Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN PULANG (SIP)

‫مؤسسة دارالتقوى المعهد اإلسالمي السلفي‬


Nomor : ....................... ‫غااله‬
Nama : ........................ PONDOK PESANTREN “NGALAH”
Pandean Sengonagung Purwosari Pasuruan 67162
Kamar : ........................ Telp : (0343) 611250 Pa – 614083 Pi
Website : www.ngalah.net e-mail : pondokngalah@gmail.com
Alamat : ........................ Nomor : ………………………..

Ket : ........................ Dengan ini kami memberikan izin kepada :

Hari : …… s/d .........


Nama : ………………………………………………………………………...
Tanggal : …… s/d ......... Kamar : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...
Keteranagn : ………………………………………………………………………...
Limit : Hari ………………s/d ….…………Tanggal : ….……s/d ………...

Kamtib Kepala Asrama

………………………… …………………………..
Nama Terang & Ttd. Nama Terang & Ttd.
Perhatian :
…………………………. 1. SIP sebagai tanda bukti (jangan sampai hilang)
Nama Terang & Ttd. 2. SIP ini sah jika dibubuhi setempel

SURAT IZIN PULANG (SIP)


‫مؤسسة دارالتقوى المعهد اإلسالمي السلفي‬
Nomor : ....................... ‫غااله‬
Nama : ........................ PONDOK PESANTREN “NGALAH”
Pandean Sengonagung Purwosari Pasuruan 67162
Kamar : ........................ Telp : (0343) 611250 Pa – 614083 Pi
Website : www.ngalah.net e-mail : pondokngalah@gmail.com
Alamat : ........................ Nomor : ………………………..

Ket : ........................ Dengan ini kami memberikan izin kepada :

Hari : …… s/d .........


Nama : ………………………………………………………………………...
Tanggal : …… s/d ......... Kamar : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...
Keteranagn : ………………………………………………………………………...
Limit : Hari ………………s/d ….…………Tanggal : ….……s/d ………...

Kamtib Kepala Asrama

………………………… …………………………..
Nama Terang & Ttd. Nama Terang & Ttd.
Perhatian :
…………………………. 4. SIP sebagai tanda bukti (jangan sampai hilang)
Nama Terang & Ttd. 5. SIP ini sah jika dibubuhi setempel

Anda mungkin juga menyukai