelitian.
menyediakan sumber daya yang adekuat agar (R)
dapat berjalan
sumber daya yang dengan
layakefektif.)
agar program penelitian 2 kejadian
program yangpenelitiantidak berjalan
diharapkan efektif.
(adverse(D,W) event).
dapat berjalan
penelitian ataudengan
uji klinisefektif.)
(clinical trial) yang 3 (clinical
(D,W) trial) yang relevan dengan kebutuhan
melibatkan
klinis (clinicalmanusia sebagai
trial) yang subjek.)manusia
melibatkan pengobatan
1 diberikan mereka (R)
penjelasan tentang manfaat yang
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 2 diharapkan. (D,W)
diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
sebagai subjek.)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia 3 nyamanan
penjelasan dan tentang risiko. (D,W) yang dapat
altenatif
sebagai
klinis subjek.)
(clinical trial) yang melibatkan manusia 4 kepadanya
menolong mereka.diberikan (D,W)
penjelasan tentang
sebagai subjek.) 5 prosedur yang harus diikuti. (D,W)
klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
sebagai
penelitiansubjek.)
atau uji klinis (clinical trial) 6 terhadap pelayanan
tentang prosedur rumah
rumah sakit.
Sakit (D,W)
untuk menelaah
mendapatkan perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 1 protokol penelitian. (D,W)
tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 2 tentang
manfaatprosedur
dan risikorumah
bagi peserta. (D,W)
sakit untuk
perlindungan.)
uji klinis (clinical trial) mendapatkan 3 tentang
mendapatkanprosedurpersetujuan.
rumah sakit (D,W)
untuk
perlindungan.)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 4 didokumentasikan
mengundurkan diridalam dari keikutsertaan.
rekam medis (D,W)
pasien
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R)
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 2 trial).
consent)(D,W)
penelitian didokumentasikan sesuai
(clinical trial).)dalam penelitian atau uji klinis
berpartisipasi 3 untuk
peraturan perundang-undangan.
mendapatkan persetujuan (D,W)
dicatat dalam
(clinical
yang trial).) manusia atau pasien sebagai
melibatkan rekam medis
4 termasuk suatupasien. (D,W) yang jelas mengenai
pernyataan
subjeknya.) manusia atau pasien sebagai
melibatkan maksud dari
1 Kegiatan pengawasan
pengawasan kegiatan.
tersebut (R)
mencakup
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 2 penelaahan prosedur. (D,W)
prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 3 yang relatif
prosedur bagi subyek.
menjaga (D,W) dan keamanan
kerahasiaan
subjeknya.)
melibatkan manusia atau pasien sebagai 4 informasi penelitian. (D,W)
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
subjeknya.)
memilih untuk mendonorkan organ dan jaringan 5 jaringan
penelitian (D,W)
lain sesuai peraturan perundang-
lainnya.)
serta keluarga tentang bagaimana memilih 1 dan
undangan.
keluarga (R)tentang proses donasi sesuai
untukkeluarga
serta mendonorkantentangorgan dan jaringan
bagaimana lainnya.)
memilih 2 dan
regulasi. (D,W)tentang organisasi penyediaan
keluarga
untuk mendonorkan organ dan jaringan
serta keluarga tentang bagaimana memilih lainnya.) 3 organ sesuai
merasa dipaksa regulasi.
untuk (D,W)
donasi sesuai regulasi.
untuk
kemungkinan terjadi jual beli organ dan lainnya.)
mendonorkan organ dan jaringan 4 (D,W)
undangan, agama dan nilai nilai budaya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 1 Rumah
setempat (R)menetapkan proses untuk
sakit
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan mendapatkan
2 terkait persetujuan
donasi organ sesuai regulasi. (D,W)
dan tersedianya
jaringan.)
kemungkinan terjadi jual beli organ dan 3 menghargai
tranplantasi dan (D,W)melaksanakan pilihannya
jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 4 melakukan
mendonasi donasi (D,W)?
organ atau jaringan serta proses
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 1 transplantasi. (R)
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 2 Staf dilatih untuk regulasi
mengenai tersebut.
isu dan (D,W)
persoalan tentang
dan jaringan.)
terhadap pengambilan serta ransplantasi organ 3 Rumah
donasi organ dan ketersediaan
sakit mendapat transplan.
