FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

Nama FKTP :
Alamat
Jenis FKTP
Waktu Assessment
:
: Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
: tanggal/bulan/tahun
DIISI OLEH FKTP YANG TER
KC BPJS Kesehatan :

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707
complete, without
complication

2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66

food

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan Iron deficiency anaemia D50 693

4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364

8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481

9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209

eye, part unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610

unspecified

14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) Atopic dermatitis L20 555

17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571

18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537
capitis

21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537

capitis

22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5
tahun 2014 hal.
423

29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635

diabetes mellitus

30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604

due to drugs and
medicament

34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411

unspecified

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485

carbuncle of nose

37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, Diarrhoea and A09 133

giardiasis) gastroenteritis of presumed
infection origin

39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763

unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi Herpesviral infection, B009 517

unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514

44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280

hypertension

46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646

48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92

Immunodeficiency Virus
(HIV) infection status

49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198

inflammation of eyelid

50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49

or without mild
haemorrhage

51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666

not specified

52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408

53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396

psikiatri

54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120

intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52

56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678

unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63

plant(s))

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201

60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53

No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi) Leptospirosis, unspecified A27.9 39

63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104

64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613
region unspecified

66 Malaria Unspecified malaria B54 35

67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662

malnutrition

68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742

breast

69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193

gland

70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313

71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08.1 521

74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29

complication (Measles NOS).

75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246

78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249

79 Parotitis Mumps B26 172

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531

humanus capitis

81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180

82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207

eye and adnexa
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457

unspecified

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74

unspecified

89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524

90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114

disease without
oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487

(common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733

laceration during delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309

101 Tetanus Other tetanus A35 327

102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi Respiratory tuberkulosis, A15 13

bacteriologically and
histologically confirmed
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32

complication (Varicella NOS)

107 Vertigo (Benign paroxysmal positional Dizziness and giddiness R42 319
vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387

111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229

eyelid

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108
lesions

115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669

nephritis (applicable to:
acute pyelonephritis)

116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh (discharge) genital (gonore Complication associated N98.9 751
dan nongonore) with artificial fertilization,
unspecified

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah Urinary tract infection, site N39.0 666
not specified

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

122 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748

with the
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213

124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745

with the O92.03
puerperium; Retracted
nipple associated with
lactation
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan
Klinis di KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618

extremities with ulcer; Ulcer L97
of lower limb, notelsewhere
classified

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545

132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544

and carbuncle

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587

subcutaneous tissue

137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303

body region

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan

Klinis di KMK

Pasuruan, ……………………………………………….2019
No. Nama Diagnosa Nama ICD X Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kompetensi Nakes
ICD X (pada KMK 514/2015
halaman --)
di Faskes Saudara (Dijawab jika tidak tuntas ditangani)

Ya Tidak *) Mampu Tidak Mampu (jelaskan alasannya)

(………………………………………………………………………….)
Pimpinan FKTP