BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penggunaan anestesi sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di rumah sakit,
tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan
komprehensif, perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien
yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan
berkelanjutan, rehabilitasi transfer akhirnya, maupun pemulangan pasien
(discharge).
Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian
kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh, karena
respon pasien dapat bergerak pada sepanjang continuum, maka
penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi.
Sedasi moderat maupun dalam, dimana reflek protektik pasien
dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang beresiko.
Standar anestesi dan bedah dipakai dalam tata anestesi apapun dan
atau sedasi moderat maupun dalam, serta prosedur invasi lain yang
membutuhkan persetujuan (informed consent). Penataan tersebut
termasuk kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari atau unit pelayanan
sehari (ODC) dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi,
pelayanan intensif dan pelayanan lainnya.

B. Tujuan

Sebagai data bila dikemudian hari dibutuhkan untuk perawatan atau

pengobatan tentang riwayat pengobatan pasien.

C. Pengertian

Laporan operasi adalah tindakan penulisan pada status rekam medis

pasien yang wajib dilakukan oleh dokter, setelah melakukan tindakan
operasi, berupa rangkain tindakan pemedahan sampai apa yang ditemukan
selama operasi, termasuk didalamnya catatan spesifik, komplikasi atau
tidak adanya komplikasi selama operasi.
Laporan ini harus ditanda tangani oleh dokter yang melakukan dan
termasuk didalamnya tanggal dan waktu operasi.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tenaga yang Berkompetensi Membuat atau Menulis Laporan

Operasi
1. Dokter spesialis Bedah Obstetri dan Ginekologi
2. Dokter spesialis Bedah Umum
 3. Dokter spesialis Bedah Syaraf
4. Dokter spesialis bedah plastik
5. Dokter spesialis Bedah Urologi
6. Dokter spesialis Bedah Orthopedi
7. Dokter spesialis THT
8. Dokter spesialis Mata
9. Dokter Gigi

B. Tata Cara Pembuatan Laporan Operasi oleh Dokter Sepesialis

atau Dokter Umum
Suatu tindakan penulisan pada status rekam medis pasien yang wajib
dilakukan oleh dokter bedah setelah melakukan tindakan operasi berupa
rangkaian tindakan pembedahan sampai apa yang ditemukan selama
operasi termasuk didalamnya catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya
komplikasi selama operasi.
Prosedur :
1. Rumah sakit menyediakan lembaran status medis pasien sesuai
nomor urut rekam medis.
2. Perawat instalasi kamar koperasi menyiapkan lembaran laporan
operasi dengan rekan medis
3. Setelah dokter melakukan tindakan operasi, dokter menulis
ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, yang telah
disiapkan oleh petugas sirkuler.
4. Lembaran laporan berisi sebagai berikut:
a. Identitas Pasien : Nama Pasien, umur, nama unit, nomor
rekam medis.
b. Nama ahli bedah, nama asisten operator, nama instrumen.
c. Nama ahli anestesi, nama asisten anestesi, jenis anestesi
(General, Regional, Lokal)
d. Diagnosa pre operasi
e. Diagnosa post operasi
f. Kehilangan darah : ....... cc
g. Jaringan yang di eksisi atau insisi (Jaringan dikirim untuk
pemeriksaan Biopsi, Kultur, Patologi Anatomi atau vriescope)
h. Nama atau macam operasi
i. KomplikasI
j. Tanggal operasi, jam operasi, jam selesai operasi, lamanya
operasi berlangsung.
k. Laporan operasi ringkasan operasi (disediakan kolom untuk
laporan jalannya pembedahan).
 l. Nama dokter dan tanda tangan.
5. Perawat sirkuler mengecek kembali apakah laporan sudah
lengkap.

BAB IV
DOKUMENTASI

Dalam pelaksanaannya pembuatan laporan operasi didokumentasikan dalam :

a. Setelah dokter menulis laporan operasi, lembaran RM ini disertakan
dalam status pasien.
b. Sebelum dokter bedah meninggalkan kamar operasi, laporan operasi
harus sudah ditulis dan ditanda tangani.