FORMAT KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA PENDEKATAN REVIEW
OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 10 Desember 2018 Jam : 08.00

Tgl MRS : 09 Desember 2018 No Rekam Medik : 566xxx
Ruang : B2 Diagnosa Medis : Syok
Hipovolemik, DM,
Vomiting Profus

Nama : Tn. B Pekerjaan : TNI AL

Umur : 49 Tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Menikah
Alamat : Bendungan Sumur Welut Surabaya Penanggung biaya : Sumartini
Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan : Pasien mengatakan nyeri diperut disertai mual dan muntah, badan lemah, tidak
utama nafsu makan.

Riwayat DM
penyakit
sekarang
Riwayat DM, Hiperglikemi
penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
penyakit

1
 Keluarga
Riwayat Ciprofloxacin, bereaksi gatal-gatal
Allergi

Keadaan umum : pasien dalam keadaan Kesadaran : Composmentis

baik dan dapat berkomunikasi dengan GCS : 456
baik
Membran mukosa pucat

Tanda vital
TD : 90/60 mmHg
S : 36 C
N : 88x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 95%
EWS : 6
GCS : 456

Genogram

2
B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : pasien mengatakan terkadang merasakan sesak nafas

Inspeksi : pasien tidak memakai alat bantu pernafasan

Palpasi : fokal femitus

Auskultasi : suara nafas vesikular, pola nafas reguler, jenis irama napas teratur, tidak ada suara
nafas tambahan

Perkusi : perkusi dada sonor

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : sklera konjungtiva normal

Palpasi : akral HKM, ictus cordis tidak tampak

Auskultasi : irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456, pupil isokor

Palpasi & perkusi: tidak ada reflek fisiologis
Nervus 1 – 12 , Pengkajian nyeri : Nervus 1 – 12 normal,
P : Proses penyakit
Q : tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : skala 3 (1-10)
T : malam hari

3
B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : pasien mengatakan sering berkemih namun lancar

Inspeksi : warna urine kuning bening

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dikandung kemih
Perkusi : suara kandung kemih
Ukur intake output pasien : intake 1500 ml/ hari, output 1400 ml/ hari

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : pasien mengatakan tidak nafsu makan selama masuk RS

Inspeksi : porsi makan ½ porsi, mukosa bibir lembab, tidak ada hematemesis, ada melena
Palpasi & perkusi : ada nyeri tekan abdomen
Auskultasi : peristaltik usus 15x/ menit

B6 / Bone/ Muskuloskletal

Inspeksi : kemampuan pergerakan sendi pasien tidak terbatas, deformitas tidak ada, paralisis tidak
ada, tidak ada fraktur, tidak ada nyeri sendi.

Palpasi : turgor kulit baik

Sistem Integumen

Warna kulit sawomatang, tidak ada luka, keadaan kuku bersih

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : pola tidur baik, jumlah tidur 7-10 jam/ hari, tidak ada kehitaman pada lingkar

4
 mata, tidak ada ritual sebelum tidur
Gangguan tidur : tidak ada
Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : lapang pandang luas, kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis
Sistem pendengaran : tidak ada serumen. Tidak ada kelainan, simetris kanan kiri
Sistem penciuman : tiak ada polip, mukosa hiung lembab

Endokrin

Keadaan tiroid : keadaan tiroid normal

Terkait diabetes melitus : tidak ada ganggren
Terkait pertumbuhan : tidak ada gangguan dengan pertumbuhan pasien
Terkait hormon reproduksi : tidak ada gangguan hormon reprpduksi
Terkait hormon adrenal : tidak ada gangguan hormon adrenal

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

Payudara : -
Inspeksi : tidak ada hernia

Personal Hygiene

Setiap hari pasien dilap oleh keluarga, dan ganti pakaian, 1 hari sekali pasien menyikat gigi

Psikososiocultural

Ideal diri : Tn.B mengatakan ingin segera pulang agar dapat bekerja dan berkumpul dengan
keluarga yang lainnya.

Gambaran diri: Tn.B adalah seorang TNI-AL.

5
Peran diri : pasien menyadari bahwa ia adalah seorang kepala keluarga

Harga diri: Tn.B merasa sedih karena setelah masuk RS, ia tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya, sering membutuhkan bantuan lebih dari orang lain,

Identitas diri: Tn.B adalah seorang laki-laki, dan kepala keluarga.

Citra tubuh : Tn.B mengatakan sebelumya pernah dirawat di RS karena DM

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Tn.B sering mengikuti perkumpulan disekitar komplek
rumahnya. Hubungan dengan tetangga dan orang sekitarna sangat baik.

Keyakinan dan nilai : Tn.B beragama islam, ia melakukan sholat 5 waktu, dan mengaji.

