Perihal : Permohonan Pensiun

Kepada Yth,
Bapak Walikota Bandung
Melalui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
di-
BANDUNG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rr. Premi Wahyudiningsih

b. NIP : 19620708 198612 2 001
c. Tempat / Tgl Lahir : Yogyakarta / 08 Juli 1962
d. Nomor Seri KARPEG : E 212817
e. Pangkat dan Gololongan : Penata / III-c
f. Jabatan : Kepala Subbagian Tata Usaha
g. Unit Organisasi : UPT Puskesmas Margahayu Raya
h. Alamat rumah sekarang : Margahayu Raya Blok H II No. 70 Bandung
i. Alamat rumah sudah : Margahayu Raya Blok H II No. 70 Bandung
Pensiun

Dengan ini saya mengajukan permohonan Pensiun terhitung mulai tanggal 01

Agustus 2020

2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah / Foto Copy Kartu Pegawai ( KARPEG )

b. Salinan sah / Foto Copy SK Capeg s/d SK Pangkat Terakhir
c. Salinan sah / Foto Copy surat nikah (Legalisir)
d. Salinan sah / Foto Copy Akte Anak (Legalisir)
e. Salinan sah / Foto Copy KTP yang berlaku
f. 7 (tujuh) lembar pas photo terbaru warna ( 3x4 )
g. Daftar Susunan Keluarga yang disyahkan oleh camat setempat
h. Kartu Keluarga
i. SKP
j. SK Berkala Terakhir
k. DPCP

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan menjalankan bebas tugas Terhitung
mulai tanggal 01 Agustus 2020

4. Dengan surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, ..........................

Mengetahui, Hormat Saya

Kepala UPT Puskesmas Margahayu Raya

dr. Yeppi Tisnawati Rr. Premi Wahyudiningsih

NIP. 19720418 200501 2004 NIP. 19620708 198612 2 001
 LAMPIRAN : III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA
BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL
NOMOR : 1-SE/1980
NOMOR : SE-1.16/DJA/1.30/3/80
SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : Rr. Premi Wahyudiningsih

NIP : 19620708 198612 2 001 :
Pangkat Golongan : Penata / III-c
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Margahayu Raya
Alamat rumah sekarang : Margahayu Raya Blok H II No. 70 Bandung
Alamat rumah sudah Pensiun : Margahayu Raya Blok H II No. 70 Bandung

HUB TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KET
KELUARGA LAHIR PERKAWINAN

1. Suci Rahardjo, Suami 19 – 4 1958 Pensiunan 30 Mei 1984

SE., MM TNI - AD

Bandung, ..........................

Disahkan Oleh Pemohon

Camat Buah Batu

Drs. Denny Sany, M. Si Rr. Premi Wahyudiningsih

NIP. 19650810 198603 1 024 NIP. 19620708 198612 2 001
.

X) 1. Tulis nama Istri/Suami/anak kandung/anak tiri

Anak angkat yang masih menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar gaji
2. Tulis pekerjaan istri/suami