persetujuan (D,W)
dari donor
dan jaringan.) 4 hidup. (D,W)
2)

Fakta danketerlaksanaan
membahas perasalahan Analisis ditetapkan dalam Rekomendasi
peraturan perundang
kebijakan ttg
Pengisian hak pasien
General Consentbelum
dalamlengkap
RM bbrp tidak undangandijelaskan kpd pasien dan diisi
Informasi
lengkap lengkap dalam RM
dokumen bukti pelatihan
kebijakan belum belum lengkap
jelas dokumen bukti Lengkapi bukti pelatihan
rutin termasuk permintaan Stafkompleks
TOR UMANterkait
keterlaksanaan blm nampak dukungan
adalah rahasia dan kerahasiaan itukerohanian
agama atau bimbingan akan dijaga
dokumen bukti belum ada sesuai peraturan
persetujuan perundang
pelepasan undangan
informasi kepada pihak
dokumen bukti belum lengkap luar oleh
yang pasien
diberi akses ke rekam medis tentang wajib
dokumen bukti belum lengkap simpan informasi
harapan kesehatan
dan kebutuhan pasien
privasi selama
belum terlaksana pelayanan dan pengobatan
tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga
dokumen buktibeberapa
Tersedia CCTV belum lengkap
kamera tidak berfungsi barang milik
terisolasi danpasien
rawan terjadinya tindak kekerasan
blm diperbaiki tdk ada laporanperannya dlm
belum semua staf memahami di
mereka dalam dimonitor
rumah sakit tanggung jawabnya dalam
melaksanakan proses perlindungan melaksanakan proses perlindungan
dokumen bukti
Kebijakan pelatihan
komunikasi belum
efektif dgnlengkap
pasien isi Lengkapi buki pelatihan TOR dan UMAN
belum lengkap Lengkapikondisi
tentang kebijakanmedis mereka dan diagnosis
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi pasti
dilakukan dan berpartisipasi dalam pengambilan
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi keputusan
diperlukan dan bagaimana proses memberikan
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi persetujuan
tentang hasil yang diharapkan dari proses
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi asuhan
bila dankemungkinan
terjadi pengobatan hasil yang tidak
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi terduga
berpartisipasi membuat keputusan terkait
belum ada bukti keterlaksanaan sesuai regulasi asuhan
elemen jika diinginkan
a sampai j yang relevan dengan kondisi
belum ada bukti dan rencana
untuk menolak tindakan
atau tidak melanjutkan
belum ada bukti pengobatan
memberitahukan pasien dan keluarganya
belum ada bukti tentangdan
pasien konsekuensi
keluarganya daritentang
keputusan mereka
tanggung jawab
belum ada bukti merekadan
pasien berkaitan dengan
keluarganya keputusan
tentang tersebut
tersedianya
belum ada bukti alternatifpelaksanaan
Pastikan pelayanan dan pengobatan
sesuai dengan regulasi
blm ada bukti tersebut
belum terlaksana secara optimal Tingkatkan keterlaksanaannya
belum ada bukti Lengkapi
Buat buktiPelayanan Pasien pada akhir
Panduan
belum ada Panduan kehidupan
belum ada bukti Lengkapi bukti
belum ada bukti Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi
hak serta bukti
kewajiban pasien diberikan tertulis
belum terlaksana kepada pasien
informasi hak dan kewajiban pasien jika
belum ada komunikasi tidak efektif atau tidak tepat
Panduan informed consent tdk lengkap Lengkapi Panduan Informed consent
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
Belum semua pasien memahami Tingkatkan
pasien dan pemahaman
keluarga dicatat pasien
di rekam medik
pelaksanaan tidak konsisten pasien
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Capaian HPK

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

Standar yang disediakan


informasi tentang pelayanan No urut masyarakat, dengan ElemenpasienPenilaian
dan keluarga, serta
oleh rumahdisakit.)
pelayanan rumah sakit dan informasi tentang 1 antara
antar staf
rumahklinis. (R) dengan masyarakat. (D, W)
sakit
pelayanan di yang disediakan
rumah oleh
sakit dan rumah sakit.)
informasi tentang 2 dengan
(Lihat juga TKRS.3.2)
pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.)
di rumah sakit dan informasi tentang 3 HPK.2.1; HPK 2.2;
antar staf klinis.?(D,W) ARK.1.3; PAP.2.4)
( lihat juga AP, PAP, SKP 2,
pelayanan yang disediakan oleh rumah
pada pengenalan populasi yang dilayani rumah sakit.) 4 TKRS 3.2 EP 2 )
strategi komunikasi dengan komunitas dan
sakit.)
dan keluarga didasarkan pada pengenalan 1 termasuk
populasi yang dilayani
hambatan rumah
dalam sakit (D,W).
berkomunikasi.
populasi
dan yangdidasarkan
keluarga dilayani rumah
padasakit.)
pengenalan (D,W)proses untuk mendapatkan pelayanan.
2 dan
populasi
dan yangdidasarkan
keluarga dilayani rumah
padasakit.)
pengenalan (D,W) sakit menyediakan informasi tentang
3 Rumah
populasi yang dilayani rumah sakit.)
asuhan dan pelayanan, serta akses untuk 4 kualitas
menjelaskan pelayanan.(D,W)
akses terhadap pelayanan yang
mendapatkan pelayanan.)
pelayanan, serta akses untuk mendapatkan 2 disediakan
rumah sakitoleh tidakrumah
dapatsakit. (D,O,W) asuhan
menyediakan
pelayanan.)
dan keluarga diberikan dalam format serta 3 dan pelayanan yang dibutuhkan
keluarga menggunakan format yang pasien. (D,W)
praktis dan
bahasa yang
keluarga mudahdalam
diberikan dimengerti.)
format serta bahasa 1 penterjemah
mudah dipahami. maka(D,W)diperlukan adanya kerja
yang mudah
waktu dimengerti.)
di seluruh rumah sakit termasuk yang 3 disampaikan
sama dengansecara pihak terkait.
akurat dan (D,W)tepat waktu ke
urgent.)
waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang 1 sakit
seluruh rumah yang
termasuk sakit.?urgent?
