IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG PARIGI MOUTONG
WILAYAH SULAWESI TENGAH
Sekretariat : RSUD Anuntaloko Parigi, Jalan Sis Aljufri No. 214 Kelurahan Masigi Kec. Parigi Kab.
Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
E-Mail : idi.cabangparigimoutong@gmail.com
94371–PARIGI

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :

2. Gelar : Depan : dr. , Belakang : -

3. Jenis Kelamin :

4. Warga Negara :

5. Agama :

6. Tempat Lahir :

7. Tanggal Lahir :

8. Kartu Identittas :

9. Nomor Kartu Identitas :

10. Alamat Korespondensi :

RT. - RW. - Desa / Kelurahan

11. Kota / Kabupaten :

12. Provinsi :

13. Kode Pos :

14. Telp. Rumah :

15. Handphone I :

16. Handphone II :

17. E-Mail :

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

1. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik :

Nomor SIP :

Alamat :

Telp. :

Formulir A Page 1
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG PARIGI MOUTONG
WILAYAH SULAWESI TENGAH
Sekretariat : RSUD Anuntaloko Parigi, Jalan Sis Aljufri No. 214 Kelurahan Masigi Kec. Parigi Kab.
Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
E-Mail : idi.cabangparigimoutong@gmail.com
94371–PARIGI

2. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik : -

Nomor SIP : -

Alamat : -

Telp. : -

3. Tempat Praktik III.

Nama Tempat Praktik : -

Nomor SIP : -

Alamat : -

Telp. : -

III. DATA PENDIDIKAN

4. Jenis Jenjang Pendidikan Terakhir :

5. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum :

6. Tanggal Ijazah Dokter Umum :

7. Nomor Ijazah Dokter Umum :

8. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :

9. Bidang Spesialis :

10. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :

11. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :

12. No. STR :

13. Masa Berlaku STR :

IV. DATA PEKERJAAN

14. Status :

15. Nama Institusi :

16. Alamat Institusi : 

17. Kabupaten / Kota :

Formulir A Page 2
 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG PARIGI MOUTONG
WILAYAH SULAWESI TENGAH
Sekretariat : RSUD Anuntaloko Parigi, Jalan Sis Aljufri No. 214 Kelurahan Masigi Kec. Parigi Kab.
Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
E-Mail : idi.cabangparigimoutong@gmail.com
94371–PARIGI

18. Provinsi :

19. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN

20. IDI Wilayah :

21. IDI Cabang :

22. NPA IDI :

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Parigi Moutong Pengurus Besar IDI

.............................. dr. Agus Suryono Hadi .....................................

NPA IDI : 2206.28836

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 Berwarna 2 Lembar

2. Fotokopi KTP 1 lembar

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis) 1 lembar

5. Fotokopi STR 1 lembar

6. Fotokopi KTA lama 1 lembar

7. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika Mengajukan Perpindahan Keanggotaan)

Formulir A Page 3