A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.AS
Umur : 22 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
MR : 730233
2. Riwayat Perkawinan:
3. Riwayat Reproduksi:.
Menarche . : 15 tahun
KB :-
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
1. Hamil ini.
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
± 1 hari SMRS pasien mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang hilang timbul
makin lama makin kuat dan sering. Riwayat keluar air-air (-), riwayat keluar darah (+),
riwayat post koital (-), riwayat perut diurut-urut (-). Pasien mengaku hamil kurang
bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
B. Pemeriksaan Fisik.
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Berat badan : 56 kg
- Nadi : 88x/menit
- Pernapasan : 18x/menit
- Suhu : 36,7oC
b. Keadaan khusus
2. StatusObstetri:
a. Pemeriksaan Luar:
TFU 3 jari dibawah proc.xyphoideus (23 cm), memanjang, puka, kepala, U 5/5, His
1x/10’/20’’, DJJ 129 x/menit, TBJ 1.860 gram
b. Pemeriksaan dalam
VT: Portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, floating, ketuban dan penunjuk belum
dapat dinilai
Indeks tokolitik = Kontraksi (1), Ketuban Pecah (0), Pembukaan (0), Perdarahan
(0) = 1
Darah rutin
Hb: 10,9 gr/dl(12-16 gr/dl)
Hematokrit: 33 % (40-54%)
Leukosit: 9.800/mm3(5000-10.000 mm3)
Trombosit:353.000 sel/mm3(150.000-400.000/mm3)
HIV : non reaktid
Hbsag: non rekatif
D. Diagnosis:
G1P0A0 hamil 35-36 minggu belum inpartu dengan PPI JTH presentasi kepala
E. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia
F. Tindakan
FOLLOW UP
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.RF
Umur : 30 tahun
Alamat : Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MRS : 4 April 2019 pukul 19.00 WIB
MR : 736901
2. Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, lamanya 2 tahun
3. Riwayat Reproduksi:
Menarche :14 tahun
Siklus mens : 28 hari, teratur tiap bulan
Lamanya haid : 7 hari dengan 3x ganti pembalut/hari
Hari pertama haid terakhir : 17 Januari 2019
Taksiran Persalinan : 24 Oktober 2019
KB :-
4. Riwayat Kehamilan/Melahirkan:
Hamil ini.
8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama:
Hamil muda dengan mual muntah berlebihan
B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present :
a. Keadaan umum
- Kesadaran : kompos mentis
- Berat badan : 60 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- Tekanan darah : 90/70 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Pernapasan : 22 x/menit
- Suhu : 36,5 oC
b. Keadaan khusus
- Kepala : Mata cekung, Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-),
eksoftalmus
- Leher :Tekanan vena jugularis meningkat (-), pembesaran tiroid dan KGB (-
)
- Thorax : Jantung: BJ I-II regular, murmur(-/-), gallop(-/-)
Paru: vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Abdomen : Lihat status ginekologi
- Eksremitas : akral dingin (-/-), edeme pretibia (-/-), varises (-/-)
2. Status Ginekologi
Pemeriksaan Luar:
Abdomen datar lemas, simetris, FUT tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-)
D. Diagnosis:
G1P0A0 hamil 11 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade II janin tunggal hidup
intrauterin.
E. Prognosis:
Ibu : Dubia
Janin: Dubia
F. Tindakan
- Observasi TVI, muntah
- IVFD RL kocor, NaCl: Dx 5% = 1:1 gtt xxx/ menit
- Injeksi Ondansentron 4 mg/ 8 jam IV
- Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam IV
- Injeksi neurobion 1 ampul /24 jam IM
FOLLOW UP
05.04.2019 O/ S/ mual muntah sudah berkurang
07.00 WIB St. Presents:
KU: baik A/ G1P0A0 hamil 11 minggu dg
Sens: CM hiperemesis gravidarum grade II
TD: 100/80 mmHg janin tunggal hidup intrauterin.
