Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

Laporan Kasus Ujian


Skizofrenia Residual

Pembimbing:
dr. Evalina Asnawi H, Sp.KJ (K)

Disusun Oleh:
Ester Marcelia Anastasia
11-2017-167

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa


Panti Sosial Bina Laras Harapan Sentosa 3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 15 Juli 2019 – 17 Agustus 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS UJIAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT : PANTI BINA LARAS HARAPAN SENTOSA 3
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Senin, 12 Februari 2018
Tanda Tangan
Nama : Ester Marcelia Anastasia P
NIM : 112017167
………………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Evalina Asnawi H, Sp. KJ


………………………
NOMOR REKAM MEDIS :-
Nama Pasien : Ny. Y
Nama Dokter yang merawat :-
Masuk RS pada tanggal : Sekitar 5 tahun 6 bulan yang lalu
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh petugas satpol PP
Riwayat perawatan :-

I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Ny. Y
Tempat & tanggal lahir : Bekasi, 15 September 1973 (46 Tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Bekasi

2
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Kamis, 8 Agustus 2019, Jam 13:00 WIB, Ruang Anggrek

A. KELUHAN UTAMA
WBS dibawa ke panti sosial Insani Bekasi oleh satpol PP saat sedang makan di pinggir
jalan tol.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG


Pada tahun 2014, sekitar Lima setengah tahun yang lalu, WBS mengatakan
bahwa dirinya ditangkap oleh satpol PP di jalanan saat sedang makan dipinggir jalan
tol. WBS kemudian ditempatkan di panti Insani Bekasi dan dirawat di sana selama
kurang lebih 6 bulan. Sebelumnya WBS mengaku pernah dirawat di Yayasan Galuh
Bekasi (tempat rehabilitasi ODGJ). Saat itu WBS mengaku dia dimasukan ke Yayasan
Galuh Bekasi oleh orang tuanya dikarenakan sering keluyuran malam-malam dan
bicara sendiri. Menurut WBS, WBS sering mendengar banyak suara orang yang selalu
meledeknya menurut pengakuan WBS suara itu tidak berhenti sampai membuat
kepalanya sakit dan tidak bisa tidur (halusinasi auditorik). WBS juga mengaku sangat
terganggu dengan suara tersebut sampai tidak bisa tidur. WBS mengaku senang muter-
muter lingkungan rumah pada malam hari karena merasa tidak mengantuk, dan merasa
bersemangat dan bahagia (manik). WBS mengaku sering difitnah oleh tetangganya
melempar kotoran manusia ke loteng tetangganya dikarenakan dirinya menolak untuk
mengajari anak tetangganya.
Sejak tahun 2014 akhir, sekitar 3 tahun yang lalu, WBS dipindahkan ke panti
Sosial Bina Laras 2 selama 2 tahun dan pada 2016 WBS dipindahkan ke Panti Sosial
Bina Laras 3 hingga sekarang. Dari hasil anamnesis, WBS mengatakan suara bisikan
masih terdengar hingga 1 minggu yang lalu, dan menurutnya suara tersebut tidak dapat
didengar oleh orang lain. Adanya sesuatu yang dapat dilihat, dicium, dirasakannya
namun tidak dilihat, dicium, atau dirasakan orang lain disangkal oleh WBS. Dalam
kesehariannya WBS mengatakan bahwa ia senang di panti karena banyak teman.
Riwayat mengamuk, rasa ingin bunuh diri disangkal oleh pasien.
Saat ini WBS sudah mulai terbiasa dan mengerti dengan apa yang sering
didengarnya. WBS mengatakan ia lebih suka dengan suasana yang ramai karena dalam
suasana yang demikian suara bisikan tidak muncul.

3
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
WBS mengatakan bahwa mendengar suara-suara tersebut sudah sejak usia
13 tahun, dan pertama kali masuk ke panti sosial Yayasan Galuh. Setelah keluar
dari panti WBS sempat bekerja sebagai pembantu rumah tangga sebelum akhirnya
keluar karena merasa capek, setelah keluar dari kerja WBS dimasukan kembali ke
panti Yayasan Galuh oleh keluarga dikarenakan sering berbicara sendiri dan
keluyuran malam-malam. Setelah kabur dari panti yayasan Galuh pasien
menggelandang dan akhirnya ditangkap oleh satpol PP.
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat gangguan medis sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma
kepala, dan patah tulang, maupun kejang.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS tidak merokok, tidak menggunakan obat-obatan terlarang dan juga tidak
minum minuman beralkohol.

Riwayat gangguan sebelumnya

Normal
1986 2019 (saat ini)

Gejala
Normal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


1. Riwayat perkembangan fisik:
WBS merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. WBS lahir normal ditolong
oleh dukun dan tidak ada cacat fisik. Tumbuh kembang normal sesuai dengan
usianya.

