Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Terusan Arjuna No 6, Kebon Jeruk. Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Ester Marcelia Anastasia P Tanda Tangan


Nim : 112017167
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ

NOMOR REKAM MEDIS : 060xxx


Nama Pasien : Ny.ER
Masuk RS pada tangga : 23 Juli 2019
Nama dokter yang memeriksa : dr. Meutia Laksminingrum Sp KJ
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang sendiri
Riwayat pengobata n : Poliklinik

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. ER
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 13 Maret 1967
Umur : 52 Tahun
Alamat : KP.Awilarangan Cihampelas
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 27 Juli 2019 , pukul 11.25
 Alloanamnesis dengan :
Nama: Lilis
Umur: 24 tahun
Status Keluarga: Anak kandung
Tanggal: 23 Juli 2019, pukul 11.25

A. KELUHAN UTAMA :
Cemas, sulit tidur, pusing, dan mendengar bisikan,

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :


1 minggu SMRS,pasien datang ke poli umum dibawa oleh anak pasien dikarenakan
kepala merasa pusing,batuk pilek, dan demam. Pasien menyangkal pusing berputar – putar,
mendengar bisikan , melihat bayangan. Menurut pernyataan anak kandung pasien selama
sakit pasien menolak meminum obat dari psikater dikarenakan pasien merasa lemas
sempoyongan jika meminum obat dari dokter umum dan pskiater secara bersamaan.
Pada hari masuk rumah sakit, menurut pernyataan anak kandung pasien bahwa
pasien mulai mendengar bisikan (Halusinasi Suara), mulai sering mondar – mandir
dirumah (agitasi), pasien datang dengan dibawa oleh anak kandungnya ke poliklinik
Rumah Sakit Jiwa prov. Jawa Barat . Anak pasien mengatakan pasien bahwa pasien merasa
ketakutan (Cemas) dan mengurung diri di dalam kamar, jarang tidur (insomnia), malas
beraktifitas, serta marah-marah. Pasein menyangkal adanya melihat bayangan. Anak
pasien juga mengatakan bahwa ibunya mendengar bisikan seperti segerombolan orang
yang sedang membicarakan dia (halusinasi audiotorik) ini dimulai pada saat 1 minggu
setelah tidak meminum obatnya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


Pada tahun 2010 bulan maret , pasien dibawa oleh anak pasien ke RSJ prov. Jawa
Barat dikarenakan pasien marah – marah ( Agresivitas verbal), mengamuk, rasa takut yang
berlebihan sehingga mengurung diri di dalam kamar, tidak mau beraktivitas, dan sering
menangis tiba-tiba, pernah ada berpikir untuk mengakhiri hidupnya. Pasien juga
mengatakan mendengar bisikan bahwa adanya segerombolan orang sedang membicarakan
dia, menurut anak pasien ibunya merasa orang-orang yang ada di tv mengancam akan
membunuhnya (waham referensi). Menurut anak kandung pasien, pasien berubah
perilaku sejak 2 bulan yang lalu suami pasien meninggal. Pasien kemudian dibawa ke RSJ
dan dirawat jalan, diberikan obat Haloperidol 1,5mg 2x1; Trihexidfenidil 1mg 1x1 dan
Chlorpromazine 100mg 1x1. Pasien mengalami perbaikan. Pasien rutin kontrol dan teratur
minum obatnya hingga 1 minggu SMRS

1. Gangguan psikiatrik :
Halusinasi suara, waham referensi Cemas.

2. Riwayat gangguan medik


Pasien sebelumnya dan saat ini tidak ada gangguan medis.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif


Pasien tidak pernah konsumsi rokok, pasien tidak mengkonsumsi alcohol. Keluarga pasien
menyangkal bahwa pasien menggunakan zat psikoaktif.