HR: 72 x/menit
RR: 18 x/menit P/
T: 37,1 o C - Observasi, KU, TVI, tanda
St. Obstetri: dehidrasi
PL: abdomen datar lemas, - IVFD RL: Dx 5% = 1:1 gtt xxx/
simetris, FUT tidak teraba, massa menit
(-), nyeri tekan (-), TCB (-) - Inj. Ondansentron 4 mg/ 8 jam
IV
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam IV
- Inj. neurobion 1 ampul /24 jam
IM
1. Anamnesis
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. YW
Umur : 24 tahun
Med.Rec. : 771955
Alamat : kota bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 08 Mei 2019, pukul 23.50 WIB
b. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x lamanya 1 tahun
c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : Teratur, 28 hari
Lamanya haid : 5 hari
Kontrasepsi : Tidak ada
d. Riwayat Kehamilan/Melahirkan
Perempuan, BBL 2900 gram, atrerm, spontan, bidan, sehat, 0 hari.
e. Riwayat Antenatal Care
Kontrol kehamilan ke bidan 4 kali
f. Riwayat Gizi/Sosial Ekonomi
Sedang.
g. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat asma : (-)
- Riwayat hipertensi : (-)
- Riwayat penyakit jantung : (-)
-Riwayat diabetes mellitus : (-)
- Riwayat menjalani operasi : (-)
h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama: Habis melahirkan dengan tembuni tidak lahir-lahir
Riwayat perjalanan penyakit:
± 4 jam SMRS pasien melahirkan secara spontan neonatuss hidup, perempuan ,
langsung menangis, BBL: 2900 gram ditolong oleh bidan. Tetapi tidak disertai lahirnya
tembuni. Kemudian bidan mencoba mengeluarkan plasenta tetapi tidak bisa, lalu
pasien dirujuk ke RSUD M. Yunus Bengkulu.
2.Pemeriksaan Fisik
a. Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Thoraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas :Edema pretibial -/-, varises -/-, refleks fisiologis +/+, refleks
patologis -/-, akral hangat, CRT <2’’
Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
FUT sepusat , kontraksi baik, massa (-), nyeri tekan (-), TCB (-), tampak tali pusat
dengan klem dari vagina.
Pemeriksaan DalamTidak dilakukan
3.Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium (08 Mei 2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11 12,0 – 16,0 gr/dL
Hematokrit 32 37 – 47%
Leukosit 20.000 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 260.000 150.000 – 400.000 sel/mm3
HBSAg Negatif Negatif
HIV Non Reaktif
4.Diagnosa kerja
P1A0 post spontan diluar (4 jam) dengan HPP dini e.c retensio plasenta.
5.Terapi
- Obs. TVI, kontraksi, dan perdarahan
- Cek laboratorium
- IVFD RL + Oksitosin 20IU gtt xxx/menit
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr IV
R/ Manual Plasenta
6.Prognosis
Dubia
Kasus 4 Bangsal
1. Anamnesis
Autoanamnesis
a. Identifikasi
Nama : Ny. D
Umur : 30 tahun
Alamat : Kota Bengkulu
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
MR : 708173
MRS : 10 April2019 pukul 16.30 WIB
b. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lama 10 tahun
c. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5 hari
Hari Pertama Haid Terakhir : 06 Agustus 2018
KB : -
d. Riwayat kehamilan/melahirkan
1. Perempuan, aterm, spontan, Bidan, BBL 3000 gr, sehat, umur 9 tahun
2. Hamil ini
e. Riwayat Antenatal care
Kontrol kehamilan ke bidan 3 kali
f. Riwayat gizi/sosial ekonomi
Sedang
g. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)
h. Anamnesis Khusus
Keluhan utama : Hamil kurang bulan dengan perut mules
Riwayat perjalanan penyakit :
1 hari SMRS os mengeluh perut mules yang menjalar ke punggung, hilang timbul,
makin lama makin kuat dan sering. R/ keluar air-air (-), R/ keluar darah lendir, R/
post coital (+), R/ perut diurut-urut (-), R/ Keputihan (-). Os mengaku hamil kurang
bulan dan gerakan anak masih dirasakan.