(R)? antara lain code
urgent.)
asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama 2 blue
dalam dan codeasuhan
proses red. (D,W,S)
ditulis( lihat
dalam juga PAP medis.
rekam 3.2. )
bekerja dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 2 (D,O)
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan.
dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja 4 diberikan
(D,O,W) (lihat
padajuga ARK.4.3)
proses transfer dan rujukan.
dalam sif atau antarsif.)
dikomunikasikan antarstaf klinis selama bekerja (D,O) (lihat
5 Terdapat jugadokumentasi
bukti PKPO.4.3 EP pada 2) proses serah
dalam sif atau
menunjang antarsif.)pasien dan keluarga
partisipasi 6 pemberian
terima (handedukasi
over). (D,W)
kepada (lihat jugasesuai
pasien SKP.2.2)
dalam proses asuhan. )
menunjang partisipasi pasien dan keluarga 1 peraturan perundang-undangan
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan (R)
dalam proses
menunjang asuhan. )pasien dan keluarga
partisipasi 2 perundang-undangan.(D,W)
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
dalam prosesedukasi
memberikan asuhan.harus
) mampu memberikan 3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
edukasi secara
memberikan efektif.)
edukasi harus mampu memberikan 1 pengetahuan
terampil melakukanyang cukupkomunikasi
tentangefektif
materi(D,W)
yang
edukasi secarakemauan
kemampuan, efektif.) belajar, dan kebutuhan 2 sampai
diberikan (W) e) di maksud dan tujuan dan
dengan
edukasi yang dicatat
kemampuan, kemauan di dalam
belajar,rekam medis.)
dan kebutuhan dicatat di rekam
1 Dilakukan asesmen medis.(D,O)
kebutuhan edukasi untuk
edukasi yang dicatat di dalam rekam
kemampuan, kemauan belajar, dan kebutuhan medis.) 2 pasien dan dicatat
Hasil asesmen digunakan di rekam medis
untuk (D,O).
membuat
edukasi yang dicatat di dalam rekam
MKE.9(Pemberian edukasi merupakan bagian medis.) 3 perencanaan kebutuhan edukasi
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga (D,O)
penting dalam
(Pemberian prosesmerupakan
edukasi asuhan kepada
bagianpasien.)
penting 1 dan
HPK.2.1)
pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting (Lihat jugabukti
2 Terdapat PAP.2.4 dan HPK
edukasi asuhan2.1)lanjutan di
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 3 risiko
rumah. dan(D,W)
komplikasi yang dapat terjadi untuk
dalam prosesedukasi
(Pemberian asuhanmerupakan
kepada pasien.)
bagian penting 4 dapat memberikan
berpartisipasi pada persetujuan.
proses asuhan (D,W)
(D,W) (lihat
dalam proses asuhan kepada pasien.)
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik 5 juga HPK.2.2)
interaksi obat antarobat konvensional , obat
rehabilitasi. ) makanan, pedoman nutrisi,
antara obat dan 1 bebas
keamanansertadansuplemen ataupenggunaan
efektivitas makanan (D,W) peralatan
manajemen
antara nyeri,
obat dan dan teknik
makanan, rehabilitasi.
pedoman )
nutrisi, 2 diet
medisdan(D,W)
nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
manajemen
antara nyeri,
obat dan dan teknik
makanan, rehabilitasi.
pedoman )
nutrisi, 3 manajemen
PAP.4 EP 7) nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
manajemen
antara nyeri,
obat dan dan teknik
makanan, rehabilitasi.
pedoman )
nutrisi, PAP.6 ; dengan
4 terkait AP.1.5) asuhan yang diberikan meliputi
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi.
antara obat dan makanan, pedoman nutrisi, ) 5 teknik rehabilitasi
cara cuci tangan yang (D,W) aman (D,W,S) (lihat juga
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi.
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar ) 6 SKP.5 dan PPI.9
menyediakan waktu EP 6)yang adekuat dalam
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar 1 oleh
memberikan edukasi
professional (W) asuhan (PPA) terkait.
pemberi
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar (D,W)memberi pendapat agar dapat sebagai
2 dan
edukasipasien-keluarga
antara efektif dilaksanakan.)
dan staf klinis agar 3 memastikan
peserta aktif.pasien
(W,S) dan keluarga dapat
edukasi efektif dilaksanakan.)
antara pasien-keluarga dan staf klinis agar 4 memahami materi
Informasi verbal diperkuatedukasi dengan
yang diberikan
materi (D,W)
edukasi efektif dilaksanakan.)
yang berkesinambungan, upaya promosi 5 tertulis. (D,W)
untuk menunjang asuhan pasien yang
kesehatan harus dilakukan
berkesinambungan, berkelanjutan.)
upaya promosi kesehatan 1 berkelanjutan
meninggalkan (D) rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
harus dilakukan berkelanjutan.)
