LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS AIR HITAM

LAUT
NOMOR :
TANGGAL : 2018
TENTANG : FORMULARIUM PUSKESMAS AIR
HITAM LAUT

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS AIR

HITAM LAUT
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN ANTIPIRAI
1.1.1 ANALGESIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1. Asam mefenamat tab 500 mg Untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala sakit Pada saraf pusat : rasa
gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2. Antalgin tab/inj 500 mg Untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas :
250 mg/ml sakit, terutama kolik dan Reaksi pada kulit,
sakit setelah operasi misalnya kemerahan
Agranulositis
3. Ibuprofen tab/syr 200 mg Untuk meringankan Dispepsia, mual, muntah,
400 mg gejala-gejala penyakit diare, konstipasi,
rematik tulang, sendi dan anoreksia, retensi cairan,
non sendi hipotensi, aritmia
4. Natrium diklofenak tab 25 mg Pengobatan akut dan Efek samping yang yang
50 mg kronis gejala-gejala umum terjadi seperti
rheumatoid artritis dan nyeri/kram perut,
osteoartritis konstipasi, peninggian
enzim-enzim
aminotransferase (SGOT,
SGPT) hepatitis
5. Paracetamol 500 mg Meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
tab/syr/drop/supp 120 mg/ml pada keadaan sakit dan dosis besar
100 mg/ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati dan reaksi
hipersensitivitas
1.1.2 ANTIPIRAI

1. Allopurinol tab 100 mg Untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas

urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit
2. Ketoprofen tab 100 mg Rheumatoid arthritis, Keluhan saluran cerna,
juvenile arthritis, osteo tukak peptik, mual, diare,
arthritis, penanganan sakit pada bagian
nyeri ringan sampai abdomen, sembelit,
sedang setelah operasi, kembung, tidak ada nafsu
melahirkan,ortopedi dan makan, mulut kering,
nyeri karena kanker gastritis, pankreatitis,
sampai pendarahan pada
saluran cerna
3. Piroxicam tab 10 mg Untuk menghilangkan kurang nafsu makan,
20 mg nyeri radang sendi atau sakit abdomen, sembelit,
 rheumatik diare, dispepsi, kembung,
rasa terbakar, mual,
tukak lambung, muntah,
mulut kering hingga
pendarahan lambung

