NO RM:

R Y W

LEMBAR SKRINING MATAF/OSDI UMY 2019

Berikut ini merupakan data medis yang HANYA dipergunakan untuk satu kepentingan, yaitu MATAF/OSDI UMY
tahun 2019. Data di bawah ini dijamin kerahasiaannya dan hanya akan dipergunakan oleh Tim Kesehatan
MATAF/OSDI UMY 2019 untuk kepentingan pendataan sekaligus berlaku sebagai Rekam Medis saat kegiatan
berlangsung. Demikian untuk dapat diisi dengan sebenar-benarnya demi kelancaran kegiatan MATAF/OSDI UMY
2019.

IDENTITAS DAN STATUS AWAL

NB : DIISI DENGAN HURUF KAPITAL TINTA
HITAM. LANGSUNG DIKUMPULKAN MAKSIMAL INFORMASI STATUS PENGOBATAN
SAAT H-7 TECHNICAL MEETING. DALAM
BENTUK SOFTFILE DAN HARDFILE YANG
MemilikiAlergi
DIKUMPUL KE MASING MASING FAKULTAS.
Obat
FAKULTAS :
Makanan
PRODI :
NAMA : Lainnya
TTL :
Jenis Kelamin : Pasca Operasi tahun _
Gol. Darah :
Penyebab
NO HP PRIBADI :
Emergency Contact (Ayah/Ibu/Saudara) Riwayat di RS tahun _
Nama :
Penyebab
No. HP aktif :

Daftar kondisi medis yang pernah dialami (Hitamkan Riwayat Patah Tulang/Dislokasi tahun _
Kotak)
Penyebab
Diabetes Mellitus
status penggunaan insulin :
Sedang Rawat Jalan penyebab
Kanker tahun:
Hepar/Hati tahun: Dalam Kondisi Hamil

Serangan Asma tahun : DalamFaseMenyusui

Nyeri dada kiri tahun :
R
KhususPerempuan.
Serangan jantung/ penyakit jantung bawaan
SaatMataf/OSDI UMY 2019
Serangan Epilepsi atau serangan kejang merupakan siklus Menstruasi saya

Tuberkulosis tahun :
Status Pengobatan
Pingsan tahun :

Mimisan tahun :
Dengan ini saya yang tertulis namanya di atas,
Hipertensi menjamin seluruh isi yang saya tuliskan di atas
Hipotensi adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Yogyakarta,…………………………..2019
Anemia
Y
Vertigo / kepala berputar disertai mual/muntah
Nyeri lambung/ Maag

Nyeri punggung/otot/sendi yang mengganggu

(* )
*nama terang
Hernia/kondisi lain yang diperparah dengan
LEMBAR CATATAN PENANGANAN MEDIS
Diisi oleh Tim Kesehatan MATAF/OSDI UMY 2019
Contact person :
Koordinator Rekam Medis
Mia Audita (081917783688)

Official Line Timekes Mataf 2019

@ukr6679g

Tgl :
Jam Pemeriksaan :

paraf

(……………………………….*)
*nama terang