4
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak:
WBS merupakan anak yang patuh kepada kedua orang tua angkatnya. WBS
tidak memiliki banyak teman sebaya dikarenakan harus membantu mengerjakan
pekerjaan rumah, WBS lebih suka menyendiri saat disekolah dari pada
bergabung dengan teman.
b. Masa Remaja:
Memasuki masa remaja, perkembangan sesuai usia dan WBS sempat bekerja
sebagai buruh di pabrik sepatu namun keluar dikarenakan WBS merasa capek
bekerja. Saat bekerja WBS tidak memiliki banyak teman dan lebih suka
menyendiri
c. Masa Dewasa :
Di tahun 2001 saat WBS berusia 26 tahun, WBS menikah dengan suaminya.
3. Riwayat pendidikan
SMP
4. Riwayat pekerjaan
WBS pernah menjadi buruh pabrik, dan pembantu rumah tangga, WBS kemudian
menjadi gelandangan setelah kabur dari panti dan bekerja sebagai pemulung
sampah.
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam dan tidak rajin beribadah.
6. Kehidupan perkawinan
WBS sudah menikah dengan seorang Suami dan tidak memiliki anak. Hubungan
WBS dengan Suami baik dan jarang bertengkar.

E. RIWAYAT KELUARGA
Menurut pengakuan WBS, tidak ada anggota keluarganya yang mengalami ciri yang sama
dengan WBS.

5
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan
: WBS : Meninggal Dunia

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG


Di rumahnya, WBS tinggal keluarganya. WBS juga tidak banyak bergaul dengan orang
sekitarnya.
Saat ini di panti, WBS tidak pernah bertengkar dan jarang ngobrol dengan teman-
temannya. WBS lebih suka duduk sendirian.

III.STATUS MENTAL : dilakukan pada hari Kamis, 8 Februari 2019, pukul 13:00 WIB
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
WBS seorang perempuan berusia 46 tahun, penampilan sesuai usia, postur
tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam keabu-abuan.
Kuku tampak kurang bersih, gigi tampak kekuningan. Mengenakan pakaian
seragam panti Bina Laras Sentosa 3 berwarna kuning dan celana cokelat, WBS
tampak berbusana rapi dan bersih. Kontak verbal dan visual baik.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara: WBS duduk di lantai sembari membuat kerajinan tangan.
 Selama wawancara: WBS duduk dengan tenang di samping pewawancara, pasien
menjawab sesuai pertanyaan, kooperatif, kontak mata kurang.
 Setelah wawancara: WBS tenang dan tetap duduk dan berjabat tangan.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Lancar, spontan, volume agak kecil, artikulasi kurang
jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada

6
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Luas
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Belum dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS mendengar suara yang
meledeknya). Terakhir didengar 1 minggu yang lalu.
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan : Tidak bersekolah
2. Pengetahuan umum : Baik (WBS dapat menyebutkan nama-nama presiden
Indonesia)
3. Kecerdasan : Rata-rata (WBS dapat menjawab perkalian dengan
benar)
4. Konsentrasi : Baik (WBS mampu mengurutkan angka dengan benar
dari 10 hingga 1)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, WBS mengetahui bahwa waktu saat wawancara adalah siang
hari, sekitar pukul satu.
b. Tempat: Baik, WBS mengetahui bahwa ia saat ini berada di Panti Bina Laras.
c. Orang : Baik, WBS mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Baik, WBS mengetahui sekelilingnya ramai.
7
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (WBS dapat mengingat nama sekolahnya, nama tempat
panti dimana WBS dirawat sebelumnya)
 Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makanan yang ia makan siang tadi)
 Segera : Baik (Pasien ingat angka yang disebutkan oleh pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif: Baik, pasien mengerti persamaan atau perbedaan suatu benda
dengan benda yang lain.
8. Visuospatial : Baik, pasien dapat menggambar jarum jam di 12.00.
9. Bakat kreatif : Belum diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri, dan dapat merapikan tempat tidurnya sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktivitas : Hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.
 Kontinuitas : Koheren dan relevan.
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik (WBS tahu bahwa bertengkar, membentak, dan
korupsi adalah perbuatan yang tidak baik)

8
 Uji daya nilai : Baik, WBS mengatakan bahwa jika ia menemukan
dompet di jalan yang berisi uang, ia akan memberikan uang tersebut ke kantor
polisi agar bisa dikembalikan ke pemiliknya)
 Daya nilai realitas : Terganggu, ditemukan adanya halusinasi auditorik.