1.2 ANASTESI LOKAL

1. Etil klorida spray 100 ml Untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2. Lidokain HCl inj 2 ml Untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
3. Lidokain Komb : Lidokain 2 ml Untuk menghilangkan
HCl 20 mg + Epinefrin rasa sakit tanpa disertai
0,0125 mg hilangnya kesadaran
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametason tab/inj 0,5 mg Untuk rinitis alergi, asma Aritmia, bradikardia,
5 mg/ml bronkial, deratitik kontak, henti jantung,
(i.v/i.m) penyakit mata atau kardiomiopati, CHF,
peradangan atau alergi kolaps sirkulasi, edema,
dan bukan karena hipertensi, dermatitis
disebabkan oleh virus, alergi, kulit kering, sakit
sebagai terapi tambahan kepala, insomnia,
untuk jangka pendek pada perubahan psikis dan
: rheumathoid artritis vertigo
2. Prednison tab 5 mg Rheumathoid artritis, Moonface dapat terjadi
demam rematis yang akut, pada penggunaan
asma bronkial lupus jangka panjang, tetapi
ariteatosus, penyakit kulit akan lenyap bila
dan atau karena alergi pengobatan dihentikan.
dan inflamasi Bila digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitivitas pada
kulit, dan ulkus peptikum
3. Ceterizin tab/syr 10 mg Untuk pengobatan Sakit kepala, kelelahan,
5 mg/5 ml parenial rhinitis, alergi pusing, mulut kering,
rhinitis, dan uritkaria epistaksis
idiopatik
4. Chlorpheniramine maleate 4 mg Untuk mengobati Mengantuk, rasa lelah,
tab kelebihan antihistamin pusing, mual,
seperti gatal-gatal yang meningkatkan nafsu
disebabkan bukan karena makan, retensi urin,
jamur lemas
5. Dipenhidramine inj 10 mg/ml Antihistamin, Umum : urtikaria, syok
(i.v/i.m) antiparkinson dan untuk anafilaksis,
pengobatan aktif pada fotosensitifitas, keringat
mabuk perjalanan berlebihan, mulut kering
6. Epineprin HCl inj 0,1 % Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
(i.v/s.k/i.m) vasokontriksi pembuluh aritmia, mulut kering,
darah kaki tangan menjad
dingin, ansietas, i
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
 SEDIAAN
palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas
1.4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
1. Natrium bicarbonat tab 500 mg Mengatasi overdosis obat Peregangan lambung,
tertentu seperti fkatulen, pendarahan
antidepresan trisiklik dan serebral, udem, udem
aspirin paru, hiperomolasitas,
hipokalasemia,
hipokalemia
1.5 ANTIINFEKSI
1.5.1 ANTELMINTIK
1.5.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol tab 400 mg Untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
2. Pirantel pamoat tab/susp 125 mg Pengobatan cacing Demam, sakit kepala,
125 mg/5 Enterobius vermicularis, pusing, kram abdomen,
ml Ascaris lumbricoides, diare, mual dan muntah,
Trichuris trichiura, dan anoreksia dan
Ancilostoma duodenale tenesmus, gangguan
enzim hepar, letih dan
lesu
1.5.1.2 ANTIFILARIA
1. Dietilkarbamazin tab 100 mg Untuk pengobatan filariasis Pusing, malaise, nyeri
termasuk filariasis limfatik, sendi, anoreksia dan
eosinofilia paru tropis, dan muntah
loiasis
1.5.2 ANTIBAKTERI
1.5.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoxicilin tab/kap/syr 500 mg Untuk infeksi saluran nafas Reaksi kepekaan yang
250 mg atas seperti tonsilitis dan serius dan fatal adalah
125 mg/ml infeksi pernafasan bawah anafilaksis terutama
seperti bronkitis akut dan terjadi pada penderita
infeksi saluran kemih yang hipersensitifitas
2. Cefadroxil caps/syr 500 mg Untuk infeksi saluran Diare, nyeri abdomen,
125 mg/5ml pernafasan, infeksi kulit agranulositosis,
dan jaringan lunak, infeksi dispepsia, demam,
saluran kemih mual, muntah dan kolitis
pseudomembran
3. Ciprofloxacin tab 500 mg Untuk pengobatan infeksi Ruam kulit, mual, diare,
yang disebabkan oleh anemia, anafilaksis,
bakteri yang sensitif reaksi alergi, sakit pada
terhadap ciprofloxacin dada, pusing dan
gangguan tidur
1.5.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
1. Bacitracin salep kulit Infeksi bakteri pada kulit Reaksi hipersensitifitas
2. Chloramphenicol 500 mg Untuk infeksi salmonella
caps/susp/tetes 125 mg/5 thypi dan haemophillus
telinga/tetes mata/salep ml influenzae
1 % 5gr

NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

 SEDIAAN
mata
3. Cotrimoxazole tab/susp 480 mg Untuk pengobatan infeksi Mual, muntah,
240 mg saluran urin dan diare anoreksia, myalgia, dan
yang disebabkan oleh reaksi dermatologi
E.Colli, otits media akut
pada anak
4. Doksisiklin tab 100 mg Untuk infeksi yang Mual, muntah,
disebabkan oleh anoreksia, sakit kepala
Chlamydia, Reicketsia, dan gangguan
pengobatan profilaksis penglihatan
malaria
5. Eritromisin caps 250 mg Untuk infeksi bakteri yang Reaksi hipersensitifitas,
500 mg 200 sensitif terhadap reaksi alergi, pusing,
mg/5 ml eritromisin dan demam
6. Gentamisin salep Untuk infeksi bakteri gram
kulit/salep mata positif dan negatif, infeksi
kulit dan jaringan lunak
7. Oksitetrasiklin salep 1 % 5 gr Untuk pengobatan mata
kulit/salep mata 3 % 5 gr dan kulit yang disebabkan
oleh bakteri yang peka
terhadap oksitetrasiklin
8. Tetrasiklin caps 500 mg Untuk infeksi bakteri gram Mual, muntah, diare,
positif dan negatif, dapat anoreksia, kram
digunakan pada lambung
pengobatan gonnore dan
sipilis bagi pasien yang
alergi terhadap penisilin

