Anda di halaman 1dari 8

Topik: Thypoid

Tanggal (kasus): 22 januari 2019 Presenter: dr. Rangga Alam Vaneo


Tanggal presentasi: Pendamping: dr. Avia Atryka
dr. Fujiyanto
Tempat presentasi: RS Bhayangkara Anton Soedjarwo
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Wanita 21 tahun , datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu,
□ Tujuan: Melakukan penegakan diagnosis serta penatalaksanaan awal pada pasien dengan
Thypoid
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan □ E‐mail □ Pos
diskusi
Data pasien: Nama: Ny. I Umur : 21 tahun
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/ Gambaran Klinis: Wanita 21 tahun , datang dengan keluhan demam sejak 1
minggu, naik turun disertai Mual dan muntah sebanyak 3X, nyeri perut (+) Belum BAB
selama 3 hari dan nyeri seluruh badan
2. Riwayat Pengobatan: Paracetamol
3. Riwayat kesehatan/penyakit: -
4. Riwayat keluarga/masyarakat: -
5. Riwayat pekerjaaan: Pelajar
6. Lain‐lain : tidak ada

Daftar Pustaka:
1 Anonim, (2007), Defenisi Typhoid Abdominalis, (online)
(http://www.laboratoriumklinik prodia.com)
2 Anonim, (2007), Epidemiologi Typhoid Abdominalis, (online)
(http://www.pontianakpost.com)
3 Refrat Thypoid, (https://www.academia.edu/8990592/Referat_dr_edwin_typhoid}

Pernafasan : 20 kali/menit

Subjektif
Wanita 21 tahun , datang dengan keluhan demam sejak 1 minggu, naik turun disertai Mual dan
muntah sebanyak 3X, nyeri perut (+) Belum BAB selama 3 hari dan nyeri seluruh badan
Objektif
Pemeriksaan fisik
Tanda Vital:
Keadaan umum: Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (E4 V5 M6)
Tekanandarah : 100/60 mmHg
Nadi : 64 kali/menit
Suhu : 37,1 oC
RR : 20 kali/menit
Status Generalis
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks Cahaya Langsung dan
Tidak Langsung (+/+), pupil bulat, isokor, perdarahan subkonjungtiva (-/-)
- Hidung : Septum ditengah, sekret (-/-)
- Telinga : Normotia, sekret (-/-)
- Mulut : Lidah kotor (-), mukosa bibir kering (-)
- Leher : KGB tidak teraba membesar
- Paru :
 Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi sela iga (-)
 Palpasi : fremitus kiri = kanan
 Perkusi : sonor kedua lapangan paru
 Auskultasi : vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
- Jantung :
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus teraba di LMCS ICS V
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), pulsus deficit (-)
- Abdomen : Supel, bising usus (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
- Ekstremitas : Akral dingin (-), oedem (-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan laboratorium
 Hemoglobin : 14,4 g/dl
 Leukosit : 2800/mm3
 Trombosit : 166000 /mm3
 Hematokrit : 44,8%
 TUBEX :4

Assessment
Setelah dilakukan anamnesis (subjektif), pemeriksaan fisik (objektif) dan pemeriksaan
penunjang pada pasien, ditegakkan diagnosis demam Thypoid

DEMAM THYPOID

Demam typhoid merupakan infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh Salmonella
typhi, atau jenis yang virulensinya lebih rendah yaitu Salmonella paratyphi. Salmonella adalah
kuman gram negatif yang berflagela, tidak membentuk spora, dan merupakan anaerob
fakultatif yang memfermentasikan glukosa dan mereduksi nitrat menjadi nitrit. S.typhi
memiliki antigen H yang terletak pada flagela, O yang terletak pada badan, dan K yang terletak
pada envelope, serta komponen endotoksin yang membentuk bagian luar dari dinding sel.

Diagnosis demam typhoid tidak selalu didapatkan setelah semua kriteria diagnosis
terpenuhi, mengingat panjangnya perjalanan penyakit tersebut. Gejala klinis yang khas dapat
menjadi dasar untuk pemberian terapi empirik sebelum pemeriksaan penunjang lainnya
dilakukan guna mencegah perburukan atau komplikasi lebih lanjut dari penyakit tersebut.
Tidak jarang pula diagnosa demam typhoid ditegakkan secara eksjuvantibus.

