Hemoragik Subaraknoid (SAH)

Pembuluh darah intrakranial terdapat di dalam ruang

subaraknoid dan bercabang untuk memperdarahi
jaringan otak. Perdarahan dari pembuluh darah ini atau
dari aneurisma yang berhubungan terkumpul pada
ruang ini. Beberapa aneurisma intrakranial yang
terdapat dalam jaringan otak dapat menjadi ruptur and
menyebabkan pendarahan intrakranial dengan atau
tanpa pendarahan subaraknoid. Sering sekali lapisan
subaraknoid meluas menjadi hematoma subdural.

Insidens

Hemoragik subaraknoid terjadi kurang lebih 10 – 15 kali per 100.000 per tahun.

Etiologi

Serebral aneurisma merupakan penyebab tersering dari Etiologi SAH

pendarahan subaraknoid, dengan presentasi malformasi
arterivenosus sebanyak 6%. Anerurisma 70-75%
Malformasi A-V 5%
Pada beberapa pasien pemeriksaan secara detail tidak Bleeding diathesis
berhasil menemukan penyebab dari sumber pendarahan. Antikoagulan 5%
Hipertensi merupakan faktor resiko. Malformasi Tumor
arterivenosus yang samar atau aneurisma trombosis kecil Vaskulitis
menyumbang terhadap faktor resiko juga. Tidak diketahui 5%

Gejala dan tanda

Derajat keparahan dari gejala yang ditunjukan bergantung pada luasnya pendarahan.

Biasanya nyeri kepala yang berat dan memiliki onset secara tiba-tiba (sering dijelaskan seperti ‘pukulan
hebat ke kepala’). Diikuti dengan penurunan kesadaran sementara atau kehilangan kesadaran atau kejang
epileptik. Dapat disertai mual dan muntah. Gejala bertahan selama berhari-hari.

Nyeri kepala yang ringan (onset tiba-tiba) merupakan suatu tanda kebocoran darah sebelum pendarahan
besar terjadi.

Tanda meningens dapat ditemukan setelah 3 – 12 jam.

Kaku kuduk sering ditemukan pada pasien berupa fleksi pasif pada leher.

Kernig’s sign: meregangkan serabut saraf

dengan mengekstensikan lutut dan terasa
nyeri (+).
Koma atau penururan tingkat kesadaran merupakan efek langsung dari pendarahan subaraknoid atau
merupakan efek dari hematoma intraserebral yang berhubungan.

Kerusakan fokal oleh hematoma dapat memberikan gejala fokal berupa kelemahan pada tungkai, disfasia.
Kelumpuhan pada n. III merupakan indikasi terjadinya herniasi transtentorial atau kerusakan saraf
langsung dari aneurisma arteri communicans posterior (atau pada kejadian yang jarang dari aneurisma
arteri basilar)

Epilepsi sering terjadi dan sering kali salah ditafsirkan.

Hipertensi reaktif sering terjadi, peningkatan tekanan darah pada pasien tanpa riwayat hipertensi dan
memakan beberapa hari sebelum kembali ke nilai normal.

Pada pemeriksaan fundus dapat ditemukan edema papil atau pendarahan subhialoid atau vitreous
disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial secara mendadak.

Pireksia sering ditemukan, jika berat dan berfluktuasi, merupakan tanda kerusakan iskemik pada
hipotalamus.

Pemeriksaan

Pungsi lumbal dilakukan untuk menegakan diagnosis pendarahan subaraknoid, tetapi pada pasien dengan
lesi luas, pungsi lumbal dapat menyebabkan herniasi transtentorial.

Batas umur untuk rujukan bedah saraf; walaupun mortalitas dan morbiditas meningkat seiring usia,
batas umur tidak diterapkan pada pilihan terapi untuk endovaskular aneurisma jika menjamin perbaikan
keadaan umum pasien.
Susp. SAH CT - SCAN

CT SCAN (-) CT SCAN TIDAK TERSEDIA CT SCAN (+)

Pasien kesadaran baik Pasien gangguan kesadaran

Pasien kesadaran
tanpa gejala fokal dengan atau gejala fokal dan orientasi baik

PUNGSI LUMBAL KONTRA INDIKASI Segera rujuk untuk

(>6 jam dari onset) PUNGSI LUMBAL intervensi bedah
CSF saraf

Jernih (spektrofotometri Berwarna seperti darah atau

negatif) ‘xantochromic’ – berwarna seperti
jerami (karena proses degenerasi Hb,
dengan onset lebih dari 6 jam)