1.5.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

1.5.3.1 ANTITUBERKULOSIS
Catatan :
a. Disediakan oleh program kemenkes
b. penggunaan sesuai dengan Program Nasional Pengendalian TB
1. Kombinasi : Paduan Untuk pengobatan TB
dalam bentuk kombinasi tahap awal Kategori 1
dosis tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT
(FDC) mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pirazinamid 400 mg
d. Etambutol 275 mg
2. Kombinasi : Paduan Untuk pengobatan TB
dalam bentuk kombinasi tahap lanjutan kategori 1
dosis tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 2KDT
(FDC) mengandung :
a. Rifampisin 150 mg
b. Isoniazid 150 mg
3. Kombinasi : Paduan Digunakan pada
dalam bentuk kombinasi pengobatan TB tahap awal

NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

 SEDIAAN
dosis tetap (KDT/FDC)
untuk anak 3KDT (FDC)
mengandung :
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pirazinamid 150 mg
4. Kombinasi : Panduan Digunakan pada
dalam bentuk kombinasi pengobatan TB tahap
dosis tetap (KDT/FDC) lanjutan
untuk anak 2KDT (FDC)
Mengandung :
a. Rifampisin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
1.6 ANTIFUNGI
1.6.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
1. Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebabkan oleh jamur,
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
risiko infeksi jamur
2 Ketokonazol tab/salep 200 mg Antifungi
2 % 10 gr
1.7 ANTIPROTOZOA
1.7.1 ANTIAMUBIASIS DAN ANTIGARDIASIS
1. Metronidazole tab/susp 500 mg Untuk mengobati penyakit
125 mg/5 yang disebabkan protozoa
ml seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
1.7.2 ANTIMALARIA
1.7.2.1 UNTUK PENCEGAHAN
1. Doksisiklin tab 100 mg Untuk infeksi yang Mual, muntah,
disebabkan oleh anoreksia, sakit kepala
Chlamydia, Reicketsia, dan gangguan
pengobatan profilaksis penglihatan
malaria
1.7.2.2 UNTUK PENGOBATAN
1. Kombinasi (DHP)
a. Dihidroartemisin 40
mg
b. Piperakuin 320 mg
2. Kuinin tab 200 mg Untuk terapi lini kedua
pada malaria
3. Primakuin tab 15 mg
1.8 ANTIVIRUS
1.8.1 ANTIHERPES
1. Asiklovir tab/salep 200 mg Untuk pengobatan infeksi
400 mg virus herpes simplex pada
5% 5 gr kulit dan selaput lendir.
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
 SEDIAAN
inisial dan rekuren
1.9 ANTIMIGREN
1.9.1 PROFILAKSIS
1 Propanolol tab 10 mg Angina pektoris, Mual, muntah, lemas,
hipertensi, migren diare
1.9.2 SERANGAN AKUT
1. Kombinasi : Migren Mual, muntah, diare,
a. Ergotamin 1 mg gangrene, nyeri dada,
b. Kafein 50 mg seperti nyeri angina
1.10 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
1.10.1 ANTIANEMI
1. Asam folat tab 1 mg Memenuhi kebutuhan zat
besi dan asam folat
2. Tablet tambah darah, Untuk memenuhi
mengandung : kebutuhan zat besi dan
a. Ferrous fumarate mengurangi anemia
180 mg megaloblastik
b. Asam folat 400 mcg
3. Vitamin B12 500 mcg/ml
(Sianokobalamin) inj
1.10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1. Vitamin K (fitomenadion) 10 mg Mencegah dan mengatasi Hiperbilirubinemia dapat
tab/inj 2 mg/ml pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang
1.11 DIURETIK
1 Furosemid tab 40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air seni
(diuresis) akibat khasiat
langsung terhadap ginjal
2. Hidroklorotiazid tab 25 mg Edema karena payah
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi hati
dan ginjal
1.12 ANTIDIABETES
1. Glibenklamid tab 5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pankreas
2. Metformin HCl tab 500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan sensitivitas
