DRAFT PENILAIAN MANDIRI KINERJA UPP TAHUN 2017

PEMBINA :
NAMA UNIT PELAYANAN :
ALAMAT :
NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)
1 VISI-MISI-MOTTO (1.1 – 1.3).
1.1 Adanya visi dan misi pelayanan yang yang dipublikasikan. 25 a 25 Data Dukung:
a. Ada dan dipublikasikan secara luas 1. Fc Peraturan/keputusan/Rumusan visi dan misi
b. Ada dan dipublikasikan secara terbatas
c. Ada dan tidak dipublikasikan 2. Publikasi visi dan misi (Bukti Foto)
d. tidak ada
Nilai a = 25; b = 15; c = 10; d = 0
1.2 Motto pelayanan 25 a 25 Data Dukung:
a. Ada dan ditetapkan Fc Keputusan/ dokumen motto
b. Ada tetapi tidak ditetapkan
c. Tidak ada.
Nilai a = 25; b = 15; c = 0
1.3 Motto pelayanan diumumkan secara luas kepada penerima pelayanan. 25 a 25 Data Dukung:
a. Diumumkan secara luas melalui berbagai media Bukti penyebarluasan motto (bukti foto)
b. Diumumkan terbatas.
c. Tidak diumumkan. ket :
Nilai a = 25; b = 15; c = 0 nilai a, apabila penyebarluasan minimal
Jumlah Komponen 1 75 75 nilai b, apabila penyeberluasan hanya 1 media
2. STANDAR PELAYANAN DAN MAKLUMAT PELAYANAN (2.1-2.2).
2.1 Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan yang mengacu Data Dukung:
pada Permenpan dan RB Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar 150 a 150
Pelayanan
a. Standar Pelayanan untuk semua jenis pelayanan dengan melibatkan unsur 1. Fc Keputusan ttg Standar Pelayanan
masyarakat dalam penyusunannya dan telah dipublikasikan di lokasi dan melalui
Web.
 NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)
b. Standar Pelayanan untuk sebagian besar jenis pelayanan (50% s/d 80 %) yang 2. Dicheck apakah Standar Pelayanan mencakup 14
melibatkan unsur masyarakat dalam penyusunannya, dan telah komponen dan seluruh jenis pelayanan
mempublikasikannya dengan memampangkan di lokasi pelayanan saja atau
website saja.
c. Standar Pelayanan sama sekali tidak melibatkan unsur masyarakat tetapi 3. Fc Bukti penyusunan SP melibatkan masyarakat
mempublikasikan di lokasi atau di website atau keduanya (daftar hadir/ BA)
d. Standar Pelayanan sama sekali tidak melibatkan unsur masyarakat dalam 4. Foto bukti publikasi SP (dari 14 komponen,
penyusunannya, dan tidak memampangkan/ mempublikasikan melalui media penyebarluasan cukup 6 komponen saja- lihat
informasi.
e. Tidak ada Standar Pelayanan. permenpan No 15/ 2014) baik di website maupun di
Nilai a = 150; b = 100; c = 75; d = 50; e= 0 lokasi
2.2 Maklumat Pelayanan yang dipublikasikan. 75 a 75 Data Dukung:
(Maklumat/Janji
a. Unit pelayanan Pelayanan ataumaklumat
menyusun dokumenpelayanan
sejenis adalah
dalampernyataan kesanggupan
bentuk dokumen tertulis 1. Fc Dokumen Maklumat pelayanan
Penyelenggara dalam melaksanakan
dan dipublikasikan pelayanan
secara luas minimal sesuai
2 media, dengan