berkesinambungan, upaya promosi kesehatan 2 pasien
4.1) yang rencana pemulangannya
harus dilakukan berkelanjutan.) 3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
2)

Fakta dan Analisis Rekomendasi


Ada Pedoman
sakit Kom Efektifbelum
dengan masyarakat isi blm lengkap
berlandaskan Lengkapi Pedoman
Upayakan ada bukti pelaksanaan komunikasi
regulasi
Pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien efektif antara
Upayakan adarumah sakit dengan komunikasi
bukti pelaksanaan masyarakat
dan keluarga
Terdapat buktibelum berlandaskan
pelaksanaan regulasi
komunikasi efektif efektif dengan pasien dan keluarga
Upayakan ada bukti pelaksanaan komunikasi
antar staf klinis belum berlandaskan
sepenuhnya digunakan unt dasar strategi regulasi efektif antar
komunitas stafpopulasi
dan klinis yang dilayani rumah
komunikasi sakit
Data demografi tdk lengkap Lengkapi data demografi
Informasi yang disediakan belum lengkap Lengkapi informasi
Upayakan Rumah sakit sesuai ketentuan informasi
menyediakan
belum tersedia tentang kualitas pelayanan
belum tersedia lengkap Lengkapi
apabila rumah sakit tidak dapat menyediakan
belum tersedia asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
belum sepenuhnya terlaksana Tingkatkan
Lengkapi keterlaksanaannya
daftar penerjemah dgn nomor tilpon
belum lengkap tersedia yg bisa dihubungi
Blm ada kebijakan ttg rapat Buat kebijakan tentang rapat
belum ada kebijakan ttg rapat Buat kebijakan ttg rapat
kebijkan belum jelas Perjelas
Upayakan kebijakan
pasien rawat jalan dengan diagnosis
belum ada kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan
dokumen bukti belum lengkap Lengkapi bukti
Upayakan ada transfer dan rujukanpada proses
bukti dokumentasi
belum ada bukti serah terima
kepada pasienhand
sesuaiover
peraturan perundang
belum ada undangan
belum ada Program dan laporan keterlaksanaan Buat program dan laporan keterlaksanaannya
dokumen bukti belum memadai Lengkapi bukti
dokumen bukti pelatihan belum lengkap LengkapiPPA
Pastikan bukti pelatihan
memiliki TPR UMANyang cukup
pengetahuan
belum terlaksana secara optimal tentang materi yang diberikan
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum lengkap lengkapi bukti
dokumen bukti belum
materi lengkap
edukasi belum tersedia lengkapi
Lengkapi bukti
materi dan proses edukasi yg standar
lengkap
dokumen bukti materi edukasi belum tersedia dibidang
Lengkapi ini
materi dan proses edukasi yg standar
lengkap bukti materi edukasi belum tersedia
dokumen dibidang ini
Lengkapi materi dan proses edukasi yg standar
lengkap bukti materi edukasi belum tersedia
dokumen dibidang ini
Lengkapi materi dan proses edukasi yg standar
lengkap bukti materi edukasi belum tersedia
dokumen dibidang ini
Lengkapi materi dan proses edukasi yg standar
lengkap
dokumen bukti materi edukasi belum tersedia dibidang ini
Lengkapi materi dan proses edukasi yg standar
lengkap dibidang ini
belum ada bukti Siapkan dokumen bukti
belum ada kebijakan Buat kebijakan tentang edukasi kolaborati
belum ada SPO staf blm dapat memperagakan Buat SPO pasien dan keluarga dapat
memastikan
dokumen bukti yang
materi edukasi belum lengkapterbatas belum
tersedia memahami materiedukasi
Perbanyak materi edukasi pastikan
yang diberikan
tersediaD W
unt semua unit disetiap unit kerja
dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien
belum teridentifikasi yang berkelanjutan
berkelanjutan agar mencapai hasil asuhan yang
belum ada bukti optimal pasien
kepada setelahyangmeninggalkan rumah sakit
rencana pemulangannya
belum ada bukti kompleks
Capaian MKE

0.00%
(26 Aug 2019 s/d 28 Aug 2019) - RS Umum Leona Kupang - ( Berlaku Sampai Tanggal : 25 Aug 2022 )

rumah sakit dan peraturan Standarperundang- No urut pada maksud dan Elemen
tujuanPenilaian
dan sesuai dengan
undangan.)
rumah sakit dan peraturan perundang- 1 ukuran
peraturan danperundang-undangan.
kompleksitas pelayanan (R)rumah sakit.
undangan.)
rumah sakit dan peraturan perundang- 2 oleh
(D,W)ketua organisasi kepada pimpinan rumah
undangan.)
supervisi semua kegiatan pencegahan dan 3 sakit setiap 3serta
pengawasan bulan. (D,W). semua kegiatan
supervisi
pengendalian infeksi.)
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian 2 pencegahan
Ada bukti terlaksana pelaporan infeksi.
dan pengendalian perawat(D,W )
infeksi.)
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan 3 penghubung
PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim
PPI/IPCLN sesuai dengan PPI.a)(D,W)
sampai
perundang-undangan.)
sumber daya untuk mendukung pelaksanaan dengan f) pada
2 mendukung maksud
program PPI,dan tujuan. (D,W)
khususnya terkait
program
daya untuk PPI.)
mendukung pelaksanaan program dengan dengan
3 sampai data danf)analisis
pada maksudangka infeksi. (D,O,W)
dan tujuan.
PPI.)
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf 4 (D,O,W)
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
klinis,
dengandan nonklinis.)
pelayanan kesehatan pada pasien, staf 1 undangan.
menurunkan (R)risiko tertular infeksi pada pasien.
klinis, dan nonklinis.)
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf 2 (D,O,W,S)
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
klinis, dan
dalam nonklinis.)fokus program terkait
menetapkan 3 pelaksanaan
KKS 8.4). (D,O,W,S)
surveilans meliputi butir a) sampai
dengan pelayanan
menetapkan fokus kesehatan.)
program terkait dengan 1 interpretasi
dengan f), pada data,maksud dan tujuan.
serta membuat (R) untuk
prioritas
pelayanan kesehatan.)
menetapkan fokus program terkait dengan 2 infeksi
menurunkan
berdasar tingkat
atas infeksi.
prioritas(D,Wuntuk)
pelayanan
menetapkan kesehatan.)
fokus program terkait dengan 3 menurunkan
kejadian infeksi tingkat
rumah infeksi. (D,W ) kejadian di
sakit dengan
pelayanan kesehatan.)
terkait layanan kesehatan untuk menurunkan 4 rumah sakit lain. (D,W)
diintegrasikan dengan program mutu dan
angka infeksi
layanan kesehatantersebut.)