Tidak dilakukan Konfirmasi SAH Rujuk bedah saraf

pemeriksaan (dalam 12 jam)
lanjut

CT Scan

Mengkonfirmasi diagonosa SAH sebesar 95% (dalam 48 jam setelah pendarahan)

Darah terdistribusi
Di dalam sulci
pada basal sisterna,
kortikal
Sylvian dan fissura
interhemisferik
 Di dalam fissure Di dalam sistem
Sylvian – aneurisme ventrikular
medial serebral

Di dalam fissure
CT Scan juga dapat mengidentifikasi lesi lainnya:
interhemisferik –
- Hidrosefalus aneurisma
communicans anterior
- Hematoma intraserebral
- Tumor
- Malformasi arterivenosus

Darah terestriksi pada daerah interpedunkular dan tidak

menyebar ke lateral Sylvian atau fissura interhemisferik
(gambaran perimesensefalik) biasanya disertai dengan hasil
angiogram yang negatif, tetapi angiografi tetap diperlukan untuk
mengeksklusikan aneurisma basilar.

MRI Scan

Jarang digunakan, tetapi pada pasien dengan multiple aneurisma, pemeriksaan MRI yang dilakukan
beberapa hari setelah pendarahan memberiksan hasil yang lebih sensitif dibandingkan CT Scan dalam
mendeteksi area kecil dari gumpalan araknoid dan membantu dalam menemukan lesi penyebab.

NB. Marformasi spinal arterivenosus dapat menyebabkan SAH – jika nyeri yang dirasakan pasien dimulai
dari punggung sebelum menjalar ke kepala, jika terdapat gejala kompresi tulang belakang maka MRI
servikal atau thorakal sebaiknya dilakukan.

CR/MR angiografi

Merupakan teknik pemeriksaan non-invasif, terutama jika dikombinasikan

dengan 3D atau 4D imaging (warna sebagai demensi ke 4) dapat mendeteksi
intrakranial aneurisma sampai 95%, tetapi kurang dianjurkan jika diameternya
kurang dari 3mm. MRA dan CTA dapat memberikan informasi lebih
dibandingkan angiografi konvensional tentang bentuk aneurisma dan ukuran
leher.

Demonstasi dari aneurisma yang cocok dengan distribusi dari darah pada CT
standar dapat membantu rencana terapi dengan asumsi bahwa aneurisma ini
merupakan sumber pendarahan.
 Digital angiografi

Four-vessel angiografi sering dilakukan pada semua pasien untuk mendeteksi semua aneurisma, termasuk
yang berukuran dibawah 3mm. Pada pasien dengan rencana terapi berdasarkan CTA atau MRA atau
dengan keadaan klinis yang buruk, pemeriksaan ini dapat ditunda dan dilakukan nantinya.

Posisi antero-posterior, lateral dan oblik perlu dilakukan untuk masing-masing pembuluh darah.

Terdapat aneurisma bifurkasio

pembuluh darah pada circle of Terdapat malformasi
Willis, pada a. medial serebral arterivenosus – semburan
dan pembuluh darah perikallosal abnormal dari pembuluh darah
dan pada arteri vertebral yang pada fase arterial.
berasal dari a. posterior inferior
NB. AVMs kecil sulit dideteksi
serebellar.
dan terlihat sebagai pengisian
dini dari vena.

Hati-hati salah
Terdapat spasme pada segmen menginterpretasikan bundaran
arterial yang terletak didekat pembuluh darah (loop vessel)
ruptur aneurisma, walaupun sebagai aneurisme. Aneurisma
mungkin terlihat difus. harus dibuktikan pada lebih dari
satu posisi, contohnya lateral dan
oblik.

Hasil Angiografi Negatif

Angiografi gagal untuk menemukan sumber pendarahan SAH pada kurang lebih 20% pasien. Dengan
adanya spasme arterial, penurunan aliran darah dapat mengganggu teknik pemeriksaan dari aneurisma
dan pemeriksaan angiografi ulang perlu dilakukan nantinya.

Prognosis: Pada pasien dengan gambaran pendarahan ‘perimesencefalic’ pada CT-scan dan memiliki
hasil negatif pada angiografi, memiliki prognosis yang baik. Sedangkan pada pasien dengan gambaran
‘aneurismal’ disertai pendarahan pada interhemisferik atau fissura Sylvi memiliki faktor resiko untuk
terjadinya pendarahan berulang.