PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ANDONG
Desa Mojo, Kec. Andong, Kab. Boyolali, Telp: (0271)7893301

RESUME KLINIS PASIEN RUJUK

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor Kartu BPJS :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
KELUHAN UTAMA :

PEMERIKSAAN FISIK :
a. KU :
b. GCS :
c. Tanda Vital
 Tekanan darah : ……………mm/Hg
 Nadi : ……………x/menit
 Pernafasan : ……………x/menit
 Suhu : ……………°C

d. Kelainan lain :

DIAGNOSA

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………….

TERAPI YANG DIBERIKAN

a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………………….

ALASAN MERUJUK