insulin dijaringan perifer
1.13 ANTILIPIDEMIA
1. Simvastatin tab 10 mg Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pasien
hiperlipidemia
1.14 KORTIKOSTEROID
1. Deksametason tab/inj 0,5 mg Untuk rinitis alergi, asma
5 mg/ml bronkial, deratitik kontak,
(i.v/i.m) penyakit mata atau
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
 SEDIAAN
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh virus,
sebagai terapi tambahan
untuk jangka pendek pada
: rheumathoid artritis
2. Metil prednisolon tab 4 mg Supresi inflamasi dan Dispepsia, tukak
alergi lambung, reaksi
hipersensitifitas
3. Prednisone tab 5 mg Rheumathoid artritis, Moonface dapat terjadi
demam rematis yang akut, pada penggunaan
asma bronkial lupus jangka panjang, tetapi
ariteatosus, penyakit kulit akan lenyap bila
dan atau karena alergi pengobatan dihentikan.
dan inflamasi Bila digunakan jangka
panjang terjadi
osteoporosis,
hipersensitivitas pada
kulit, dan ulkus peptikum
1.15 ANTIANGINA
1. Isosorbid dinitrat (ISDN) 5 mg
tab
1.16 ANTIARITMIA
1. Digoksin tab 0,25 mg
2. Propanolol tab 10 mg Untuk kasus dengan
gangguan tiroid, tremor
esensial, tremor distonia
dan tremor holmes
1.17 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prisip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik
1. Hidroklorotiazid tab 25 mg Edema karena payah Hidroklorotiazid tab
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi hati
dan ginjal
2. Kaptopril tab 12,5 mg Untuk hipertensi berat
25 mg hingga sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek adiktif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
memberikan efek yang
kurang adkitif
3. Nifedipin tab 10 mg untuk menurunkan
tekanan sistolik dan
diastolik 140/90 mmHg
1.18 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
1. Antasida tab kombinasi : Efek samping yang
a. Alumunium hidroksida umum adalah sembelit,
200 mg diare, mual, muntah dan
b. Magnesium hidroksida gejala tersebut akan
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
 SEDIAAN
200 mg menghilang bila
pemakaian obat
dihentikan
2. Antasida susp Efek samping yang
kombinasi: umum adalah sembelit,
a. Alumunium hidroksida diare, mual, muntah dan
200 mg gejala tersebut akan
b. Magnesium hidroksida menghilang bila
200 mg pemakaian obat
dihentikan
3. Famotidin tab 40 mg Pengobatan jangka Efek samping yang
pendek tukak usus 12 jari pernah dilaporkan antara
dan tukak lambung aktif lain sakit kepala,
yang jinak, terapi pusing,onstipasi dan
pemeliharaan pada diare
penderita tukak
duodenum yang baru saja
semnuh dari tukak aktif,
pengobatan jangka
pendek refluks
gastroesofagus, dan
pengobatan hipersekresi
patologi seperti sindrom
Zollinger-Ellison, dan
adenoma endokrin
multipel
4. Lansoprazol caps 30 mg Untuk terapi jangka Efek samping seperti
pendek pada kasus tukak sakit kepala, diare, nyeri
lambung, tukak abdomen, dispepsia,
duodenum dan refluks mual, muntah, mulut
esofagitis kering, sembelit,
kembung, pusing, lelah,
ruam kulit, urtikaria, dan
pruritus
5. Omeprazol caps 20 mg Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak
duodenum dan refluks
esofagitis
6. Ranitidin tab/inj 150 mg Pengobatan jangka Efek samping seperti
pendek tukak duodenum, sakit kepala, diare, nyeri
tukak lambung aktuf, abdomen, dispepsia,
mengurangi gejala refluks mual, muntah, nyeri perut
esofagitis, terapi
pemeliharaan setelah
penyembuhan tukak usus
duodenum, tukak
lambung dan pengobatan
keadaan hipersekresi
patologis

NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

 SEDIAAN
1.19 ANTIMETIK
1. Domperidon tab/syr 10 mg Untuk mual muntah akut,
5 mg/5 ml tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada Mulut kering, diare, rasa
muntah setelah operasi haus, cemas dan gatal
2 Metoklorpramid tab 5 mg Untuk mengurangi refleks Mengantuk, diare,
10 mg muntah sembelit dan gejala
Ekstrapiramidal
3 Klorpromazin tab 100 mg Mengendalikan mania, hipotensi postural,
terapi shcizofrenia, takikardia, pusing,
mengendalikan mual dan mengantuk, anemia
muntah, menghilangkan hemolisis, anemia
kegelisahan dan aplastik dan retensi urin
ketakutan sebelum
operasi, porforia
intermiten akut, Terapi
tambahan pada tetanus
1.20 OBAT UNTUK DIARE
1. Garam oralit kombinasi : Mencegah dan mengobati
a. Natrium klorida 0,25 kekurangan cairan
mg b. Kalium klorida (dehidrasi) akibat
0,30 gr diare/mencret/muntaber
c. Trinatrium sitrat
dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa anhidrat 2,7gr
2. Loperamid tab 2 mg Diare akut yang tidak Konstipasi, mual,
diketahui penyebabnya muntah, nyeri abdomen,
dan diare kronik letih, mengantuk, pusing
dan reaksi hipersensitif
termasuk kemerahan
pada kulit
3. Zink tab/syr 20 mg Meningkatkan proses Toksisitas zink secara
20 mg/5 ml perbaikan fili-fili usus oral pada dewasa dapat
setelah diare, dan terapi terjadi akibat dosis ＞
pelengkap diare pada
150 mg perhari selama
anak-anak digunakan
periode yang lama
bersama garam oralit
1.21 ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid supp Antihemorid Heksaklorofen dapat
kombinasi : menyebabkan iritasi
a. Bismut subgalat 150 lokal, gejala keracunan
mg sistemik, dan
b. Heksaklorofen 2,5 mg perangsangan susuran
c. Lignokain 10 mg saraf pusat
d. Zink oksida 120 mg
1.22 OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
1.22.1 ANTIASMA
1. Aminofilin tab 200 mg Untuk meringankan dan Mual, muntah, diare,
mengobati serangan sakit kepala, insomnia,
asma bronkial palpitasi, takikardi dan
hiperglikemia
2. Salbutamol tab 4 mg Pengobatan untuk Palpitasi, takiaritmia,
penderita asma dan hipokalemia dan tremor
 PPOK
1.22.2 OBAT BATUK
1. Ambroksol tab/syr 30 mg Sebagai sekretolitik pada Efek samping yang
15 mg/5 ml gangguan saluran napas ringan pada saluran
akut dan kronis cerna
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
2. Obat batuk hitam (OBH) Mengencerkan produksi
mukus di saluran
pernapasan
3. Gliseril guaikolat (GG) 100 mg Meredakan batuk Jarang terjadi yaitu :
tab berdahak (sebagai mual dan mengantuk
ekspektoran)
1.23 VITAMIN
1. Asam folat tab 1 mg Membantu memenuhi
kebutuhan asam folat
2. Kalsium laktat 500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
3. Vitamin A (retinol) caps 100.000 IU Mencegah dan mengobati
lunak 200.000 IU gejala defisiensi vitamin A
4. Vitamin B1 (Tiamin) tab 50 mg Membantu metabolisme
karbohidrat dan berfungsi
untuk suplementasi
virtamin B1
5 Vitamin B6 (Piridoksin) 10 mg Untuk suplementasi
tab vitamin B6
6. Vitamin B12 500 mcg/ml Untuk suplementasi
(sianokobalamin) inj vitamin B12
7. Vitamin B Kompleks tab Untuk suplementasi
vitamin B
8. Vitamin C (asam 50 mg Untuk suplementasi
aksorbat) tab vitamin C
9. Vitamin K (fitomenadion) 10 mg Mencegah dan mengatasi Hiperbilirubinemia dapat
tab/inj 2 mg/ml pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang
10. Zink tab/syr 20 mg Meningkatkan proses Toksisitas zink secara
20 mg/5 ml perbaikan fili-fili usus oral pada dewasa dapat
setelah diare, dan terapi terjadi akibat dosis ＞
pelengkap diare pada
150 mg perhari selama
anak-anak digunakan
periode yang lama
bersama garam oralit
1.24 MULTIVITAMIN DAN MINERAL
1. Folamil kapl, Membantu memenuhi