Koping dan toleransi stres : Tn.B mengatakan stres dengan apa yang telah dialaminya saat ini,
namun ia berusaha sabar dan tabah dengan musibah yang dialaminya.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas
analisa / Radiologis

Tanggal : 09 Desember 2018

Parameter Hasil Satuan Nilai Rentang
Urea Nitrogen 19.5 mg/dL 8.0 – 24.0
Creatinine 1.5 mg/dL 0.5 – 1.3
NATRIUM 125.6 mmol/L 135.0 -145.0
KALIUM 3.84 mmol/L 3.50 – 5.00
CLORIDA 96.6 mmol/L 95.0 – 108.0

6
 Tanggal : 10 Desember 2018
Parameter Hasil Satuan Nilai Rentang
Gula Darah Puasa 187.0 mg/dL 74 – 106
Gula Darah 2 JPP TAB mg/dL < 120

Tanggal : 12 Desember 2018

Parameter Hasil Satuan Nilai Rentang
WBC 14.07 4.00 – 10.00
Neu# 11.75 2.00 – 7.00
Eos% 0.01 0.02 – 0.50
Neu% 83.5 50.0 - 70.0
Lym% 9.5 20.0 – 40.0
Eos% 0.1 0.5 – 5.0

Terapi Medis

Efek
Tanggal Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
samping
10-12- 1. Ceftriaxone 2x1
2018 2. Novorapid 3x8ui
3. Nucral 3xci
4. Ranitidine tab 2x2 tab
5. Neurodex 1x1 tab
6. Ondancentron 2x8 mg
(k/p)

11-12- 1. Ceftriaxone 2x1

2018 2. Novorapid 3x8ui
3. Nucral 3xci
4. Ranitidine tab 2x2 tab

12-12- 1. Ceftriaxone 2x1

7
2018 2. Novorapid 3x8ui
3. Nucral 3xci
4. Ranitidine tab 2x2 tab
5. Neurodex 1x1 tab

Surabaya, 12 Desember 2018

Nuril Mufidah Chosim

NIM. 1830073

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ns. Srianik, S. Kep., M. Kes Ns. Ida Dwiningsih, M. Kep

Letkol Laut (K/W) Nrp. 12440 /p
NIP.

8
 ANALISA DATA

Data / faktor resiko Etiologi Masalah

Data subyektif :
- Pasien mengatakan nyeri perut Agens cedera fisik Nyeri Akut
tembus ke belakang pinggang
- Pasien mengatakan mual dan muntah
terdapat perubahan selera makan
- P : proses penyakit
- Q : tertusuk-tusuk
- R : abdomen
- S : skala 3 (1-10)
- T : malam hari

Data obyektif :
- Pasien terlihat lemah
- Pasien nampak menahan rasa
nyerinya
- TD : 90/60 mmHg
- S : 36 C
- N : 88x/menit
- RR : 24x/menit
- SPO2 : 95%
- EWS : 6
- GCS : 456
Data subyektif :
- Pasien mengatakan nyeri perut Asupan diet kurang Ketidakseimbangan
tembus ke belakang pinggang nutrisi : kurang dari
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
- P : proses penyakit
- Q : tertusuk-tusuk
- R : abdomen
- S : skala 3 (1-10)
- T : malam hari

9
Data obyektif :
- Ketiakmampuan memakan
makanan
- Membran mukosa pucat
- Terlihat lemas

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Akut b.d agens cedera fisik 9-12-2018 11-12-2018 Nuril
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari 9-12-2018 12-12-2018 Nuril
kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang

10
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut b.d Nyeri yang Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat nyeri pasien 1. Mengetahui tingkat nyeri
agens cedera fisik dirasakan keperawatan 3x24 jam maka 2. Monitoring TTV pasien 2. Membantu dalam
pasien pasien ddiharapkan: 3. Ajarkan teknik manajemen menentukan instrumen
berkurang 1. Mampu mengontrol nyeri nyeri (relaksasi dan distraksi) selanjutnya
2. Mampu menjelaskan tingkat 4. Ciptakan lingkungan yang 3. Mengurangi rasa nyeri
nyeri aman dan nyaman 4. Memberikan keamanan dan
3. TTV dalam batas normal 5. Hasil kolaborasi dengan dokter ketenangan pada pasien
4. Skala nyeri berkurang, dari pemberian obat analgesik 5. Mengurangi nyeri dengan
skala 3 menjadi skala 1 terapi obat
dalam rentang skala dari 1-10

2. Ketidakseimbangan Nutrisi pasien Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji pemenuhan kebutuhan 1. Mengetahui kekurangan
nutrisi : kurang dari terpenuhi keperawatan 3x24 jam maka nutrisi pasien nutrisi pasien
kebutuhan tubuh pasien ddiharapkan: 2. Kaji penurunan nafsu makan 2. Agar dapat dilakukan
b.d asupan diet 1. Mempertahankan BB dalam pasien intervensi dalam pemberian
kurang batas normal 3. Jelaskan pentingnya makanan makanan pada pasien
2. Pasien mampu bagi proses penembuhan 3. Dengan pengetahuan yang
menghabiskan porsi 4. Ukur tinggi an berat badan baik tentang nutrisi akan
makanan yang disediakan pasien memotivasi untuk