H. TILIKAN : Derajat 1 (WBS tidak menyadari bahwa dirinya sakit, WBS mengatakan
meminum obat dari panti agar tidak dimarahi oleh petugas panti)

I. RELIABILITAS : Baik. WBS terbuka terhadap pemeriksa dan menceritakan semua


tentang penyakitnya dan apa yang dia rasakan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Suhu badan : 36,20 C
6. Frekuensi pernapasan : 18x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur(-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan

9
6. Motorik : Tidak dilakukan
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan penunjang terhadap pasien :
1. Darah rutin dan gula darah
2. EKG (elektrokardiografi)
3. Fungsi Ginjal : Ureum dan Kreatinin
4. Fungsi Hati : SGOT dan SGPT
5. HDRS (Hamilton depression rating scale)

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


WBS berusia 46 tahun, sudah menikah, bekerja sebagai pemulung. WBS
mengatakan sering mendengar suara-suara yang meledeknya (halusinasi auditorik)
sejak berusia 13 tahun. WBS sering keluyuran disekitar rumah, berbicara sendiri, serta
sulit tidur. Sebelum di tangkap satpol PP WBS sempat dirawat di panti social untuk
ODGJ sebanyak 2 kali.. Hingga pada tahun 2014, sekitar lima setengah tahun yang lalu,
WBS mengatakan bahwa dirinya ditangkap oleh satpol PP di jalanan saat sedang makan
dipinggir jalan tol dan kemudian dibawa ke panti sosial yayasan galuh dan dirawat di
sana selama kurang lebih 6 bulan. Sejak tahun 2014 pertengahan, sekitar 5 tahun yang
lalu, WBS dipindahkan ke panti sosial bina laras 2 selama 2 tahun sebelum akhirnya di
pindahkan ke panti bina laras 3. WBS mengaku sering mendengar banyak suara suara
yang sering meledeknya, WBS mengaku tidak bisa tidur karena terus menerus
mendengar suara tersebut sehingga membuatnya sakit kepala.
Sejak 1 minggu terakhir WBS tidak pernah mendengar suara-suara yang
meledeknya lagi. WBS jarang ngobrol dan berinteraksi dengan WBS lain karena WBS
merasa lemas dan mengantuk.
WBS bersekolah sampai SMP. Riwayat merokok, penggunaan obat terlarang
dan alkohol tidak ada. Riwayat trauma sebelumnya disangkal WBS. Riwayat keluarga
dengan ciri yang sama juga disangkal pasien.
10
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologik WBS tidak didapati
kelainan.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


 Aksis I:
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
 Gangguan kejiwaan atas dasar adanya gangguan pada pikiran, perasan dan perilaku
yang menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam
kehidupan sehari – hari (hendaya).
 Gangguan merupakan gangguan fungsional karena:
 Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
 Tidak ada gangguan fungsi intelektual
 Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma).
 Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.
 Gangguan psikotik, dibuktikan dengan adanya:
 Halusinasi auditorik, adanya inkoherensi.
 Gangguan fungsi (hendaya): gangguan dalam pekerjaan dan kehidupan sosial
Working Diagnosis :
Pada WBS didapatkan adanya gejala halusinasi auditorik, yang telah berlangsung
selama lebih dari 1 bulan, adanya perilaku yang tidak bertanggung jawab berupa melempar
feses ke loteng tetangga. Selama dilakukan wawancara, tidak ditemukan gangguan afektif,
gejala halusinasi sudah berkurang menurut pengakuan pasien halusinasi audiotorik
terakhir didengar sekitar 1 minggu yang lalu, masih terdapat gangguan proses pikir berupa
flight of idea. Gejala katatonik secara relatif tidak nyata atau tidak menonjol. Sehingga
menurut PPDGJ-III, dapat dikategorikan dalam gangguan F20.x4 Skizofrenia Remisi tak
sempurna :
Differential diagnosis:
1. F20.1 Skizofrenia tak terinci
 Kategori ini harus dipakai apa bila memenuhu kriteria umum untuk diagnosis
skizofrenia.
 Tidak memenuhu kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebrefenik,
dan katatonik.

11
 Tidak memenuhi gejala skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia

 Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental


 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
 Aksis IV : Masalah keluarga
 Aksis V : Skala GAF 80 – 71 yaitu gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL


Aksis 1 :
WD : F25.1 Gangguan Skizofrenia residual
DD : F32.3 Skizofrenia tak terinci
Aksis II : Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik umum
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF scale 80-71.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2.Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, menarik diri dari sosial, tilikan derajat 1.
3.Sosial/keluarga : Tidak ada perhatian dari keluarga.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka

R/ Risperidone tab 2 mg No. LX

S 1-0-1
---------------------------- (sign)
Pro: Ny.Y
Umur : 46 tahun

12
2. Psikoterapi
a. Individual
 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam
memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang
mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat
secara teratur.
 Membantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran (salah satunya ide bunuh diri)
dan mengatasi dengan cara mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.
 Membantu pasien membangkitkan rasa percaya diri dan rasa percaya terhadap
orang lain, sehingga pasien dapat membangun kontak yang baik dengan orang-
orang disekitarnya.
 Mendorong pasien untuk kembali mempunyai impian serta memotivasinya untuk
meraih impian yang diinginkan.

b. Dalam kelompok
 Menyarankan WBS untuk mengikuti setiap kegiatan di panti bersama dengan
rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.

13