Diagnosis klinis terutama ditandai oleh adanya panas badan, gangguan saluran
pencernaan, gangguan pola buang air besar, hepatomegali/spleenomegali, serta beberapa
kelainan klinis yang lain. Diagnosis laboratoris kebanyakan di Indonesia memakai tes serologi
Widal, tetapi sensitifitas dan spesifisitasnya sangat terbatas, belum ada kesepakatan titer dari
masing – masing daerah. Biakan S. Typhi merupakan pemeriksaan baku emas, tetapi hasilnya
seringkali negatif dan memerlukan waktu lama, padahal dokter harus segera memberi
pengobatan. Beberapa serodiagnostik lain yang telah dikembangkan seperti TUBEX,
merupakan pemeriksaan Immunoassay yang dapat mendeteksi anti-salmonella 09 dengan
sensitivitas dan spesifisitas 100%.

Tatalaksana demam tifoid masih menganut trilogi penatalaksanaan yang meliputi :


Istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (baik simptomatik maupun suportif), serta
pemberian antimikroba. Pemberian antimikroba diharapkan dapat menurunkan lama sakit dan
kematian. Klorampenikol, ampisilin, amoksisilin dan kotrimoksasol merupakan obat
konvensional yang di beberapa negara melaporkan kurang efektif sehubung dengan munculnya
strain MDR. Flurokuinolon, sefalosporin dan seftriakson merupakan pilihan lini kedua. Selain
itu diperlukan pula tatalaksana komplikasi demam tifoid yang meliputi komplikasi intestinal
maupun ekstraintestinal.

TRANSMISI DAN FAKTOR RISIKO

Demam typhoid ditularkan atau ditransmisikan kebanyakan melalui jalur fecal-oral.


Penyebaran demam typhoid dari orang ke orang sering terjadi pada lingkungan yang tidak
higienis dan pada lingkungan dengan jumlah penduduk yang padat, hal ini dikarenakan pola
penyebaran kuman S.typhi melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi biasanya
melalui feses penderita. Sepeti yang sudah disebutkan, transmisi terjadi melalui makanan dan
minuman yang terkontaminasi salmonella thypi yang masuk ke dalam tubuh manusia. Bila
terpapar S. Thypi sebanyak 105, potensi serangan relatif ringan dengan masa inkubasi yang
panjang. Dengan meningkatnya organisme atau > 109 potensi serangan meningkat menjadi
95% dengan masa inkubasi yang lebih singkat. Transmisi di negara berkembang terjadi secara
water-borne dan food-borne.

Demam typhoid bisa terjadi pada setiap orang, namun lebih banyak diderita oleh anak-
anak dan orang muda. Demam tifoid pada umumnya menyerang penderita kelompok umur 5 –
30 tahun, laki – laki sama dengan wanita resikonya terinfeksi. Jarang pada umur dibawah 2
tahun maupun diatas 60. Pada anak-anak hal ini dikarenakan antibodi yang belum terbentuk
sempurna dan dari segi sosial, pola makanan anak-anak tidak baik yang didapat di lingkungan.
Pada populasi orang muda, penyebaran demam typhoid dapat disebabkan oleh kebiasaan
makan yang tidak mempertimbangkan faktor kebersihan dan tidak terbiasanya mencuci tangan
sebelum makan.

Faktor resiko lainnya adalah orang dengan status imunocompromised dan orang dengan
produksi asam lambung yang terdepresi baik dibuat, misalnya pada pengguna antasida, H2
blocker, PPI, maupun didapat, misalnya orang dengan achlorhydia akibat proses penuaan.

PATOFISIOLOGI
Masuknya kuman Salmonella typhi (S.Typhi) dan Salmonella parathypi (S.Parathypi) ke
dalam tubuh manusia terjadi melalui mekanisme makanan yang terkontaminasi kuman.
Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan
selanjutnya berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik,
maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel M) dan selanjutnya ke lamina propria.
Di lamina propria kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh
makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya
dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika.
Selanjutnya melalui duktus torasikum kuman yang terdapat pada makrofag ini masuk ke dalam
sirkulasi darah (mengakibatkan bakterimia pertama yang asimptomatik) dan menyebar ke
seluruh organ retikuloendothelial tubuh terutama di hati dan limfa. Di organ ini kuman
meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid
dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi sehingga mengakibatkan bakterimia kedua
kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama
cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan
melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang
sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat
fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya
akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit
kepala, sakit perut, instabilitas vaskuler, gangguan mental, dan koagulasi.

Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan.


Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang
sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding
usus. Proses patologi jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus,
dan dapat menghasilkan perforasi. Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler
dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular,
pernafasan, dan gangguan organ lainnya.

DIAGNOSIS

Diagnosis demam tifoid didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.