untuk menurunkan angka 1 penurunan
keselamataninfeksi pasien. (D,W) atas investigasi dan
berdasar
infeksi tersebut.)
layanan kesehatan untuk menurunkan angka hasilbukti
2 Ada analisis.
rumah (D,W)sakit telah melaksanakan
infeksi tersebut.)
menyusun strategi untuk menurunkan risiko 3 asesmen
rancang ulang
risikoyanginfeksiada di EP
yang 2 (D,W)
dapat terjadi paling
infeksi tersebut.)
menyusun strategi untuk menurunkan risiko 1 sedikit setahun sekali. (D,W)
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
infeksi
berisikotersebut.)
infeksi serta menerapkan strategi untuk 2 menurunkan
berisiko infeksi risiko
sertainfeksi
strategitersebut. (D,W)
untuk menurunkan
menurunkan risiko infeksi.)
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk 1 risiko infeksi. (R)
asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
menurunkan
berisiko risiko
infeksi sertainfeksi.)
menerapkan strategi untuk 2 proses
risiko infeksi.
asuhan(D,W)invasif yang berisiko infeksi.
menurunkan
berisiko risiko
infeksi sertainfeksi.)
menerapkan strategi untuk 3 pelatihan
(D,O,W,S) untuk menurunkan risiko infeksi di
menurunkan
yang berisiko risiko
infeksiinfeksi.)
serta menerapkan strategi dalam proses-proses
4 strategi pencegahannya kegiatan
meliputi tersebut.
butir a)(D,W)
sampai
untuk menurunkan risiko infeksi.)
yang berisiko infeksi serta menerapkan strategi 1 dengan e) pada maksud dan
menurunkan risiko infeksi pada kegiatan tujuan. (R)
untuk menurunkan
yang berisiko infeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 2 sterilisasi
menurunkan alat.risiko
(D,W)infeksi pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkaninfeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 3 menurunkan
pengelolaan linen/londri.
risiko infeksi (D,W)
pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkaninfeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi pengelolaan sampah.
4 menurunkan (D,W)
risiko infeksi pada kegiatan
untukberisiko
yang menurunkaninfeksirisiko
sertainfeksi.)
menerapkan strategi 5 menurunkan
penyediaan makanan.risiko infeksi(D,W)di kamar jenazah.
untuk menurunkan risiko infeksi.)
peralatan dengan baik serta mengelola dengan 6 (D,W)
pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
benar.)
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan 1 perundang-undangan.
medis di pusat sterilisasi (R)sudah sesuai dengan
dengan baik serta mengelola dengan
melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan benar.) 2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
dengan baikpembersihan
melakukan serta mengelola dengan benar.)
dan sterilisasi peralatan 3 disinfeksi
(D,O,W) di luar pusat sterilisasi seragam.
dengan
harus baik serta
dilakukan mengelola
oleh lembaga dengan benar.)
yang memiliki 4 a)
(D,O,W)
sampai dengan g) pada maksud dan tujuan.
sertifikasi mutu.)
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi (R)
1 medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
mutu.)
benar sesuai dengan peraturan perundang- 2 g) pada maksud dan
penatalaksanaan tujuan.
sesuai dengan(D,O,W)
peraturan
undangan.)
pengelolaan linen atau londri dengan benar 1 perundang-undangan. (R)
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
sesuai dengan
pengelolaan peraturan
linen perundang-undangan.)
atau londri dengan benar 2 dan
dengan
sesuaiperaturan
denganperundang-undangan.
peraturan perundang (O,W)
sesuai dengansesuai
dilaksanakan peraturan
denganperundang-undangan.)
prinsip-prinsip undangan
3 Ada regulasi (O,pengelolaan
W) linen/londri sesuai
pencegahan
sesuai dengan dan pengendalianpencegahan
prinsip-prinsip infeksi (PPI).)
dan 1 pencucian,
dengan peraturan
pengeringan,perundang-undangan.
penyimpanan, dan (R)
pengendalian infeksi (PPI).)
sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan 2 distribusi. (O,W)
pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
pengendalian
sesuai denganinfeksi (PPI).) pencegahan dan
prinsip-prinsip 3 (O,W)
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
pengendalian
melalui pengelolaaninfeksi limbah
(PPI).) infeksius dengan 4 (D,O,W)
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
benar.) sakit mengurangi risiko infeksi melalui
(Rumah 1 monitoring,
dan tujuan. (R) evaluasi, serta tindak lanjutnya.
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah
mengurangiinfeksius dengan
risiko infeksibenar.)
melalui 2 dilaksanakan
(D,O,W) monitoring, evaluasi, juga tindak
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah
mengurangiinfeksius dengan
risiko infeksibenar.)
melalui lanjutnya. (D,O,W)
3 Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah
mengurangiinfeksius dengan
risiko infeksibenar.)
melalui 4 (D,O,W)
dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
pengelolaan limbah infeksius dengan
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui benar.) 5 evaluasi, serta tindak
dikelola sesuai denganlanjutnya.
peraturan(D,O,W)
perundang-
pengelolaan
(Rumah sakitlimbah
mengurangiinfeksius dengan
risiko infeksibenar.)
melalui 6 terhadap
undangan.kegiatan
(O,W) butir a) sampai dengan e)
pengelolaan limbah infeksius dengan benar.) 7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)
(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui mutu sesuai dengan peraturan perundang-
pengelolaan
kamar mayatlimbahdan kamarinfeksius
bedah dengan
mayatbenar.)
sesuai 8 undangan
Pemulasaraan (lihatjenazah
MFK 5.1 danWPbedah
4). (D,O,W)
mayat sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.)
mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan 1 dengan regulasi. (D,O,W)
bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
peraturan
mayat danperundang-undangan.)
kamar bedah mayat sesuai dengan 2 prinsip-prinsip
peraturan perundang-undangan. (O,W)
PPI sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.)