11
3. Pasien mengalami 5. Dokumentasi masukan oral meningkatkan pemenuhan
peningkatan nafsu makan selama 24 jam, riwayat nutrisi
makanan, jumlah kalori dengan 4. Membantu dalam
tepat (intake) identifikasi malnutrisi
6. Ciptakan suasana makan yang protein-kalori, khususnya
menenangkan bila berat badan kurang dari
7. Berikan makanan selagi hangat normal
5. Mengidentifikasi
ketidakseimbangan
kebutuhan nutrisi
6. Membuat waktu makan
lebih menyenangkan, dan
dapat meningkatkan nafsu
makan
7. Memudahkan proses makan

12
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Masalah Waktu Implementasi Paraf SOAP Paraf

Keperawatan

1 Senin 1,2 10.00 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, Nuril Nyeri Akut b.d agens cedera
10/12/2018 pemenuhan nutrisi pasien, dan fisik Nuril
penurunan nafsu makan pasien S:
2. Memonitoring TTV pasien - Pasien mengatakan nyeri
1,2 11.00 3. Mengajarkan teknik manajemen Nuril abdomen masih ada
1 11.15 nyeri (relaksasi dan distraksi) Nuril - Pasien mengatakan masih
4. Menciptakan lingkungan yang mual tapi tidak muntah
aman dan nyaman - P : proses penyakit
1,2 11.25 5. Hasil kolaborasi dengan dokter Nuril - Q : tertusuk-tusuk
pemberian obat analgesik - R : abdomen
1 12.00 a. Ceftriaxone 2x1 Nuril - S : skala 2 (1-10)
b. Novorapid 3x8ui - T : malam hari
c. Nucral 3xci O:
1 12.30 d. Ranitidine tab 2x2 Nuril - Pasien terlihat lemah
e. Neurodex 1x1 - Pasien nampak menahan
f. Ondancentron 2x8mg rasa nyerinya

13
2 12.35 6. Menjelaskan pentingnya Nuril - Lingkungan pasien terlihat
makanan bagi proses aman dan tenang
2 13.00 penyembuhan Nuril - TD : 100/70 mmHg
7. Mengukur tinggi dan berat - S : 36,3 C
badan pasien - N : 86x/menit
8. Mendokumentasikan masukan - RR : 20x/menit
2 13.30 oral selama 24 jam, riwayat Nuril - SPO2 : 96%
makanan, jumlah kalori dengan - EWS : 2
tepat (intake) - GCS : 456
9. Menciptakan suasana makan - Pasien terlihat dapat
yang menenangkan melakukan manajemen Nuril
nyeri secara mandiri
A: Intervensi dilanjutkan
P: Masalah belum teratasi

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d asupan diet kurang
S:
- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan

14
O:
- Membran mukosa masih
pucat
- Terlihat lemas
A : Intervensi dilanjutkan
P : Masalah belum teratasi

15
2. Selasa 1,2 1. Mengkaji tingkat nyeri pasien, Nuril Nyeri Akut b.d agens cedera Nuril
11/12/2018 pemenuhan nutrisi pasien, dan fisik
penurunan nafsu makan pasien S:
1,2 2. Memonitoring TTV pasien Nuril - Pasien mengatakan nyeri
1 3. Hasil kolaborasi dengan dokter Nuril abdomen masih ada
pemberian obat analgesik - Pasien mengatakan tidak mual
a. Ceftriaxone dan tidak muntah
b. Novorapid - P : proses penyakit
c. Nucral - Q : tertusuk-tusuk
d. Ranitidine tab - R : abdomen
2 4. Mendokumentasikan masukan Nuril - S : skala 1 (1-10)
oral selama 24 jam, riwayat - T : malam hari
makanan, jumlah kalori dengan O:
tepat (intake) - Terlihat tidak lemah lagi
- TD : 100/70 mmHg
- S : 36,5 C
- N : 86x/menit
- RR : 20x/menit
- SPO2 : 97%
- EWS : 1
- GCS : 456

16
 A : Intervensi dihentikan
P : Masalah terasi

Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh Nuril
b.d asupan diet kurang
S:
- Pasien mengatakan nafsu
makan meningkat namun
porsi belum dihabiskan
O:
- Membran mukosa lembab
A : Intervensi dilanjutkan
P : Masalah teratasi sebagian

17
3. Rabu 2 08.00 1. Mengkaji pemenuhan nutrisi Nuril Ketidakseimbangan nutrisi :
12/12/2018 pasien, dan penurunan nafsu kurang dari kebutuhan tubuh Nuril
makan pasien b.d asupan diet kurang
2 10.00 2. Memonitoring TTV pasien Nuril S:
2 12.00 3. Hasil kolaborasi dengan dokter Nuril - Pasien mengatakan nafsu
pemberian obat analgesik makan meningkat dan porsi
a. Ceftriaxone dihabiskan
b. Novorapid O:
c. Nucral - Membran mukosa lembab
d. Ranitidine tab A : Intervensi dilanjutkan
e. Neurodex P : Masalah teratasi sebagian
2 12.30 4. Mendokumentasikan masukan Nuril
oral selama 24 jam, riwayat
makanan, jumlah kalori dengan
tepat (intake)

18