Manifestasi Klinis

Menifestasi klinis demam tifoid sangat luas dan bervariasi, dari manifestasi yang atipikal
hingga klasik, dari yang ringan hingga complicated. Penyakit ini memiliki kesamaan dengan
penyakit demam yang lainnya terutama pada minggu pertama sehingga sulit dibedakan, maka
untuk menegakkan diagnosa demam tifoid perlu ditunjang pemeriksaan laboratorium
penunjang.
Demam tifoid pada umumnya menyerang penderita kelompok umur 5 – 30 tahun, laki –
laki sama dengan wanita resikonya terinfeksi. Jarang pada umur dibawah 2 tahun maupun
diatas 60. Masa inkubasinya umumnya 3-60 hari.

Manifestasi klinis secara umum bekaitan dengan perjalanan infeksi kuman.

1. Panas badan. Pada demam typhoid, pola panas badan yang khas adalah tipe step ladder
pattern dimana peningkatan panas terjadi secara perlahan-lahan, terutama pada sore hingga
malam hari. Biasanya pada saat masuk rumah sakit didapatkan keluhan utama demam yang
diderita kurang lebih 5-7 hari yang tidak berhasil diobati dengan antipiretika.

2. Lidah tifoid. Pada pemeriksaan fisik, lidah tifoid digambarkan sebagai lidah yang kotor
pada pertengahan, sementara hiperemi pada tepinya, dan tremor apabila dijulurkan.

3. Bradikardi relatif. Pada penderita tifoid peningkatan denyut nadi tidak sesuai dengan
peningkatan suhu, dimana seharusnya peningkatan 10C diikuti oleh peningkatan denyut nadi
sebanyak 8 kali/menit. Bradikardi relatif adalah keadaan dimana peningkatan suhu 10C diikuti
oleh peningkatan nadi 8 kali/menit.

4. Gejala saluran pencernaan (anoreksia, mual, muntah, obstipasi, diare, perasaan tidak
enak di perut dan kembung, meteorismus).

5. Hepatosplenomegali.

6. Gejala infeksi akut lainnya ( nyeri kepala, pusing, nyeri otot, batuk, epistaksis).

7. Gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.

Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan hematologi rutin didapatkan leukopeni atau leukopeni relatif, kadang
– kadang dapat juga terjadi leukositosis, neutropeni, limfositosis, aneosinofilia, dengan atau
tanpa penurunan hemoglobin (anemia) bergantung pada komplikasi yang melibatkan
perdarahan saluran cerna, dengan hematokrit, trombosit dalam rentangan normal atau dapat
terjadi trombositopenia. Laju endap darah juga dapat meningkat. Dari pemeriksaan kimia darah
ditemukan peningkatan SGOT/SGPT.

Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap kuman Salmonella
typhi. Uji widal dikatakan bernilai bila terdapat kenaikan titer widal 4 kali lipat (pada
pemeriksaan ulang 5-7 hari) atau titer widal O > 1/320, titer H > 1/60 (dalam sekali
pemeriksaan)

Gall kultur dengan media carr empedu merupakan diagnosa pasti demam typhoid bila
hasilnya positif, namun demikian, bila hasil kultur negatif belum menyingkirkan kemungkinan
typhoid, karena beberapa alasan, yaitu pengaruh pemberian antibiotika, sampel yang tidak
mencukupi.

Sesuai dengan kemampuan SDM dan tingkat perjalanan penyakit demam tifoid, maka
diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas:
1. Possible Case

Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran
cerna, gangguan pola buang air besar dan hepato/splenomegali. Sindrom demam tifoid belum
lengkap. Diagnosis ini hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.

2. Probable Case

Telah didapatkan gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh
gambaran laboraorium yang menyokong demam tifoid (titer widal O > 1/160 atau H > 1/160
satu kali pemeriksaan).

3. Definite Case

Diagnosis pasti, ditemukan S. Thypi pada pemeriksaan biakan atau positif S.Thypi pada
pemeriksaan PCR atau terdapat kenaikan titer Widal 4 kali lipat (pada pemeriksaan ulang 5-7
hari) atau titer widal O > 1/320, H > 1/640 (pada pemeriksaan sekali).

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan demam tifoid masih menganut trilogi penatalaksanaan yang


meliputi : istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (baik simptomatik maupun
suportif), serta pemberian antimikroba. Selain itu diperlukan pula tatalaksana komplikasi
demam tifoid yang meliputi komplikasi intestinal maupun ekstraintestinal.