2. Pemeriksaan Fisik
a) Status Present
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
Keadaan khusus
Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : lihat status obstetri
Ekstremitas : Edema pretibia -/-, varises (-), reflex fisiologi +/+,
reflex patologis-/-, akral hangat, CRT <2’’
b) Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 4 jbpx (28 cm), memanjang, punggung kanan, presentasi kepala,
penurunan 5/5, His 2×/10´/10´´, Denyut Jantung Janin 135x/ menit, taksiran berat
janin 2325 gram
Pemeriksaan dalam :
Vagina toucher : Portio lunak, posterior, eff 0%, kuncup, floating, ketuban
danpenunujuk belum dapat dinilai
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin
Hb : 9,7gr/dl (12 – 16 g/dl)
Hematokrit : 27% (37-47%)
Leukosit :7.600/mm3(4000 – 10.000 mm3)
Trombosit: 276.000/mm3(150.000 – 400.000/mm3)
Hematokrit : 27% (37-47%)
USG
k/ hamil 35 minggu JTH Preskep
Indeks tokolitik
Kontraksi : 2 (regular)
Ketuban pecah : 0 (tidak ada)
Perdarahan : 0 (tidak ada)
Pembukaan : 0 (tidak ada)
Indeks tokolitik :2
1. Diagnosa kerja
G2P1A0, hamil 35 minggudengan partus prematurus imminens belum inpartu janin
tunggal hidup presentasi kepala.
2. Terapi
- Observasi tanda vital ibu, DJJ, dan tanda inpartu
- Cek laboratorium
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV
- Inj Dexametasone 1× 12 mg IV selama 2 hari
- Nifedipin 4 x 10 mg PO
- Bedrest
3. Prognosis
Ibu : dubiaad bonam
Janin : dubia adbonam
A. FOLLOW UP
11- 04-2019 S:Mules berkurang P:
07.00 WIB O:Stt Present - Observasi tanda vital ibu,
Keadaan Umum : Baik DJJ, dan tanda inpartu
Kesadaran : Composmentis - IVFD RL gtt xx
TD 120/80 mmHg tetes/menit
N : 80x/mnt - Inj Cefotaxime 2 x 1 gr IV
RR :20x/mnt - Inj Dexametasone1×12
T:36,50C mg IV
- Nifedipin 4 x 10 mg PO
Stt Obsetri : - Bedrest
FUT 4 jbpx (28 cm),
memanjang, puka,kepala, U 5/5,
His 1×/10´/10´´, DJJ 140x/
menit, TBJ 2325 gram
12-04-2019 S: - P:
07.00 WIB O:Stt Present - Lepas infus
Keadaan Umum : Baik - Nifedipin 4 x 10 mg PO
Kesadaran : Composmentis
TD 120/80 mmHg Keadaan umum pasien baik,
N : 84x/mnt pasien boleh pulang
RR :22x/mnt
T:36,50C
Stt Obsetri :
FUT 4 jbpx (28 cm),
memanjang, puka,kepala, U 5/5,
His (-) DJJ 145x/ menit, TBJ
2325 gram
3. Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb : 12 gr/dl 12,0-16,0 gr/dl
Hematokrit : 36% 37-47%
Leukosit : 12.000 mm3 4.000-10.000 mm3
Trombosit : 160.000 sel/ mm3 150.000-400.000)
HbsAg : Negatif
HIV : Non reaktif
Skor Zatuchini-Andros
Paritas (1). Usia gestasi (1), TBJ (2), Riwayat presbo (0), Station (2), pembukaan (2) = 8
4. Diagnosis Kerja
G2P1A0 hamil 38 minggu inpartu kala II JTH Presbo
5. Terapi
Observasi KU, DJJ, TVI, HIS
IVFD RL gtt xx/menit
Cek laboratorium
R/ Partus pervagina
6. Prognosis
Ibu: dubia ad bonam
Janin: dubia ad bonam
Laporan persalinan 29 April 2019
Pukul 05.20 WIB ibu dipimpin mengedan, dan dilakukan
episiotomi
Pukul 05.30 WIB Lahir neonatus hidup, perempuan, BBL 2500
gram, PB 47 cm, A/S 8/9 , LD 29 cm, LK 30
cm
Pukul 05.40 WIB Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap,
hecting perineum
Terapi
- IVFD RL + 2 amp oxytocin XX gtt/menit
- Inj. Oksitosin 1 amp i.m
FollowUp 29 April 2019
Pukul 12.00 WIB
O/ S/ habis melahirkan
Status Present: A/P2A0 post spontan bracht
KU : Baik
Sens : Compos Mentis P/ - Observasi TVI, kontraksi, perdarahan
TD :120/80 mmHg - Lepas infus
Nadi : 80 x/menit - Cefadroxil tab 2x500 mg p.o
RR : 20 x/menit - Asam Mefenamat tab 3x500 mg p.o
Suhu : 36,5oC - Neurodex tab 1x1 p.o