PPI.7.5(Rumah sakit menetapkan pengelolaan 3 Ada
perundang-undangan.
bukti data dokumen (D,W)
limbah benda tajam
limbah benda
(Rumah tajam dan jarum
sakit menetapkan secara aman.)
pengelolaan limbah 5 bila
dan dilaksanakan
jarum. ( lihat oleh juga di PPI 7.2).
pihak (D,W) sakit.
luar rumah
benda tajam dan jarum secara aman.)
PPI.7.6(Rumah sakit mengurangi risiko infeksi 6 (D,O,W)
sudah sesuai dengan peraturan perundang-
terkait
(Rumahpenyelenggaraan
sakit mengurangipelayanan makanan.)
risiko infeksi terkait 2 undangan.
ventilasi, dan (O,W)
keamanan untuk mengurangi
penyelenggaraan
(Rumah pelayanan
sakit mengurangi makanan.)
risiko infeksi terkait 3 prinsip-prinsip
risiko infeksi. (O,W) PPI sesuai dengan peraturan
penyelenggaraankonstruksi,
pembongkaran, pelayanandan makanan.)
renovasi perundang-undangan.
4 pada butir a) sampai dengan (D,W ) e) yang ada pada
gedung.)
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi maksud dan
1 mekanis dantujuan. (R)
teknis (mechanical dan engineering
gedung.)
imunitas rendah (immunocompromised) dari 2 control). (D, O, W)
yang mengalami imunitas rendah
infeksi
imunitasyang rentan
rendah mereka alami.)
(immunocompromised) dari 1 (immunocompromised).
(immunocompromised) sesuai (R) dengan peraturan
infeksi yang rentan mereka alami.)
imunitas rendah (immunocompromised) dari 2 perundang- undangan. (O,W)
oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
infeksi yang
diseases rentanrumah
di dalam mereka alami.)
sakit dan keluar rumah 3 undangan
immunocompromised).
termasuk di ruang (D) gawat darurat dan
sakit.) transfer pasien dengan airborne diseases
proses 1 transfer
ruang lainnya.
pasien(O,W)
airborne diseases wsesuai
di dalam
proses rumahpasien
transfer sakit dan keluar
dengan rumah diseases
airborne sakit.) 2 tekanan
dengan prinsip
negatifPPI.dan(D,O,W)
penempatan pasien secara
di dalam rumah sakit dan keluar rumah
proses transfer pasien dengan airborne diseases sakit.) 3 rutin. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan
di
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan sakit.)
dalam rumah sakit dan keluar rumah 4 dengan
tekananrumahnegatifsakit lainnya.
(ventilasi (D,W)dan mekanik).
alamiah
mekanik).)
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan 1 peraturan
(R) perundang-undangan termasuk di
negatif
sakit (ventilasi
tidak alamiah
mempunyai dan mekanik).)
kamar dengan tekanan ruangmempunyai
2 tidak gawat darurat dan dengan
kamar ruang lainnya.
tekanan(O,W)
negatif
negatif
sakit (ventilasi
tidak alamiah
mempunyai dan mekanik).)
kamar dengan tekanan 3 tekanan
sesuai dengan
negatifprinsip PPI.alamiah
(ventilasi (D,O,W)dan mekanik).
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).)
lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi 4 (D,W)
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
air borne.) (outbreak) penyakit infeksi air
mendadak 1 borne. (R) sesuai dengan peraturan
(outbreak)
borne.)
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air 2 perundangan.
pasien (outbreak) (O,W)penyakit infeksi air borne.
borne.)
dan desinfektan adalah sarana efektif untuk 3 Hand
(D,W) hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
mencegah dan
desinfektan mengendalikan
adalah sarana efektif infeksi.)
untuk 3 kepada
(S,O) semua pegawai termasuk tenaga
mencegah
serta dan mengendalikan
alat pelindung diri lainnyainfeksi.)
tersedia dan kontrak.
4 Alat (D,W) diri sudah digunakan secara tepat
pelindung
digunakan
alat pelindungsecara
diritepat apabila
lainnya tersediadisyaratkan.)
dan 2 dan benar.
alat pelindung (O,W)diri kepada semua pegawai
digunakan secara tepat apabila
indikator yang secara epidemiologik disyaratkan.)
penting bagi 4 termasuk tenaga
antara data surveilans kontrak.
dan(D,W)
data indikator mutu
rumah sakit.)
