DESCRIBIR EL TRABAJO : 2.

- EQUIPO
5.- ESPECIFICAR LA LOCACION EXACTA: 6.- DOCUMENTOS DE REFENCIA: (Icluye permisos especiale
7.- EL EQUIPO DE TRABAJO: 8.- NOMBRE Y FIEMA DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE AT
¿Esta Capacitado para desarrollar el trabajo? Lider del ATS:
¿ Esta entrenado para desarrollar el trabajo? Integrantes:
¿Tiene la Capacidad Fisica nesaria?
¿Tiene un estado de Salud óptimo?
¿Cuenta con el EPP completo?

Observaciones:

PARTE A: identi¿Cuáles son los controles vigentes? ¿Qué medidas de Control adicionales sé imple

Peligros Potenciales (marcarlos) Mecánico Eléctrico

0 Excavaciones Trabajos en caliente

Paso No. PARTE B secuencia de pasos para realizar el trab ¿Qué controides se recomiendan
1
2
3
4
5
6
7
*Alto, Moderado,
 3.- FECHA: 4.- OT:
NCIA: (Icluye permisos especiales de trabajo)
S MIEMBROS DEL EQUIPO DE ATS

de Control adicionales sé implementó para minimizar los riegos? Evaluación de Riesgos

Presión (aire/agua/gas) Quimico Accesos y salidas

Trabajos en altura Otros trabajadores Clima

Qué controides se recomiendan para este paso? Evalución de Riesgos

ccesos y salidas Termico

Otros