salah standar
satunya pelayanan di
dipampangkan
yanglokasi
telah ditetapkan.)
pelayanan dengan MMT.
b. Unit pelayanan menyusun maklumat pelayanan dalam bentuk dokumen tertulis 2. Foto pemampangan maklumat pelayanan.
dan dipublikasikan secara terbatas pada 1 media, minimal dengan MMT di lokasi
pelayanan.
c. Unit pelayanan menyusun maklumat pelayanan dalam bentuk dokumen tertulis,
tetapi tidak dipublikasikan.
d. Tidak ada Maklumat Pelayanan.
Nilai a=75, b=50, c=10; d = 0
2.3 Apakah sudah ada denah alur pelayanan 30 a 30 Data Dukung:
a. Sudah ada dan dipampangkan 1. foto pemampangan alur pelayanan
b. Belum ada
Nilai a = 30, b =0
Jumlah Komponen 2 255 255
3 SUMBER DAYA MANUSIA (2.1-2.6).
3.1 Bagaimanakah sikap, perilaku dan respon pegawai dalam memberikan 30 a 30 Data Dukung:
pelayanan kepada penerima pelayanan.
a. Baik (responsif/aktif memberikan informasi/mengarahkan bagi pengguna Cek Lapangan
layanan yang membutuhkan)
b. Cukup
c. Kurang
Nilai a =30, b = 15, c = 0
3.2 Bagimanakah Kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan 30 a 30 Data Dukung:
pelayanan.
 NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)
a. Sopan dan ramah Cek Lapangan
b. Kurang sopan dan kurang ramah
c. Tidak sopan dan tidak ramah
Nilai a =30, b = 15, c = 0
3.3 Bagaimanakah keterampilan/kemampuan pegawai dalam memberikan 30 a 30 Data Dukung:
pelayanan kepada penerima pelayanan.
a. Terampil/mampu (jelas, tepat dan cepat dalam menjawab permintaan informasi Cek Lapangan
maupun dalam memberikan pelayanan lainnya)
b. Kurang terampil/kurang mampu
c. Tidak terampil/tidak mampu
Nilai a = 30, b = 15, c = 0
Jumlah Komponen 3 90 90
Kenyamanan Pengguna Layanan Dalam Mendapatkan Pelayanan
4 SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN Data Dukung:
4.1 Apakah sarana dan prasarana pelayanan yang tersedia memberikan 1. Foto sarpras dan lingkungan yang bersih;
kenyamanan kepada penerima pelayanan (perhatikan: kebersihan, 25 a 25
kesederhanaan, kelayakan, keteraturan dan kemanfaatan).
a. Bersih dan teratur
b. Bersih dan kurang teratur
c. Kurang bersih tetapi teratur
d. Kurang bersih dan tidak teratur
Nilai a = 25, b = 15, c=10, d = 0
4.2 Apakah sarana dan prasarana pelayanan yang tersedia ada yang diperuntukan 25 a 25 Data Dukung:
untuk pelayanan khusus untuk kaum ibu, difabel atauusia lanjut (pojok
menyusui, ruang merokok, jalur pemandu, petugas pemandu, toilet khusus,
kursi roda, informasi suara dll).
a. Ada lebih dari satu Sapras untuk pelayanan khusus 1. Foto sarpras khusus;
b. hanya ada satu sapras untuk pelayanan khusus
c. Tidak ada
Nilai a = 25, b = 15, c = 0
4.3 Apakah terdapat tempat pelayanan informasi untuk mempermudah pengguna 30 a 30 Data Dukung:
layanan memperoleh informasi (front office atau dalam bentuk lainnya).

