Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN CASE

EPISODE DEPRESIF BERAT

Pembimbing
dr. Evalina Aswani, Sp.KJ

disusun oleh
Ester Marcelia Anastasia
112017167

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


PANTI SOSIAL BINA LARAS 3
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 15 JULI 2019 – 17 AGUSTUS 2019

1
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
PANTI SOSIAL BINA LARAS 3

Nama :Ester Marcelia Anastasia


Nim : 112017167

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Evalina Aswani, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS :-


Nama Pasien : Nn. K
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Anak kandung
Ruang rawat inap :-
Masuk rumah sakit :-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. K
Usia : 52 tahun
Tempat tanggal lahir : Jakarta - / - / -
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : tidak tamat SD
Pekerjaan : tidak berkerja
Status perkawinan : Janda
Alamat : Kalimalang

II. RIWAYAT PSIKIATRIK


Autoanamnesis : 3 Agustus 2019 pukul 15.00 WIB
Alloanamnesis : -

A. KELUHAN UTAMA :
Pasien dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 oleh anak kandungnya.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :


WBS dibawa oleh anak kandung WBS ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3.
Saat itu WBS tidak diberitahu kalau akan dibawa ke panti. WBS sudah berada di Panti
2
Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. WBS hanya
bersekolah hingga kelas 1 SD. Menurut pengakuan WBS, dia tidak melanjutkan
sekolahnya karena kesulitan mengikuti pelajaran. 1 tahun sebelum masuk ke panti WBS
berpisah dengan suaminya karena suaminya berselingkuh. Setelah mengetahui kabar
tersebut WBS menjadi pemurung, lebih sering mengurung diri dikamar, tidak mau
makan dan minum, jarang mengurus diri, dan tidak mau melakukan aktivitas apapun
(afek depresif). WBS selalu menyalahkan dirinya tidak bias mengurus keluarga
sehingga terjadi perpisahan dengan suaminya (afek depresif). WBS mengatakan
semenjak berpisah dengan suaminya dirinya menjadi tidak bersemangat dalam
menjalani kehidupan (afek depresif). 9 bulan sebelum masuk panti WBS mengatakan
mulai sering mendengar suara tangisan seorang perempuan setiap harinya yang menurut
pendapatnya suara tersebut adalah suara ibu mertuanya (halusinasi audiotorik), pikiran
untuk mengakhiri hidup disangkal oleh WBS.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :


1. Gangguan psikiatrik : WBS tidak pernah mengalami gangguan psikiatrik
sebelumnya
2. Riwayat gangguan medik : WBS tidak pernah mengalami kejang, epilepsy
maupun penyakit berat sebelumnya.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : WBS tidak pernah merokok, minum
minuman keras, dan tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif sebelumnya.
4. Riwayat gangguan sebelumnya

Sebelum masuk panti

3
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik : tidak diketahui
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
a. Masa kanak-kanak : WBS bermain dengan teman-temannya seperti bisaa.
b. Masa remaja : WBS dapat bergaul dengan orang seusianya.
c. Masa dewasa : WBS berhubungan baik dengan orang serumah
3. Riwayat pendidikan : WBS tidak tamat SD
4. Riwayat pekerjaan : WBS saat ini tidak bekerja dan tidak pernah bekerja sebelumnya.
5. Kehidupan beragama : baik, WBS rajin menjalankan sholat 5 waktu
6. Kehidupan sosial dan perkawinan : WBS merupakan anak ke 4 dari 8 bersaudara. Ayah
dan Ibu WBS masih hidup dan tinggal di Tegal Jawa Tengah. WBS pernah menikah
dan telah bercerai dengan suaminya dan telah dikaruniai 2 orang anak perempuan dan
1 orang anak laki-laki.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :


Pasien lebih suka diam menyendiri ketika sedang memiliki waktu senggang.

III. STATUS MENTAL


A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan pasien rapi, sesuai usia, berambut pendek, berwarna hitam sedikit
beruban. kuku terawat, menggunakan baju panti berwarna merah muda, kontak mata
cukup baik
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : pasien berada di kamar mawar 4, sedang duduk
sendirian di lantai, tampak melamun.
Selama wawancara : pasien tenang, pasien menjawab pertanyaan yang
diberikan, kontak mata cukup baik.
Sesudah wawancara : pasien tenang, mengajak bersalaman
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

4
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : tidak spontan, artikulasi jelas, volume bicara kecil dan perlahan, WBS
hanya menjawab ketika diberikan pertanyaaan.
Gangguan berbicara : -