4. Grafik Tingkat Kekambuhan Gejala

Riwayat Gangguan dahulu Riwayat penyakit sekarang


2010
16 Juli 2019

2012 2014 2016 2018

2011 2013 2015 2017 2019


III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Postur tubuh normal. Perawatan diri tampak baik. Memakai hijab berwana hitam dan
baju gamis berwarna cokelat. Kuku bersih dan terawat, penampilan sesuai usia . kontak
mata pasien selalu menatap mata pasien saat berbicara.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : pasien duduk di kursi depan apotik dengan kepala tegak.
Selama wawancara : pasien tenang, perhatian terhadap pertanyaan,menjawab
pertanyaan pemeriksa dengan ada kontak mata,
Sesudah wawancara : pasien bersalaman lalu mengucapkan terima kasih dan
kembali ke poli dikarenakan obat yang diberikan apotik
kurang.
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif (pasien mendengarkan dan menjawab
pertanyaan)
4. Pembicaraan:
A. Cara berbicara : cepat, volume suara kecil, intonasi jelas
B. Gangguan berbicara : Tidak ada gangguan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)


1. Suasana perasaan (mood) : Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensisasi : Normal
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat (pasien tidak marah, tidak mengamuk).
g. Ekspresi : Sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : Dapat berempati (saat cucu pasien menangis karena lapar,
pasien segera memberikan susu agar cucunya tenang)

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Mendengar banyak suara perempuan dan laki – laki yang akan
mengkeroyok dirinya.
b. Ilusi : Disangkal
c. Depersonalisasi : Disangkal
d. Derealisasi : Disangkal

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)


1. Taraf pendidikan : Tamat SD
2. Pengetahuan umum : Cukup (mengetahui nama presiden sekarang)
3. Kecerdasan : Baik (pasien tamatan SD)
4. Konsentrasi : Baik (menjawab pertanyaan 96 – 8 = 88)
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (pasien mengetahui pada saat wawancara siang hari)
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui pasien berasa di RSJ)
c. Orang : Baik (pasien tahu pemeriksa ialah dokter)
d. Situasi : Baik (mengetahui ruangan sedang ramai)

6. Daya ingat
a. Tingkat
o Jangka panjang : Baik (pasien dapat mengingat nama tempat sekolahnya )
o Jangka pendek : Baik (pasien dapat menceritakan menu sarapan tadi
pagi)
o Segera : Baik
o Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan perbedaan jeruk dan pir)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan jeruk dengan apel hijau)
8. Visuospasial : Baik ( mampu menggambar jam pukul 12.00)
9. Bakat kreatif : -
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik ( mampu mandi, BAB dan BAK
sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : Pasien bicara spontan
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : -
 Waham :
 Waham kejar (+), waham referensi (+)
 Obsesi : tidak ditemukan
 Fobia : tidak ditemukan
 Gagasan rujukan : tidak ditemukan
 Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Kuat dan baik. Pada saat wawancara pasien tampak tenang dan sopan.
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik (pasien tahu jika menemukan barang harus mengembalikan
barang yang ditemukan ke pihak berwajib)
b. Uji daya nilai : Baik (pasien menenangkan cucunya yang menangis karena
kelaparan dengan memberi susu)
c. Daya reabilitas : Terganggu
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 6

I. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/RTA


Baik, pasien terbuka tentang tidak minum obat yang telah dilakukan serta akibat jika tidak
rutin meminum obatnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 130 /80mmHg
4. Nadi : 82x/menit
5. Suhu badan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh :
a. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
b. Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
c. Mulut : hipersalivasi (-)
d. Leher : KGB tidak membesar
e. Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas normal
f. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak membesar
g. Ekstremitas : normal, tremor (-), rigiditas (-)

8. Sistem kardiovaskuler : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : Tidak dilakukan
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
7. Sensibilitas : Tidak dilakukan
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Usulan:
 Pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, SGOT, SGPT, gula
darah, EKG.

