POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RM. 01

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III NGANJUK

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

(Registrasion Form)
RM.
1. Nama Lengkap pasien …………………………………………………….......................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir ………...........……………, - - Umur…………..……th/bln/hr
3. Jenis Kelamin ( sex ) 1. Laki-laki (Male) 2. Perempuan (Female)
4. Golongan Darah 1. (A) 2. (B) 3. (AB) 4. (O)
1. Islam (Moslem) 4. Hindu (Hindi)
5. Agama ( kepercayaan *) 2. Kristen (Christin) 5. Budha (Budhis)
3. Katolik (Catoli) 6. ……………………….............................................................
...............................................................................................................................................
6. Nilai – nilai pribadi ...............................................................................................................................................

Jl………………………………………...................................... RT/RW……………………......
7. Alamat lengkap ( Full Adress ) Kel…………………………………..Kec………………………………………………………….
Kab…………………………………Provinsi (provincy)………………………………………....
Telp…………………………….HP……………………………………………………………….
1. Nikah ( marriage )3. Belum Nikah( single )
8. Status perkawinan ( Marriage status *)
2. Janda ( widow ) 4. Duda ( widower )
1. SD (elementary school) 4. Akademi ( Diplome)
9. \ Pendidikan ( education*) 2. SMP( junior high school) 5.Sarjana (University)
3. SMA (high school) 6. ………………………………………………………….............
1. POLRI/Pns Polri Pangkat Nrp/Nip :……………………………………………………..........
2. PNS ( Government Employee )………………………………………………………….........
3.TNI ( Militery )……………………………………………………………………………………
4. Karyawan Swasta ( Private Employee ) …………………………………………….............
5. Wiraswasta ( Enterpreneur )……………………………………………………………...........
10. Pekerjaan ( Occupation )
6. Dokter ( Medical Doctor )………………………………………………………………….......
7. Pelajar / Mahasiswa ( Student )…………………………………..........................................
8. Buruh ( Labour )………………………………………………………………………………...
9. Purna Polri.........................................................................................................................
Lain- lain / Other…………………………………………………………………………………..

11. Bahasa / Suku 1. Jawa 2. Indonesia 3. Inggris4...................................................................

12. Ras 1. Jawa 2. Tionghoa 3. Madura 4...................................................................

2. ……………………………………………………………………………..............................
13. Nama Lengkap Ayah (Father’s name)
3. Umur…………..Th 3. Pekerjaan……………………………………………………….......
14. 1 Nama Lengkap Ibu ( Mother’s) 1. ……………………………………………………………………………………………........
0 2. Umur…………..Th 3. Pekerjaan………………………………………………………........
15. 1 Nama Lengkap Suami / Istri 1. ……………………………………………………………………………………………........
1 (Husband/wife name) 2. Umur…………..Th 3. Pekerjaan………………………………………………………........
Nama ...............................................................................................................................................
Hubungan dg pasien
...............................................................................................................................................
Penanggungjawab Jl………………………………………...................................... RT/RW……………………......
16.
Kel…………………………………..Kec……………………………………………………….....
Alamat
Kab…………………………………Provinsi (provincy)……………………………………….....
Telp…………………………….HP………………………………………………………………...
1. IGD
17. Klinik yang dituju (clinik on to …)
2. Poli………………………………………………………………………………………………
1. Umum / Tunai / Cash 5. BPJS Karyawan Swasta
Jenis pembayaran 2. Jaminan Perusahaan 6. BPJS Mandiri
18. 7. ……………………………………………...................
(Payment *) 3. BPJS ASKES
4. BPJS KIS
Setelah diisi, mohon diserahkan kepada petugas pendaftaran pasien baru.
(*)Pilih/lingkari nomor yang dikehendaki

Mengetahui penanggungjawab
Petugas Nganjuk,…………………………………

……….…………………………… …………….…………………………………
TTD dan Nama jelas TTD dan Nama jelas

Revisi 03/VIII/2018/Komite RM