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : hipotim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
d. Skala diferensisasi : afek luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : halusinasi audiotorik mendengar suara tangisan perempuan, terakhir
didengar 1 bulan yang lalu.
b. Ilusi : -
c. Depersonalisasi : -
d. Derealisasi : -
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : tidak tamat SD
2. Pengetahuan umum : rata-rata
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : baik
5. Orientasi:
a. Waktu : baik (pasien dapat menyebutkan waktu saat wawancara, yaitu sore hari.
b. Tempat : baik (pasien dapat mengatakan bahwa ia sedang berada di Panti Sosial
Bina Laras Harapan Sentosa 3)
c. Orang : baik (pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter)

5
d. Situasi : baik (pasien mengetahui bahwa situasi di bangsal sedang tenang)
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
 Jangka panjang : baik (pasien dapat menyebutkan tempatnya
dahulu bersekolah yaitu di SDN Sindang)
 Jangka pendek : baik (pasien dapat mengingat kegiatan sebelum
dilakukan wawancara pasien habis melakukan kegiatan diajari
membaca)
 Segera : baik (pasien dapat menyebutkan 6 angka yang
disebutkan pemeriksa)
b. Gangguan : -
7. Pikiran abstraktif :
Perbedaan : buruk. (Pasien tidak dapat memberitahukan perbedaan kucing dan
bunga)
Persamaan : buruk. (Pasien dapat memberitahukan persamaan semangka, jeruk,
pisang dan mangga)
8. Visuospatial : tidak dilakukan dikarenakan pasien tidak paham
tentang konsep jam.
9. Bakat kreatif : tidak ada
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik. (mampu mandi, BAB, BAK, makan,
memakai baju sendiri)
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : WBS tidak berbicara spontan, kemiskinan bicara.
 Kontinuitas : koheren, relevan
 Hendaya bahasa : -
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan.
 Waham : tidak ada
 Obsesi : tidak ditemukan
 Fobia : tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

6
F. PENGENDALIAN IMPULS
kuat
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai realitas : terganggu, karena terdapat halusinasi.
H. TILIKAN :
Tilikan 1
I. RELIABILITAS :
Baik, pasien terbuka dan menceritakan semua permasalahannya dan penyakitnya
terhadap pemeriksa.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : baik
Kesadaran : kompos mentis
Tensi : 130/80
Nadi : 83 x/menit
Suhu badan : 36,5°C
Frekuensi pernafasan : 19x/menit
Bentuk tubuh : normal
Sistem kardiovaskuler : BJ normal reguler , (-) gallop, (-) murmur
Sistem respiratorius : gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-) wheezing
Sistem gastro-intestinal : tidak dilakukan
Sistem musculo-sceletal : baik
Sistem urogenital : tidak dilakukan

B. STATUS NEUROLOGIK
- Saraf kranial : baik
- Rangsang meningeal :-
- Mata : baik
- Pupil : baik
- Oftalmoscopy : tidak dilakukan
- Motoric : baik

7
- Sensibilitas : tidak dilakukan
- System saraf vegetative : tidak dilakukan
- Fungsi luhur :
Bahasa : baik
Memori : baik
Orientasi : tidak ada
- Gangguan khusus : tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan :
SGOT, SGPT
EKG

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


WBS dibawa ke Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3 oleh anak kandung sendiri
sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. 1 tahun sebelum dibawa ke panti WBS berpisah
dengan suaminya dikarenakan perselingkuhan. Setelah kejadian tersebut WBS menjadi
pemurung, lebih sering mengurung diri dikamar, tidak mau makan dan minum, jarang
mengurus diri, dan tidak mau melakukan aktivitas apapun (afek depresif). WBS selalu
menyalahkan dirinya tidak bias mengurus keluarga sehingga terjadi perpisahan dengan
suaminya (afek depresif). WBS mengatakan semenjak berpisah dengan suaminya
dirinya menjadi tidak bersemangat dalam menjalani kehidupan (afek depresif). WBS
mengaku sering mendengar suara tangisan perempuan yang menurutnya suara tersebut
adalah suara ibu mertuanya (halusinasi audiotorik)
Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan status mental
ditemukan perempuan, penampilan sesuai usia dan berpakaian rapi, perawatan diri baik.
mood pasien hipotim. Saat wawancara pasien tenang dan kooperatif. Bicara tidak
spontan, volume suara pelan, misikin bicara, koheren dan relevan. Konsentrasi pasien
baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka panjang dan jangka
pendek baik, daya nilai social baik. Pikiran abstraktif terganggu. Tilikan derajat 1.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan
untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

