Anda di halaman 1dari 3

CA SERVIKS

1. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pendarahan disertai nyeri pinggang atau
terdapat keterangan pendarahan ? perut bagian bawah berarti stadium lanjut.
1=tidak Apakah dalam DRM ada informasi ekstra ?
2=ya 0=bukan kasus ini
1= tidak
2= iya
9=tidak ada keterangan (TAK)

2. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien mengalami komplikasi seperti
terdapat keterangan pasien diberikan sulit buang air kecil, edema pada tungkai
tatalaksana komplikasi pasca bagian bawah, mati rasa ringan di bagian
operasi? paha, pendarahan atau hematosel
1 = Tidak (pengumpulan darah) di vagina dan infeksi
2 = Ya luka. Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan Kasus Ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK

3. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien dilakukan radioterapi internal
terdapat keterangan pasien diberikan (dokter memasukan alat kecil ke vagina dan
tatalaksana radioterapi? leher rahim untuk memancarkan radiasi) dan
1 = Tidak radioterapi eksternal (menggunakan
2 = Ya akselerator linier untuk mengirimkan sinar
radiasi berenergi tinggi ke tempat tumor dan
rongga panggul. Jika pasien mengalami
diare, rasa lelah, pendarahan kandung kemih
atau rektum dan penyempitan vagina.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan Kasus Ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
4. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien dilakukan kemoterapi dimana
terdapat keterangan pasien diberikan pasien diberikan obat-obatan anti kanker
tatalaksana kemoterapi? untuk membunuh atau memperlambat sel
1 = Tidak kanker. Jika pasien mengalami mual,
2 = Ya muntah, merasa lelah, kerontokan rambut
tubuh/kepala, jumlah sel darah berkurang.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan Kasus Ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK

5. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien diberikan edukasi seperti aktif
terdapat keterangan pasien diberikan berolahraga, istirahat yang cukup, berhenti
edukasi? merokok, berhenti konsumsi minuman
1 = Tidak alkohol, mengatur pola makan, menahan diri
2 = Ya untuk tidak melakukan hubungan seksual
selama 6 minggu setelah operasi.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan Kasus Ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK

Osteoartitis
1. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien diberikan edukasi seperti
terdapat keterangan pasien diberikan mengatur gaya hidup dengan cara
edukasi? menurunkan berat badan, melatih pasien
1 = Tidak untuk tetap menggunakan sendinya dan
2 = Ya melindungi sendi yang sakit.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan Kasus Ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
2. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien tersebut merupakan penderita
terdapat keterangan mengenai OA OA stadium akut, apakah dalam DRM
stadium akut ? terdapat informasi pemberian terapi
1. = Tidak proteksi sendi ?
2. = Ya 0=bukan kasus ini
1= tidak
2= iya
9= TAK
3. Apakah dalam formulir rekam medis Bila Terapi fisik dapat dikerjakan dengan
terdapat keterangan pasien diberikan terapis fisioterapi yang dapat memberikan
fisioterapi ? program yang memperkuat otot di sekitar
1 = Tidak sendi, sehingga meningkatkan rentang gerak
2 = Ya sendi dan mengurangi nyeri.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
4. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien melakukan terapis okupasional
terdapat keterangan pasien diberikan yang dapat membantu pasien dalam
Terapis okupasional ? menemukan langkah untuk melakukan
1 = Tidak kegiatan sehari-hari tanpa memberi rasa
2 = Ya sakit pada sendi.
Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK
5. Apakah dalam formulir rekam medis Bila pasien diberikan obat antiinflamasi non
terdapat keterangan pasien diberikan steroid yang mana fungsi obat ini untuk
Obat antiinflamasi non steroid ? meredakan nyeri, serta mengurangi
1 = Tidak peradangan pada sendi.
2 = Ya Apakah dalam formulir rekam medis
terdapat informasi ekstra?
0 = Bukan kasus ini
1 = Tidak
2 = Ya
9 = TAK