Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN PRESENTASI KASUS

Hipertensi

STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Ny.R
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri kepala dikeluhkan + 1 minggu yang lalu, ketika nyeri kepala
muncul keringat. Keluhan ini diakui berlangsung terus-menerus dan
semakin memberat ketika os sedang stress. Selain itu os juga
mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal
pada punggung serta kaki. Os juga merasa pusing berputar dan merasa
kelelahan, kesemutan di tangan dan kaki. Os juga mengaku merasa
mual. Jantung berdebar-debar tidak ada. Penglihatan masih baik. BAB
dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : -

Riwayat Pengguanaan Obat:

- Captopril 2x12,5 mg
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 176/96 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,2 ̊C
SpO2 : 98 %
Status Generalisata
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-) sclera ikterik (-/-), pupil isokor
Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
Thorak
Inspeksi : Dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri
Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
Auskultasi : Paru: Bunyi vesikuler, rhonki : (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : BJ I-II : regular , murmur (-/-)

Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, simetris
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), benjolan(-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat

IV. Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium 13 oktober 2017
 Hematologi
- Hb : 14,8 gr%
- Ht : 43,7 %
- Leukosit : 13.690 rb/mm
- Trombosit : 268.000 rb/mm
- Eritrosit : 5,47 jt/mm
 Kimia darah
- GDS : 114 mg/dl/l

V. Diagnosis Kerja

Hipertensi

VI. Penatalaksanaan

IVFD Rl 20 gtt/menit

Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

Inj. Ondancentron 8 mg K/p

Captopril 3x25 mg

Sucralfat syr

VII. Prognosis

Ad bonam

Anda mungkin juga menyukai