Pasien) dengan menggunakan indikator yang 1 membahas
(lihat PMKPhasil 2.1 EP 1). (R) dan merancang
surveilans
secara epidemiologik
Pasien) dengan menggunakanpenting bagi rumah
indikator sakit.)
yang ulangdidokumentasikan
2 dan untuk perbaikan. (lihat (D,W)PPI 6 EP 2 dan EP
secara epidemiologik
Pasien) dengan menggunakanpenting bagi rumah
indikator sakit.)
yang 3 rekomendasi
3). (D,W) kepada Komite PMKP setiap tiga
secara epidemiologik penting bagi
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang rumah sakit.) 4 bulan
butir a)(lihat
sampaiPPI dengan
6 EP 2 dan EP 3).ada
e) yang (D,W)
pada
terlibat dalam pelayanan pasien.)
pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam 1 maksud dan tujuan. (R)
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
pelayanan
pasien, serta pasien.)
petugas lainnya yang terlibat dalam 2 5.4). (D,W)
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
pelayanan
pasien, pasien.)
serta petugas lainnya yang terlibat dalam 3 keluarga,
staf klinis dan
dan pengunjung
nonklinis. (D,W) tentang program PPI.
pelayanan
pasien, pasien.)
serta petugas lainnya yang terlibat dalam 4 unit
(D,W)di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
pelayanan pasien.) 5 berkala rumah sakit (D)
2)

blm lengkap ttgFakta rapatdan


danAnalisis
ttg laporan ped pastikan tanggung Rekomendasi
jawab dan tugas meliputi 1
pelayanan sampai Tim
Komite 4 pada PPI maksud dan tujuan
Dok bukti rapat belum lengkap menjawab pertanyaan pada saat wawancara
Dok bukti Laporan
Ada ceklis supervise dokumen bukti supervisi untuk
1 Bukti EPform
ini ceklis 2 Bukti pelaksanaan
blm ada supervisi
Ketua Tim PPI
Pelaporan tidak lengkap Siapkan dokumen bukti pelaksanaan tugas
Laporan belum lengkap data mentah IPCLN yang
infeksi mencakup a sampai
dihasilkan f pd RS
dari SIM maksud
sesuaitujuan
Dukungan SIMRS blm optimal dengan MIRM
diperoleh dari 1 dana sampaiPMKP 2dengan
1 EP 3 f pada
Blm tersedia
ada proram sumber info danlaporan
PPI maupun ref terkini maksud
peraturan dan tujuan undangan dan ada sasaran
perundang
keterlaksanaan
belum ada laporan keterlaksanaan program target
untuk menurunkaninfeksi
penurunan risiko tertular infeksi pada
pada
belumpasien
ada laporan keterlaksanaan program pasien
pajanan tertusuk jarum imunisasi
pada staf
Belum adaklinis dan non
Panduan klinis dan buat
Surveilance pengobatan
Buat kebijakan dandankonseling
panduan pegawai
surveilans pastikan
laporan keterlaksanalisis interpretasi dsn
pengumpuladan mencakup aprioritas
penetapan sampaiuntuk f padamenurunkan
maksud dantingkat
tujuan
prnrtspsn ptiorites
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas infeksi
berdasar atas prioritas sesuai dengan EP 2
untuk menurunkan tingkat infeksi Siapkan dokumen bukti pelaksanaan
Blm ada pembandingan perbandingan
infeksi sbg insiden angka infeksi RS pasien
keselamatan dengan RS lain
blm ada bukti ulang sebagai tindak lanjut dari hasil investigasi
blm ada bukti dan analisis
Siapkan risiko infeksi
dokumen bukti pelaksanaan rancang
blm ada bukti ulang sesuai
risiko infeksiyangICRA direncanakan
yang dilakukan setahun
ICRA HAis blm ada sekali berupa daftar risiko
penurunan infeksi tata kelola penurunan
blm ada bukti infeksi
pencampuran sebagai obattindak
suntiklanjut dari EP suntikan
pemberian 1
Blm dibuat terapi cairan punksi lumbal
dan dokumen bukti strategi untuk penurunan
blm ada bukti infeksi tata infeksi
penurunan kelola risiko infeksirisiko infeksi
tata kelola
blm ada bukti sebagai tindak
tentang kegiatan lanjut
untuk EPmenurunkan
2 risiko
blm ada bukti infeksi
pada proses kegiatan penunjang pelayanan
Belum ada beserta
dan dokumenstrategibuktipencegahannya
strategi untuk penurunan
blm ada bukti infeksi
dan dokumen buktirisiko
tata kelola infeksi
strategi untuk penurunan
blm ada bukti infeksi tata
dokumen kelola
bukti risiko untuk
strategi infeksi penurunan
blm ada bukti infeksi tata kelola risiko
dokumen buktiinfeksi
strategi untuk
blm ada bukti penurunan
bukti strategiinfeksi
untuktata kelola risiko
penurunan infeksi
infeksi tata
blm
Unit ada bukti 2 Bukti daftar inventaris alat di
sterilisasi kelola risiko infeksi
Lengkapi Regulasi tentang pelayanan sterilisasi
unit sterilisasi termasuk desinfeksi
Unit sterilisasi Siapkan di RS dokumen bukti daftar
Alur belumdan
sterilisasi sesuai
disinfeksi diluar unit sterilisasi inventaris alat
koordinasi pelayanan di unit sterilisasi
sterilisasi dan disinfeksi
Bukti supervisi
Koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluarform
Bukti unit sterilisasi
ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi
diluar unit sterilisasi belum terlaksana Tpenetapan perbekalan farmasi peralatan single
Blm ada use yang
tindak dilakukan
lanjut re use penggunaan kembali
pelaksanaan
belum ada bukti reuse bahan medis
atau penanggung jawab habis pakai bila dilakukan
Ada SK Dan SPO Blm ada Pedoman dengan kontrak outsourcing
Siapkan dan amati ruang alur dan fasilitas
Alur sesuai
dan belumdengan