8
Aksis I :
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada pikiran dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya)
2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena :
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
- Tidak ada gangguan fungsi intelektual
- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
- Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma).
- Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
3. Gangguan kejiwaan yang os alami memiliki gejala psikotik.
4. Pasien juga mengalami gangguan afektif, yakni:
 Mood yang hipotim
 Afek depresif, tampak murung.
 Kehilangan minat, pasien jadi mengurung diri.
 Tidak ada tenaga
 Adanya rasa bersalah, pasien meminta maaf ke keluarga
 Serta pasien menjadi jarang tidur dan makan terganggu
 Pasien sering melamun
Menurut PPDGJ, pasien ini mengalami Episode Depresi Berat dengan gejala psikotik
dan somatik (F.32.3), Pada pasien ditemukan gejala yang paling khas dari depresi yaitu:
a. Mood depresif (pasien tampak murung, sering menyendiri dan melamun)
b. Kehilangan minat (pasien tidak melakukan pekerjaan rumah)
c. Berkurangnya energi sehingga pasien menjadi mudah Lelah
Serta Pada gejala lainnya
d. Gagasan tentang rasa bersalah, tampak dari pasien meminta maaf dengan
keluarga
e. Tidur terganggu
f. Adanya halusinasi audiotorik
g. Adanya gangguan somatik

9
Differential diagnosis
F25.1 Gangguan SKizoafektif tipe Depresif
Pada pasien tampak gejala depresi yang menonjol, disertai tiga gejala depresif yang khas
yang tercantum dalam uraian episode depresif (F32.-)
Serta dalam episode yang sama, adanya gejala psikotik, namun untuk waham serta
halusinasi belum dapat dinilai dikarenakan pasien dalam keadaan gelisah. Apabila gejala
khas skizofrenia dipenuhi, maka dapat ditegakkan diagnosis gangguan skizoafektif tipe
depresif karena onset yang bersamaan dengan gangguan afektif.
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ada riwayat penyakit
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF saat ini 90 – 81

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis I : WD : Episode depresif berat dengan gejala psikotik
DD : skizoafektif tipe depresif
Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah dengan keluarga
Aksis V : GAF saat ini 90-81

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
IX. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : tidak ada
 Psikologi/psikiatrik : halusinasi auditorik.
 Sosial/keluarga : Masalah dengan keluarga
X. TERAPI
R / amitriptilin 25 mg No. VI
S1 dd tab 1
----------------------------------(sign)

10
R / Risperidon 2 mg No. XII
S2 dd tab 1
----------------------------------(sign)

a. Terapi individual
 Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya serta hal-hal yang dapat mencetuskan atau memperberat dan
meringankan penyakit pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan
mencegah kekambuhan.
 Memberikan psikoterapi yang bersifat suportif pada pasien mengenai
kondisi penyakitnya, meningkatkan kepercayaan diri pasien,mengenali
dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada diri pasien, dan
kemampuan mengatasi masalah.
b. Terapi kelompok
Terhadap keluarga
 Memberi penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif dan edukatif
tentang keadaan penyakit pasien sehingga bisa menerima dan memahami
keadaan pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan
mencegah kekambuhan