a. ada dan didayagunakan secara maksimal 1. Foto tempat pelayanan informasi/ front office;
b. ada tetapi kurang didayagunakan secara maksimal
c. tidak ada
 NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)
Nilai a = 30, b =15, c = 0 Data Dukung:
4.4 Apakah sudah menyediakan sarana pengaduan (kotak pengaduan, loket 1. Foto sarana pengaduan;
25 a 25
pengaduan, telepon, email /lainnya).
a. Ada lebih dari satu sarana pengaduan 2. Foto alamat email untuk pengaduan
b. Ada satu sarana pengaduan
c. Tidak ada.
Nilai a = 25, b =15, c = 0
Jumlah Komponen 4 105 105
Penanganan Pengaduan dan Survei Kepuasan Masyarakat
5 PENANGANAN PENGADUAN Data Dukung:
5.1 Apakah sudah mempunyai sistem/prosedur pengelolaan pengaduan penerima 30 a 30 1.Fc SOP Penanganan pengaduan
pelayanan.
a. Ada dan dipublikasikan/dipampangkan 2. Foto pemampangan SOP pengaduan
b. Ada tetapi tidak dipublikasikan/dipampangkan
c. Tidak ada.
Nilai a = 30, b =15, c = 0
5.2 Apakah sudah mempunyai petugas khusus/unit yang menangani pengelolaan 30 a 30 Data Dukung:
pengaduan.
a. Ada dan berfungsi dengan baik 1. Fc SK Tim Penanganan Pengaduan;
b. Ada tetapi tidak berfungsi dengan baik 2. Fc buku inventarisasi pengelolaan pengaduan, Foto
c. Tidak ada penanganan pengaduan, dll
Nilai a = 30, b = 25, c = 0 Data Dukung:
5.3 Apakah sudah ada aplikasi pengaduan yang menggunakan TI 60 a 60 1. Print out aplikasi pengaduan melalui TI
a. Sudah 2. Bukti ada tindaklanjut pengaduan melalui aplikasi TI,
b. Belum berupa tanggapan/ jawaban.
Nilai a =60, b = 0
5.4 Apakah selama ini pengaduan yang disampaikan ditindaklanjuti 50 a 50 Data Dukung:
a. ada dan ditindak lanjuti Fc Buku inventarisasi pengelolaan pengaduan
b. Tidak ada pengaduan yang masuk
c. ada tetapi tidak ditindaklanjuti
Nilai a = 50, b = 25, c = 0
5.5 Apakah sudah melaksanakan Survey Kepuasan Masyarakat secara berkala. 50 a 50 Data Dukung:
a. Berkala, lebih dari 1 kali dalam 1 tahun Fc hasil Survei Kepuasan Masyarakat (lembar cover dan
b. Berkala, 1 kali dalam 1 tahun lembar tanda tangan)
c. Tidak melaksanakan
Nilai a = 50, b =40, c = 0 Data Dukung:
5.6 Berapa nilai SKM tahun 2016 25 a 25 Fc hasil Survei Kepuasan Masyarakat (Lembar nilai
a. 81,26 - 100 hasil SKM)
 NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)
b. 77 - 81,25
c. 65 - 76,99
d. <65
Nilai a =25, b =15, c = 5, d = 0
Jumlah Komponen 5 245 245
6 SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR Data Dukung:
6.1 Apakah sudah menyusun dan menerapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) 75 a 75 1.Fc. SK penetapan SOP
a. Sudah untuk semua prosedur pelayanan 2. Lampirkan fc salah satu SOP
b. Sudah untuk sebagian prosedur pelayanan 3. Lampirkan draft SOP (jika masih dalam bentuk draft)
c. Dalam proses penyusunan
d. Belum
Nilai a = 75, b = 50, c = 25, d = 0
6.2 Sistem informasi pelayanan publik secara elektronik. 50 a 50 Data Dukung:
a. Ada dan di-update. 1. alamat website yg dapat di akses
b. Ada dan tidak di-update. 2. Print screen menu yang ada dalam website, dan
c. Tidak ada. komponen pelayanan
Nilai a =50; b = 40; c = 0
6.3 Penyampaian informasi pelayanan publik kepada penerima pelayanan. 25 a 25 Data Dukung:
a. Ada. 1. Sarana apa saja untuk penyampaian informasi
b. Tidak ada. 2. Foto publikasi informasi
Nilai a = 25; b = 0
6.4 Tingkat keterbukaan informasi pelayanan kepada penerima pelayanan. 30 a 30 Data Dukung:
a. Sangat terbuka. 1. sangat terbuka jika Informasi pelayanan yang
dipublikasikan minimal 3 media dan salah satunya ada di
web;
b. Terbuka. 2.Terbuka jika Informasi pelayanan yang dipublikasikan
1-2 media;
c. Tidak terbuka. 3. Tidak terbuka, jika tidak ada informasi pelayanan
publik yang dipampangkan di media informasi.
Nilai a =30; b = 15; c = 0
Jumlah Komponen 6 180 180
7. Apakah ada inovasi pada unit pelayan Saudara? 50 a 50 Data Dukung :
a. ada Apa Inovasinya? Berilah penjelasan singkat.
b. tidak ada
1,000 1,000
Nilai Kategori (Huruf) AA AA
 NILAI
HASIL
KERJA
NILAI REF.
NO KOMPONEN, INDIKATOR, KONDISI DAN LANGKAH KERJA (pilih PEMB CATATAN
MAKS TIM NO
yang INA
sesuai)

Kepala Perangkat Daerah/ Unit Pelayanan

Tanda tangan

Nama
Pangkat
NIP