Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR REGISTRASI

KONSELING DAN TEST HIV

LABEL PASIEN
RAHASIA

DATA KLIEN
ALAMAT : ...............................................................................................................................
JENIS KELAMIN : Laki-laki Perempuan Usia :
Status pernikahan menikah Bercerai Lajang
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA SI S2
Pekerjaan : Tidak bekerja Bekerja, jenis pekerjaan ......................................
Jika klien laki-laki
Apakah punya pasangan seks perempuan : Ya Tidak
Apakah dia hamil : Ya Tidak
Jika Klien Perempuan
Jumlah pasangan laki-laki :
Jumlah anak kandung : Umur anak terakhir :
Status kehamilan : TM I TM II TM III Tidak hamil Tidak tahu
Kelompok beresiko , (boleh isi lebih dari satu , coret yang tidak perlu)
PS ( Langsung Tidak Langsung )lamanya : Bulan/tahun waria Penasun
gay/LS Pelanggan PS Pasien TB pasangan risti WBP lainnya .........
Tanggal konseling pra Test HIV
(tgl/bln/thn) Status Klien : Lama Baru
Alasan test HIV
ingin tahu saja akan menikah Rujukan Merasa beresiko ada gejala Pekerjaan
Mengetahui Test
Brosur TV/koran Dokter Teman Lainnya .............
Pernah Melakukan test sebelumnya
Ya Tempat : ................................. Kapan : ............... Hasil : Positif Negatif
Tidak
Kajian tingkat Resiko
Hubungan seks vaginal beresiko Ya kapan
bergantian peralatan suntik Ya kapan
Transmisi Ibu Ke anak Ya kapan
Periode Jendela Ya kapan
Anal Beresiko Ya kapan
Transfusi darah Ya kapan
lainnya : .............................................. Kapan
Test Antibodi HIV
Tanggal test HIV Jenis Test HIV Rapid Tes ELISA
Hasil Test R1 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen..................................
Hasil Test R2 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen..................................
Hasil Test R3 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen..................................
Kesimpulan hasil Test Non Reaktif Reaktif Nama Reagen..................................
KONSELING PASCA TEST
Tanggal Konseling Pasca Test HIV

FORMULIR REGISTRASI
KONSELING DAN TEST HIV

LABEL PASIEN
RAHASIA

TINDAK LANJUT (Boleh Isi Lebih dari satu) Rujuk ke MK


Rujuk Ke LSM
Rujuk ke Klinik Metadon
Rujuk ke layanan LJSS
ODHA rujuk ARV
Rujuk ke Rehab
Terima Hasil Ya Tidak Gejala TB Ya Tidak
Nama Konselor : ............................................................................................................................
Status Klinik Klinik Utama Klinik Sehat
Jenis Layanan Klinik Menetap Klinik Bergerak