mengandung : kebutuhan vitamin dan
a. Beta karoten 10.000 mineral selama hamil dan
IU laktasi
b. Kalsium laktat 250 mg
c. Kalsium pantotenat
7,5 mg
d. Copper sulfat 0,1 mg
 e. Asam folat 1 mg
f. Ferrous fumarate
90 mg
g. Nikotinamid 20 mg
h. K. Iodida 100 mcg
i. Natrium fluorida 1 mg
j. Vitamin B1 10 mg
k. Vitamin B12 4 mcg
l. Vitamin B2 2,5 mg
m.Vitamin B6 15 mg
n. Vitamin C 100 mg
o. Vitamin D 400 IU
2. Folilac caps lunak, Membantu memelihara Reaksi hipersensitifitas
mengandung : kesehatan anak
a. DHA 75 mg
b. EPA 7 mg
c. ARA 100 mg
3 Geriavita tab salut film Membantu memenuhi Reaksi hipersensitifitas
mengandung : kebutuhan vitamin dan
a. Beta karoten 6 mg mineral
b. Vitamin E 30 mg
c. Vitamin C 500 mg
d. Asam folat 0,4 mg e.
Vitamin B1 15 mg
f. Vitamin B2 15 mg
g. Nikotinamid 10 mg
h. Vitamin B6 20 mg
i. Vitamin B12 10 mg
j. Biotin 45 mg
k. kalsium 20 mg
l. Iron 20 mg
m.Solenium 25 mg
n. Zink 20 mg
4. Pehavral tab salut gula, Untuk pencegahan dan Reaksi hipersensitifitas
mengandung : pengobatan karena
a. Vitamin A 4000 IU kekurangan multivitamin
b. Vitamin C 50 mg dan mineral
c. Vitamin D 200 mg
d. Vitamin E 10 mg
e. Vitamin B1 3 mg
f. Vitamin B2 3 mg
g. Vitamin B6 2 mg
h. Vitamin B12 2 mcg
i. Vitamin B3 20 mg
j. Kalsium pantotenat
5 mg
k. Asam folat 1 mg
l. Biotin 0,1 mg
m.Ferrous (II) Fumarat
20 mg
n. Kalsium 100 mg
o. Copper 0,5 mg
p. Mangan 0,5 mg
r. Zink 0,25 mg
5. Tablet tambah darah, Untuk memenuhi
 mengandung : kebutuhan zat besi dan
a. Ferrous fumarate mengurangi anemia
180 mg Megaloblastik
b. Asam folat 400 mcg
1.25 OBAT MATA TOPIKAL
1. Oksitetrasiklin salep 1 % 5 gr Konjungtivitas dan infeksi
mata, mengandung : mata lainnya mata lainnya
Oksitetrasiklin 1 %
2. Reco tetes mata, 15 % 10 ml Mengobati gejala otitis
mengandung : eksterna
Kloramfenikol 15 %
3. Reco salep mata, 1 % 5 gr Mengobati konjungtivitis Iritasi lokal seperti gatal-
mengandung : bakteri disebabkan oleh gatal, rasa terbakar dan
Kloramfenikol 1 % escheria coli, dermatitis
haemophilus influenzae,
staphylococus aureus,
streptococus
haemolyticus
1.26 OBAT TELINGA TOPIKAL
1. Reco tetes telinga, 1 % 10 ml Infeksi superfisial pada
mengandung : telinga luar oleh bakteri
Kloramfenikol 1 % gram positif atau gram
negatif yang peka
terhadap klorampfenikol
1.27 OBAT KULIT TOPIKAL
1. Asiklovir 5 % 5 gr Untuk pengobatan infeksi
virus herpes simplex pada
kulit dan selaput lendir.
termasuk herpes genitalis
inisial dan rekuren
2. Basitrasin-Polimiksin B Efektif untuk pengobatan Efek samping jarang
infeksi kulit yang terjadi, seperti reaksi
disebabkan oleh alergi kulit, erupsi, dan
mikroorganisme yang beberapa gejala alergi
sensitif terhadap lain
basitrasin dan polimiksin
B sulfat
3. Betametason 0,1 % 5 gr Untuk peradangan kulit
yang disebabkan
mikroorganisme, zat
kimia, iritasi termik,
trauma atau alergen,
eksema diksoid dan
atopik, psoriasis
4. Bioplasenton 15 gr Untuk penyembuhan luka Neomisin dapat
Mengandung : bakar, luka terinfeksi, menyebabkan reaksi
a. Ekstrak plasenta 10 % scald dan ulkus kulit hipersensitivitas. Setelah
b. Neomisin sulfat 0,5 % penggunaan pada luka
c. Jelly base q.s bakar yang luas, dapat
terjadi nefrotoksisitas
dan/atau ototoksisitas,
khususnya pada pasien
dengan gangguan ginjal
atau jika diberikan
bersama dengan obat
 nefrotoksis dan/atau
ototksik lainnya
5. Gentamisin 1 mg 5 gr Pengobatan topikal pada Penggunaan topikal
infeksi primer dan gentamisin dapat
sekunder yang menyebabkan iritasi
disebabkan oleh bakteri ringan, eritema, pruritus
dan sensitisasi
6. Hidrokortison 2,5 % 5 gr Anti radang, anti
pruritus,anti alergi
7. Ichtiyol 10 % 12 gr Untuk mengobati bisul
Mengandung : dan radang
Ichthammolum 10 %