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang perempuan usia 52 tahun , beragama islam, sudah menikah , pendidikan
terakhir SD ,tidak bekerja, tinggal di desa KP Awilarangan. Datang dengan keluhan adanya
timbulnya mendengar bisikan , sering mondar mandir , cemas, mengurung diri di kamar
dan marah-marah . faktor precipitasinya adalah 1 minggu adanya kontrol berobat teratur
dan diberi obat namun diturunkan dosisnya.pasien pada 1 minggu sebelumnya diberikan
Haloperidol 2x1,5mg ; THF 1x 1mg ;Chlorpromazine 100mg 1x1.
Pada pemeriksan mental di temukan adanya seorang perempuan, berpenampilan sesuai
usia, berpakaian rapi, perawatan diri tampak baik. Pada saat wawancara pasien tenang,
perhatian terhadap pertanyaan.. Cara berbicara cepat, volume suara kecil, intonasi suara
jelas. Suasana mood pasien tampak normal, dengan afek sesuai. Tilikan 6: pasien
menyadari dirinya sakit.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis 1:
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, pasien pada kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan berupa halusinasi dan waham yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan dalam kehidupan
sehari-hari (hendaya) pada fungsi psikososial dan pekerjaan.
2. Gangguan jiwa ini termasuk gangguan mental non-organik/GMNO, karena
 Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
 Tidak tampak ada gangguan fungsi kognitif
 Tidak ada riwayat trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi.
3. Gangguan kejiwaan ini akibat dari penggunaan zat tidak ada.
4. Gejala yang terdapat pada pasien mengarah pada bipolar , kini dalam remisi , karena:
a. “waham kejar”: waham tentang keyakinan palsu bahwa pasien sedang
diganggu, ditipu, atau disiksa (dimana ia merasa jika keluar rumah akan di
keroyokin oleh orang banyak ), Waham referensi dimana pasien merasa
dirinya diancam akan dibunuh oleh orang-orang di TV.
b. Terdapat halusinasi auditorik bahwa mendengar banyak suara yang
mencemoohkan diri pasien
c. Diantara serangan pada kontrol terjadi penyembuhan secara sempurna
d. Pada riwayat sebelumnya pasien mengalami trauma mental, yaitu kehilangan
suami pasien selama 2 bulan.
5. Gejala yang diderita oleh pasien adalah gangguan afektif bipolar. Dimana gangguan
ini merupakan episode berulang dimana afek pasien dan aktivitas pasien terganggu.
Penyembuhan pada bipolar ini biasanya sempurna antar episode. Pada pasien ini
sekarang tidak menderita gangguan afektif nyata selama beberapa bulan terakhir,
tetapi pernah mengalami sekurang – kurangnya 1 episode afektif mania dengan
psikotik; dengan masa lampau adanya 1 episode depresif..maka pasien di didiagnosa
utama F31.7 Gangguan afektif Bipolar, Kini Dalam Remisi
6. Kondisi pasien ini juga dapat didiagnosis banding dengan Gangguan Afektif
Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik (F31.2), karena:
 Adanya afek Mania disertai dengan kesedihan dan kegelisahan
 Adanya waham kejar
 Adanya halusinasi suara bahwa ada yang mengejar pasien

Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental


Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV : Tidak ditemukan
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 90-81

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : F31.7 Gangguan Afektif Bipolar , Kini dalam Remisi


DD: F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : tidak ditemukan gangguan medik
Aksis IV : masalah putus obat, masalah keluarga
Aksis V : GAF 90-81.

PROGNOSIS
Ad vitam : bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

VIII. DAFTAR PROBLEM


 Organobiologik : Tidak ada kelainan.
 Psikologi/psikiatrik : waham kejar, waham referensi, halusinasi auditorik
 Sosial/keluarga : tidak ada
IX. TERAPI

1. Psikofarmaka
R/tab chlorpromazine mg 100 no XXX
S 1 dd 1
---------------------------------------------- (Tanda tangan)
R/tab trihexidfenidil mg 1 no XXX
S 1 dd 1
---------------------------------------------- (Tanda tangan)

Pro: Ny. ER
Umur: 52 tahun

2. Psikoterapi
a) Psikoventilasi : pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahannya, apa
yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist dapat memberikan
problem solving yang baik dan mengetahui antisipasi pasien dari factor-faktor pencetus.
b) Desensitisasi : pasien dilatih untuk keluar rumah dengan ada pendamping .

3. Edukasi
o Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
o Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
o Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan pasien
untuk kontrol obat teratur.
o Edukasi pada pasien dan keluarga agar pasien dapat beribadah ke masjid dengan
ada pedamping.