I. Istirahat dan Perawatan

Bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Tirah baring


dengan perawatan dilakukan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, dan
BAB/BAK. Posisi pasien diawasi untuk mencegah dukubitus dan pnemonia orthostatik serta
higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

II. Diet dan Terapi Penunjang

Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat.

a. Memberikan diet bebas yang rendah serat pada penderita tanpa gejala meteorismus,
dan diet bubur saring pada penderita dengan meteorismus. Hal ini dilakukan untuk menghindari
komplikasi perdarahan saluran cerna dan perforasi usus. Gizi penderita juga diperhatikan agar
meningkatkan keadaan umum dan mempercepat proses penyembuhan.

b. Cairan yang adequat untuk mencegah dehidrasi akibat muntah dan diare.

c. Primperan (metoclopramide) diberikan untuk mengurangi gejala mual muntah dengan


dosis 3 x 5 ml setiap sebelum makan dan dapat dihentikan kapan saja penderita sudah tidak
mengalami mual lagi.
III. Pemberian Antimikroba

Obat – obat antimikroba yang sering digunakan dalam melakukan tatalaksana tifoid
adalah:

Pada demam typhoid, obat pilihan yang digunakan adalah chloramphenicol dengan dosis
4 x 500 mg per hari dapat diberikan secara oral maupun intravena, diberikan sampai dengan 7
hari bebas panas. Chloramphenicol bekerja dengan mengikat unit ribosom dari kuman
salmonella, menghambat pertumbuhannya dengan menghambat sintesis protein.
Chloramphenicol memiliki spectrum gram negative dan positif. Efek samping penggunaan
klorampenikol adalah terjadi agranulositosis. Sementara kerugian penggunaan klorampenikol
adalah angka kekambuhan yang tinggi (5-7%), penggunaan jangka panjang (14 hari), dan
seringkali menyebabkan timbulnya karier.

Tiamfenikol, dosis dan efektifitasnya pada demam tofoid sama dengan kloramfenikol
yaitu 4 x 500 mg, dan demam rata-rata menurun pada hari ke-5 sampai ke-6. Komplikasi
hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan
kloramfenikol.

Ampisillin dan Amoksisilin, kemampuan untuk menurunkan demam lebih rendah


dibandingkan kloramfenikol, dengan dosis 50-150 mg/kgBB selama 2 minggu.

Trimetroprim-sulfamethoxazole, (TMP-SMZ) dapat digunakan secara oral atau


intravena pada dewasa pada dosis 160 mg TMP ditambah 800 mg SMZ dua kali tiap hari pada
dewasa.

Sefalosforin Generasi Ketiga, yaitu ceftriaxon dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa
100 cc diberikan selama ½ jam perinfus sekali sehari, diberikan selama 3-5 hari.

Golongan Flurokuinolon (Norfloksasin, siprofloksasin). Secara relatif obat – obatan


golongan ini tidak mahal, dapat ditoleransi dengan baik, dan lebih efektif dibandingkan obat –
obatan lini pertama sebelumnya (klorampenicol, ampicilin, amoksisilin dan trimethoprim-
sulfamethoxazole). Fluroquinolon memiliki kemampuan untuk menembus jaringan yang baik,
sehingga mampu membunuh S. Thypi yang berada dalam stadium statis dalam
monosit/makrophag dan dapat mencapai level obat yang lebih tinggi dalam gallblader
dibanding dengan obat yang lain. Obat golongan ini mampu memberikan respon terapeutik
yang cepat, seperti menurunkan keluhan panas dan gejala lain dalam 3 sampai 5 hari.
Penggunaan obat golongan fluriquinolon juga dapat menurunkan kemungkinan kejadian karier
pasca pengobatan.

Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan pada keadaan tertentu seperti toksik
tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik. Pada wanita hamil, kloramfenikol tidak
dianjurkan pada trimester ke-3 karena menyebabkan partus prematur, kematian fetus
intrauterin, dan grey syndrome pada neonatus. Tiamfenikol tidak dianjurkan pada trimester
pertama karena memiliki efek teratogenik. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin,
dan ceftriaxon.
Plan

Diagnosis : Thypoid

Pengobatan :

 Ivfd Rl 20 tpm
 Inj Ceftriaxone 2x1gr
 Inj Pantoprazol 1x40mg
 Inj Ondansentron 3x4mg
 Inf Pct 3x1gr

Edukasi

dianjurkan semua makanan saring, sekarang semua jenis makanan pada prinsipnya lunak,
mudah dicerna, mengandung cukup cairan , kalori, serat, tinggi protein dan vitamin, tidak
merangsang dan tidak menimbulkan banyak gas