8. Ketokonazol Pengobatan infeksi Sedikit rasa iritasi dan
dermatofit pada kulit rasa panas, alergi kulit
seperti tineo corporis, lokal
tinea cruris, tinea manus,
tinea pedis, kandidiasis
kutis dan tinea (pityriasis)
versikolor
9. Mikonazol Terapi topikal tinea pedis, Iritasi kulit, rasa terbakar
kruris, korporis,
kandidiasis kulit, tinea
(pityriasis) versikolor, dan
malassezia furfur
10. Oksitetrasiklin 3 % 5 gr Antiinfeksi
11. Salep 2-4, mengandung : 15 gr Membantu meringankan Penggunaan jangka
a. Asam salisilat 20 mg penyakit kulit seperti panjang dapat
b. Sulfur 40 mg panu, kadas, kudis, kurap menyebabkan radang
dan iritasi pada kulit
1.28 ANTIFIBRINOLITIK
1. Vitamin K (fitomenadion) 10 mg Mencegah dan mengatasi Hiperbilirubinemia dapat
tab/inj 2 mg/ml pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang
1.29 OBAT INJEKSI
1. Deksametason 0,5 mg Untuk rinitis alergi, asma
5 mg/ml bronkial, deratitik kontak, Aritmia, bradikardia, henti
(i.v/i.m) penyakit mata atau jantung, kardiomiopati,
peradangan atau alergi CHF, kolaps sirkulasi,
dan bukan karena edema, hipertensi,
disebabkan oleh virus, dermatitis alergi, kulit
sebagai terapi tambahan kering, sakit kepala,
untuk jangka pendek pada insomnia, perubahan
: rheumathoid artritis psikis dan vertigo
2. Dipenhidramin 10 mg/ml Antihistamin, Umum : urtikaria, syok
(i.v/i.m) antiparkinson dan untuk anafilaksis,
pengobatan aktif pada fotosensitifitas, keringat
mabuk perjalanan berlebihan, mulut kering
3. Epinefrin HCl 0,1 % Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
(i.v/s.k/i.m) vasokontriksi pembuluh aritmia, mulut kering, kaki
darah tangan menjadi dingin,
ansietas, palpasi, pusing,
perasaan lemah dan
kesulitan bernafas
NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING
SEDIAAN
4. Lidokain HCl 2 ml Untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
5. Lidokain Komb : Lidokain 2 ml Untuk menghilangkan
HCl 20 mg + Epinefrin rasa sakit tanpa disertai
0,0125 mg hilangnya kesadaran
6. Oksitosin Meningkatkan kontraksi
otot polos uterus, untuk
mengurangi pendarahan
post partum
7. Vitamin B12 Untuk suplementasi
vitamin B12
8. Vitamin K 2 mg/ml Mencegah dan mengatasi Hiperbilirubinemia dapat
pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin K dosis tinggi secara
berulang
1.30 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1. Diazepam inj 5 mg/ml Epilepsi Mengantuk, pandangan
(i.v) kabur, bingung, ataksia,
amnesia, ketergantungan
2. Diazepam supp 5 mg/2,5 ml Epilepsi Retensi urin, gangguan
saluran cerna, ruam dan
retensi urin
3. Diazepam tab 2 mg Untuk gangguan Mengantuk, pandangan
neuromuskuler seperti kabur, bingung, ataksia,
kejang otot oleh berbagai amnesia, ketergantungan
sebab
4. Fenobarbital inj 50 mg/ml Epilepsi Mengantuk, depresi
mental, ataksia, hiperaktif
pada anak, agitasi, resah
dan bingung pada lansia,
alergi pada kulit, anemia
megaloblastik
1.31 ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil tab 2 mg Parkinsonisme, dan dapat Mulut kering, gangguan
digunakan pada saluran cerna, pusing,
gangguan ekstrapiramidal penglihatan kabur,
karena obat retensi urin , takikardia
1.32 ANTIPSIKOSIS
1. Haloperidol tab 0,5 mg Skizofrenia Gejala antimuskurinik
dan hipotensif lebih
ringan
2. Klorpromazine tab 100 mg Skizofrenia, ansietas Gejala ekstrapiramidal,
berat, agitasi psikomotor hipotermia, mengantuk,
apatis, pucat, insomnia,
mulut kering, konstipasi,
sulit buang air kecil
3. Trifluoperazine tab 5 mg Skizofrenia, ansietas Gejala ekstrapiramidal,
berat, agitasi psikomotor hipotermia, mengantuk,
apatis, pucat, insomnia,
mulut kering, konstipasi,
sulit buang air kecil
 1. FORMULARIUM OBAT YANG MEMENGARUHI SISTEM IMUN

NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

SEDIAAN
2.1 SERUM DAN VAKSIN
2.1.1 SERUM
1. Serum anti bisa ular 5 ml/vial
(A.B.U) inj, (i.m/i.v)
mengandung :
a. Agkistrodon
rhodostoma ≥ 10 LD50
b. Bungarus
fasciatus ≥ 25 LD50
c. Naja sputatrix
≥ 25 LD50
2. Serum anti rabies inj 100 IU/ml Digunakan untuk
pengobatan post exposure
di daerah rabies
3. Serum anti tetanus 10.000
(A.T.S) inj IU/ml
(i.v/i.m)
2.1.2 VAKSIN
1. Vaksin BCG (bentuk 0,05 Kekebalan terhadap
beku kering) ml/dosis tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut
4 ml NaCl
0,9 % per
ampul
2. Vaksin campak 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
(s.c) penyakit campak atau
campak yang dapat
mengakibatkan komplikasi
radang paru, radang otak
dan kebutaan
3. Vaksin difteri tetanus 0,5 Kekebalan terhadap difteri
(DT) ml(i.m/s.c)/ dan tetanus
dosis
4. Vaksin hepatitis 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
rekombinan (i.m) infeksi virus hepatitis B
dan kerusakan hati
5. Vaksin polio 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
pemberian polomyelitis atau polio
secara oral yang dapat menyebabkan
lumpuh pada tungkai atau
lengan
6. Vaksin polio IVP 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap
(i.m) polomyelitis atau polio
yang dapat menyebabkan
lumpuh pada tungkai atau
lengan
7. Vaksin kombinasi DPT- 0,05 Kekebalan aktif difteri,
HB-Hib ml/dosis tetanus, hepatitis B atau
 (i.m) difteri yang menyebabkan
penyumbatan jalan nafas,
batuk rejan (batuk 100
hari)
8. Vaksin measles rubella 0,5 ml/dosis Kekebalan aktif terhadap Syok anafilaktis
(MR) (s.c) measles rubella

3. FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

NO. NAMA OBAT DOSIS INDIKASI EFEK SAMPING

SEDIAAN
1. Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi
2. Glukosa larutan infus 5 % 5 % 500 ml Terapi cairan
3. Glukosa larutan infus 10 % 10 % 500 Terapi cairan
ml
4. Natrium klorida 0,9 % 0,9 % 500 Terapi cairan
ml
5. Ringer laktat (RL) 500 ml Terapi cairan untuk
mengebalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

Air Hitam Laut, 2018

Kepala Puskesmas

M. DARWIS,AM.Kep
NIP. 198008282005011008