Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSKESMAS ASAM-ASAM
JL.A.Yani km 121,RT 11 Desa Simpang Empat Sei.Baru,Kec.Jorong,Kab.Tala

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094 / / ST/ PKM-AA / 2017

Dasar : 1.DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut Tahun 2017

Dengan ini menugaskan kepada :

NO. NAMA/NIP/NRPTT PANGKAT/JABATAN

1 RAUDHATUL JANNAH,AMG / 19820708 200501 2 008 Pelaksana Lanjutan Gizi Puskesmas

2 Yenviny Putri Anilie,AMG/ 03.5.2015.3.3.04 Petugas Gizi Desa

Maksud Surat Perintah Tugas :


1. Keperluan : Penyuluhan Gizi Ke Sekolah

2. Tempat Tujuan : SDN ASAM-ASAM 1, SDN ASAM-ASAM 2, SDN ASAM-ASAM 4

3. Berlaku Mulai Tanggal : 10,17,18 JULI 2017

4. Alat Transportasi : Kendaraan Umum

5. Pembebanan Biaya SPT

a. Nomor Rekening : 1.02.1.02.01.37.01.5.2.2.15.01

b. Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

c. Program : Bantuan Operasional Kesehatan

d. Kegiatan : Promotif dan Preventif (DAK Non Fisik)

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dan setelah
menjalankan Surat Perintah Tugas ( SPT ) ini diharuskan menyampaikan hasil laporan kepada yang
memberi tugas.

Asam-Asam, 10 JULI 2017


Kepala Puskesmas Asam-Asam
Kecamatan Jorong

H.Agus Sutrisno,S.Kep
NIP.19680817 198803 1 008
I. Tiba di: : SDN ASAM-ASAM 1 Berangkat dari : SDN ASAM-ASAM 1
Pada tanggal : 10 JULI 2017 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 10 JULI 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN ASAM2 1 Kepala Sekolah SDN ASAM2 1

II. Tiba di: SDN ASAM-ASAM 2 Berangkat dari : SDN ASAM-ASAM 2


Pada tanggal : 17 JULI 2017 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 17 JULI 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN ASAM2 2 Kepala Sekolah SDN ASAM2 2

III. Tiba di: SDN ASAM-ASAM 4 Berangkat dari : SDN ASAM-ASAM 4


Pada tanggal : 18 JULI 2017 Ke : Puskesmas Asam-Asam
Pada Tanggal : 18 JULI 2017

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Sekolah SDN ASAM-ASAM 4 Kepala Sekolah SDN ASAM-ASAM 4
DAFTAR TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PELAKSANAAN
PENYULUHAN GIZI KE SEKOLAH

NO NAMA NIP/NRPTT GOLONGAN TEMPAT TUJUAN TANGGAL KEGIATAN JUMLAH TANDA TANGAN

MTS.DARUSSALAM 29 JULI 2017 RP.60.000,- 1

1 Raudhatul Jannah,AMG 19820708 200501 2 008 III.a SMPIT HIDAYATULLAH 31 JULI 2017 RP.60.000,-

MTS.DAARUSSALAM 29 JULI 2017 RP.60.000,- 2

2 Diah Setiawati,S.Gz 03.5.2016.3.3.07 SMPIT HIDAYATULLAH 31 JULI 2017 RP.60.000,-

JUMLAH Rp.240.000,-

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Asam-Asam Pelaksana
Kecamatan Jorong

H.Agus Sutrisno,S.Kep Raudhatul Jannah,AMG


NIP. 19680817 198803 1 008 NIP.19820708 200501 2 008
DAFTAR HADIR PENYULUHAN DI SEKOLAH

NO NAMA MURID KELAS TANDA TANGAN

Mengetahui
Kepala Sekolah

(…………………………………..)