sesuai peraturan perundang londri sesuai standar loundri linen
undangan Buat Regulasi tentang pengelolaan linen londri
belum ada regulasi londri sesuai peraturan
pemilahan perundangan
transportasi pencucian pengeringan
belum sepenuhnya diaplikasikan penyimpanan dan distribusi
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi hasil supervisi tentang prinsip PPI pada
dokumen bukti belum lengkap pengelolaan
pada maksud linen londri
dan tujuan
Belum ada monitoring
belum pedoman perhatikan
evaluasi dan PMK terkait
tindak dan tindak lanjut
lanjut tindak lanjutnya
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi Siapkan dokumen bukti pelaksanaan monitoring
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi evaluasi
infeksius dan tindak
Siapkan lanjutnya
dokumen bukti pelaksanaan
belum ada laporan monitoring evaluasi
Amati penanganan handling dan tindak lanjutnya darah
pembuangan
keterlaksanaan
pelaksanaan belum dan
supervisi berlandaskan
monitoring regulasi
belum dan komponen
ceklis darah
2 Bukti pelaksanaan supervisi Amati
lengkap lokasi pengelolaan limbah RS
dan sertifikasi mutu Siapkan dokumen bukti
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi limbah
Siapkansudah
dokumendibakar
buktimanifes
laporan kegiatan
kegiatan belum terlaksana secara optimal meminimalisasi risiko infeksi
Amati proses pengelolaan pemulasaran kamar jenazah
kegiatan belum terlaksana secara optimal jenazah
Siapkan dokumen bukti supervisi 1 Bukti form
bukti supervisi belum lengkap ceklis 2 dokumen
Siapkan Bukti pelaksanaan
bukti data supervisi
dokumen limbah
dokumen bukti belum lengkap benda tajambenda
pengelolaan dan jarum
tajam yang dikelola
dan jarum sesuai
bukti supervisi dan monitoring belum lengkap prinsip PPI
distribusi pencucian alat makan dan alat masak
belum optimal terlaksana serta
Amatikebersian
pelaksanaan sanitasi dapur bahan
penyimpanan
belum optimal terlaksana makanan
Bukti formdan produk
ceklis 2 Bukti nutrisi
pelaksanaan
belum ada bukti monitoring
fasilitas yangsupervisi
tercantum sesuaipadaprinsip
butir aPPIsampai
belum ada regulasi denganpendingin
lemari e yang adapemanas
pada maksud dansterilisasi
air untuk tujuan
dokumen bukti belum
Panduan Isolasi berupalengkap
kebijakan kewaspadaan piring dan alat dapur
dengan penyakit menular dan pasien yang
Isolasi blm ada panduan mengalami
Amati ruang immunitas
isolasi rendah
untuk pasien dengan
belum tersedia immunocompromised
Siapkan dokumen bukti supervisi berupa 1
Ada Data mentah Bukti form
ruang ceklis
lainnya dan2transfer
Bukti pelaksanaan
pasien Lihatsupervisi
PPI 8
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi EP1
Bukti form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi
Ada Data mentah Bukti form ceklis 2 Bukti pelaksanaan supervisi
Ada Data mentah Siapkan dokumen bukti tentang kerjasama RS
belum ada jejaring dengan
rumah RS rujukan
sakit tidak mempunyai kamar dengan
belum ada Regulasi tekanan
Amati negatif ventilasi
penempatan pasienalamiah dan mekanik
dan hasil
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi monitoring
Siapkan secara bukti
dokumen rutin supervisi berupa 1
Ada Data mentah Buktiterjadi
jika form ceklis 2 Bukti
lonjakan pasienpelaksanaan
masuk dengansupervisi
dokumen bukti belum lengkap TOR UMAN penyakit menular
terjadi ledakan pasien outbreak penyakit
belum ada Regulasi infeksi airborne
Amati ketersediaan ruang isolasi dengan
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi tekanan negatifIPCLN
Tim PPI IPCN bila terjadi
Kepala ledakan
staf rawatpasien
inap
dokumen bukti belum lengkap TOR UMAN menjawab
secara pertanyaan
konsisten diareaEPyangini sudah ditetapkan
belum terlaksana secara optmal TSiapkan dokumen bukti pelaksanaan pelatihan
dokumen bukti belum lengkap TOR UMAN tentangmenjawab
terkait hand hygiene pertanyaan pada saat
belum ter aksana secara optimaler wawancara
Siapkan dokumen EP
untuk ini pelaksanaan pelatihan
bukti
dokumen bukti belum lengkap TOR UMAN tentang penggunaan
indikator mutu termasuk APD PMKP 2 1 PMKP 7
Regulasi belum dibuat Belum ada bukti dan MIRM 1 1 hasil surveilans dan merancang
pembahasan
Belum ada ulang dokumen
Siapkan untuk perbaikan
bukti pengumpulan data
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi analisis dan rencana
data perbaikannya
dan rekomendasi kepada
keterlaksanaan belum
Belum ada program berlandaskan
pelatihan regulasi
Blm dilengkapi Komite PMKP setiap tiga bulan
PPI pastikan meliputi butir a sampai dengan e
dgn bukti pelaksanaan yang adaklinis
dan non padaoleh
maksud dan tujuan
narasumber yang kompeten
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi 2 Bukti pelaksanaan orientasi
secara berkala bila ada perubahan regulasi
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi kecenderungan
Siapkan dokumen khusus
bukti pelaksanaan edukasi
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi untuk pasienmutu
pengukuran keluarga dan pengunjung
keseluruh unit di RS secara
keterlaksanaan belum berlandaskan regulasi berkala
Capaian PPI

0.00%