Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh


Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

PAKTA INTEGRITAS PESERTA


SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2019 ver.201708300612 S34c
Saya yang tercantum dan bertanda tangan dibawah ini:

IDENTITAS SAYA

No. Peserta 2852766666200002 NUPTK 2852766666200002

Nama Lengkap ASEP SAEPUL ROHMAN

Tempat. tgl lahir CIAMIS / 20 Mei 1988 Jenis kelamin Laki - laki

Masa Kerja sbg Guru 12 tahun 1 bulan Status Non PNS

KUALIFIKASI SAYA

Prodi/Jurusan S1/D4 Pendidikan Matematika Th. Lulus 2010

MADRASAH / TEMPAT TUGAS PESERTA

Nama Sekolah MIN 10 CIAMIS

Alamat Sekolah Jalan Neglasari No.17


Kab. Ciamis - Jawa Barat

Instansi ID/NPSN 20212069 Jenjang MI

Mapel yang Diampu Guru Kelas MI


Matematika

LPTK & PILIHAN SERTIFIKASI

Pilihan LPTK Penyelenggara UIN Sunan Gunung Jati Bandung

Provinsi LPTK Jawa Barat

Pilihan Bid. Studi Sertifikasi Guru Kelas MI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bahwa saya sanggup untuk mengikuti seluruh proses pelaksanaan PPG Daljab dari awal sampai akhir. Apabila
dikemudian hari saya mengundurkan diri dari proses PPG Daljab, saya sanggup mengembalikan uang negara yang
ditelah diterima untuk pembiayaan PPG Daljab dan diberi sanksi berupa penundaan keikutsertaan dalam proses
sertifikasi selanjutnya.
2. Bahwa data tersebut di atas benar dan bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
sertifikasi guru ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak
absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
termasuk digugurkan sebagai peserta sertifikasi tahun 2019.

Kab. Ciamis, 10 Juni 2019


 
Calon Peserta,

tempelkan
materai
Rp. 6.000,-

Catatan: ................................................................................
Serahkan Pakta ini ke LPTK terkait dan lampirkan Dokumen ASEP SAEPUL ROHMAN
Penunjang lainnya.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

DAFTAR DOKUMEN PENUNJANG DAFTAR ULANG PESERTA


SIMPATIKA − PROG. SERTIFIKASI GURU MADRASAH Tahun 2019 ver.201708300612
S34c
LAMPIRAN

No Jenis Dokumen Ada Tidak

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir S1/D-IV dan ijazah D-I/D- II/D-III yang Anda lampirkan di surat
pengajuan,
 
dan sudah dilegalisir sesuai ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Fotokop ijazah dari perguruan tinggi negeri/swasta dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang    
mengeluarkan ijazah tersebut.
2. Fotokopi ijazah dari perguruan tinggi swasta yang sudah tidak beroperasi harus dilegalisasi oleh
kopertis.
3. Fotokopi ijazah dari luar negeri dilampiri fotokopi surat keterangan akreditasi dari Direktorat
jenderal belmawa.

2. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai SK pengangkatan/
pangkat/ golongan terakhir yang Anda lampirkan di surat pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan    
langsung.

3. Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas mengajar) terakhir yang Anda lampirkan di surat
pengajuan, dan telah dilegalisasi oleh atasan langsung,    
 

4. Surat ijin belajar atau surat keterangan belajar dari pejabat yang berwenang    
(apabila SK Kepegawaian terakhir belum mencantumkan kualifikasi akademik S1)

5. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.    

6. Tanda Bukti Verval Calon Peserta (formulir A1)    

7. Pakta Integritas Peserta