Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 1
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 2
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 3
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 4
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 5
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 6
Nilai Kinerja 68 8
Rata-rata Kinerja 88.31%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 7
............................................................. ....................................................
.
Page 8
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 9
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 10
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 11
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 12
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 13
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 14
Nilai Kinerja 65 11
Rata-rata Kinerja 84.42%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 15
............................................................. ....................................................
.
Page 16
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 17
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 18
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 19
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 20
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 21
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 22
Nilai Kinerja 61 15
Rata-rata Kinerja 79.22%
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
Kesimpulan hasil penilaian:
...................................................................................
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
.............................................................. ....................................................
Page 23
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 24
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 25
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 26
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 27
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 28
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 29
Nilai Kinerja 60 16
Rata-rata Kinerja 77.92%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 30
............................................................. ....................................................
.
Page 31
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 32
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 33
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 34
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 35
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 36
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 37
Nilai Kinerja 56 20
Rata-rata Kinerja 72.73%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 38
............................................................. ....................................................
.
Page 39
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 40
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 41
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 42
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 43
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 44
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 45
Nilai Kinerja 51 25
Rata-rata Kinerja 66.23%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 46
............................................................. ....................................................
.
Page 47
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 48
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 49
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 50
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 51
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 52
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 53
Nilai Kinerja 51 25
Rata-rata Kinerja 66.23%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 54
............................................................. ....................................................
.
Page 55
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 56
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 57
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 58
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 59
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 60
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 61
Nilai Kinerja 48 28
Rata-rata Kinerja 62.34%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 62
............................................................. ....................................................
.
Page 63
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 64
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 65
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 66
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 67
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 68
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 69
Nilai Kinerja 44 32
Rata-rata Kinerja 57.14%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 70
............................................................. ....................................................
.
Page 71
INSTRUMEN VALIDASI/VERIFIKASI DOKUMEN KTSP
Nama Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Kepala Se: . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kot : . . . . . . . . . . . . . . .
DOKUMEN I
No Komponen KTSP/Indikator Penilaian Catatan
Ya Tdk
A.
Cover/halaman judul
1. 1. Logo sekolah dan atau daerah
x
B.
Lembar Pengesahan
5. 1. Rumusan kalimat pengesahan x
6. 2. Tanda tangan kepala sekolah dan
stempel/cap sekolah x
C.
Daftar isi
9. Kesesuaian dengan halaman x
D.
BAB 1. PENDAHULUAN
Rasional
Page 72
15 - PP No 19 thn 2005 x
16 - Permendiknas No 22, 23, dan 24 thn 2006
x
E.
Visi Satuan Pendidikan
Page 73
28 Mengarahkan langkah-langkah strategis
yang konsisten dengan penjabaran misi
satuan pendidikan. x
F.
Misi Satuan Pendidikan
30 Menjabarkan pencapaian visi dalam
bentuk pernyataan yang terukur dan dapat
dicapai sesuai dengan skala prioritas
berdasarkan indikator ketercapaian visi- x
misi
G.
Tujuan Satuan Pendidikan
31 Menjabarkan pencapaian misi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas seluruh indikator x
visi dan misi.
H.
BAB 2. STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM
TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN
Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan, memuat:
37 1. Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
sesuai dengan standar isi x
Page 74
39 3. Pengaturan alokasi waktu per mata
pelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
peserta didik dan sekolah dengan x
memanfaatkan tambahan 4 Jam per
minggu.
Page 75
49 4. Uraian tentang pelaksanaan program
percepatan bagi siswa yang memiliki
potensi kecerdasan dan bakat istimewa x
(bila ada).
Penjurusan, mencantumkan
Page 76
62 1. Kriteria penjurusan sesuai dengan
kebutuhan sekolah dg mempertimbangkan
ketentuan yang diatur pada SK Dirjen x
Mandikdasmen No. 12/C/Kep/TU/2008
J.
LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran termasuk muatan
lokal
71 1 · Silabus semua mata pelajaran pada
x
kelas X yang dilaksanakan
72 2 · Silabus semua mata pelajaran kelas XI
x
yang dilaksanakan
73 3 · Silabus semua mata pelajaran kelas XII
x
yang dilaksanakan
74 4 · Silabus muatan lokal kelas X x
75 5 · Silabus muatan lokal kelas XI program
yang dilaksanakan x
Page 77
Nilai Kinerja 45 31
Rata-rata Kinerja 58.44%
Jumlah skor
----------------------- X 100% = .........(Nilai Akhir)
140
Ketercapaian :
86 % - 100 % = Baik Sekali
70% - 85 % = Baik
55% - 69 % = Cukup
Di bawah 55% = Kurang
Pencapaian Kinerja
...................................................................................
Kesimpulan hasil penilaian:
................................................................................................
Catatan tindak lanjut :
..............................................................................................................................
............................................................. ....................................................
.
Page 78
............................................................. ....................................................
.
Page 79
REKAPITULASI DATA KINERJA
A4 A5 A6 A7 A8 A9 A1
0
ra
ta
M SM SM SM SM SM SM Re