RM.

60

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III NGANJUK

SKRINING PASIEN
MANAGER PELAYANAN PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III NGANJUK

NO. RM : ...................................... RUANG : .......................................

NAMA : ..................................... L/P
TGL LAHIR : .....................................

NO. PARAMETER YA TIDAK

1 Usia neonatus
2 Usia >75 tahun
3 Keluhan pembiayaan atau biaya klaim melebihi selama masa perawatan
4 Berisiko tinggi terjadinya komplain
5 Sering masuk IGD dalam waktu 1x24 jam
6 Usia >65 tahun dengan ketergantungan
Kasus kompleks (penyakit kronis, multiple diagnosa yang membutuhkan
7
penanganan khusus, memerlukan biaya tinggi)
8 Pasien dengan fungsi kognitif rendah
9 Dirawat lebih dari 2 kali dalam 6 bulan terakhir
10 Ditangani lebih dari 2 dokter spesialis
11 Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
12 Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
13 Kasus terminal
14 Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL tinggi
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, terlantar, kekerasan,
15
pelecehan, tinggal sendiri, pemakai narkoba
16 Membutuhkan kontinuitas pelayanan pasca discharge
TOTAL NILAI

Ket: Beri tanda (√) pada kolom “YA” atau “TIDAK”

Jika jawaban “YA” nilai 1
Jika jawaban “TIDAK” nilai 0
Bila skor ≥ 3, Case Manager membuat Rencana Managemen Pelayanan Pasien

Yang melaporkan

(......................)