Religius : bimbingan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaannya


Sosioterapi : mengikutkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi

11
Tanya Jawab Keterangan
selamat sore ibu. Perkenalkan saya Ester, Iya boleh
dokter muda disini. Ngobrol – ngobrol sebentar
boleh bu?
nama ibu siapa? Kartini
umur ibu berapa? 52 tahun dok
tempat tanggal lahir dimana bu? Jakarta, tapi saya ga ingat tanggal berapa
Ibu bersekolah? Iya, sampai SD tapi hanya sampai kelas 1
Inget gab u nama sekolahnya apa? SDN Sindang dok Daya ingat jangka
panjang baik
coba saya tanya ya bu, kalau ibu punya uang 10.000 dok
5000 rupiah terus saya beri lagi 5000 rupiah jadi
berapa uang ibu sekarang?
Ibu tau saya siapa? Tau dokter kan Orientasi orang
baik
Alamat ibu sebelum di panti? Kalimalang
Tinggal sama siapa bu di kalimalang? Sama ibu, sama anak
lalu pekerjaan ibu apa? Saya gak kerja.
Ibu tadi habis ngapain di dalem? Habis bincang-bincang Daya ingat jangka
pendek baik
Ibu tadi melamunin apa bu? Ga ada dok.
Ibu apa ibu sudah nikah? Sudah pisah
Sudah pernah kerja bu? Ga kerja dok, dirumah aja.
Ibu tau ini dimana? Di panti bina laras Orientasi tempat
baik
Ibu sama siapa kesini? Dianter sama anak.
Ibu sebelum kesini pernah di panti mana Ga pernah.Baru kesini pertama kali
sebelumnya?
Ibu tau alasan kenapa dibawa kesini? Ga tau dok.
Sebelum pergi ke panti apa ibu sempat punya Saya stress dok, gara-gara suami saya nikah lagi.
masalah apa bertengkar dengan orang rumah?
Setelah dengar kabar itu, reaksi ibu gimana? Iya saya kaget, pengen marah, nangis, campur2 dok,
dunia rasa mau hancur.
Setelah kejadian itu apa ibu masih beraktivitas? Dikamar aja, mau ngapa-ngapain ga ada tenaganya . Afek depresif
Kalo dikamar aja ibu gimana makannya? Ya ga makan, dipaksa makan sama anak. Afek depresif
Ibu kalo dikamar ngapain aja bu tidur gitu? Berbaring aja dikasur. Afek depresif
Bisa tidur ga semenjak ada masalah itu bu? Susah tidur dok. Afek depresif
Selama sebelum dibawa ke panti apa ibu masih Ga dok saya dikamar aja Afek depresif
masak, cuci baju, beres-beres rumah?

12
Setelah kejadian ini, apa ibu pernah Ya dok, kasian anak. Afek depresif
menyalahkan diri sendiri kenapa bisa sampai
cerai?
Ibu kan punya masalah seberat ini, apa Ibu Ga pernah.
pernah terpikir untuk mengakhiri hidup karena
masalah ini?
Ibu punya anak berapa? Ada 3 dok, 1 cowok, 2 cewek.
Setelah kejadian itu ibu jadi gampang sakit Iya dok, sejak kejadian itu saya jadi sakit, sakit
tidak? payudara.
Sakit payudara gimana bu? Iya namanya sakit payudara dok.
Sekarang masih sakit gak bu? Udah engga dok.
Ibu sebelumnya apa ibu pernah jatuh terus Engga dok.
kepalanya kebentur? Apa sakit tipes, apa sakit
kejang-kejang bu?
Ibu pernah merokok, minum minuman keras apa Ga pernah dok. Afek depresif
pakai narkoba gitu ga bu pas sebelum masuk
panti?
Ibu, selama ini pernah ga denger suara bisikan Pernah dok. Halusinasi
kalo lagi sendirian? audiotorik
Yang ngomong cewek apa cowok bu? Cewek dok
Ngomong apa ke ibu?
Ngomong apa ke ibu ceweknya? Nangis-nangis, itu suara ibu mertua saya
Ibu mertuanya ibu dimana emangnya? Ada dikampung
Terakhir denger suara-suara gitu kapan bu? Sebulanan, sekarang uda enggak
Kalau cium sesuatu, padahal ga ada apa – apa? Waktu awal datang ke panti, suka bau busuk tapi
sekarang engga.
pernah juga ngerasa ada yang ngerasa jalan di Gak pernah
badan, apa ada yang pegang2 ibu tapi ga ada
orangnya?
Pernah keluyuran? Engga dok
Kalua ngomong sendiri? Engga juga dok
Ibu merasa jiwanya sakit? Payudara saya yang sakit Tilikan 1
Pernah merasa senang berlebihan ? tidak

Pernah ada rasa membanggakan diri? Ga pernah dok

pernah membagi bagi uang ke orang sekitar? Tidak dok


Pernah tidak pikiran ibu rasanya disisipkan Engg adok
sesuatu?

13
Kalau merasa badan ibu dikontrol oleh orang Engga dok
lain?
Saya mau nanya bu, persamaan semangka, Mmm sama-sama keras, ga tau dok Pikiran abstraktif
pisang, jeruk apaan bu? buruk
Kalau perbedaan kucing dan tanaman Ga tau
Ibu tau ga presiden Indonesia sekarang siapa? Soekarno
Ibu seneng ga disini? Iya senang
Senang disini apa dirumah bu? Senang disini banyak temannya.
Ibu sekarang perasaanya gimana? Tenang gitu dok.
kalo jam segini bisaanya jadwal ngapain? paling kalo ga ngobrol ya tidur
oke deh bu, udah sore banget. mungkin ibu mau oh iya, dok
tidur, saya sekalian pamit mau pulang ya bu.
Ngobrolnya sudahan dulu ya bu. Makasih iya sama – sama (pasien menyodorkan tangan untuk
banyak bu salaman)

14