Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. YUNISAF, MARS 1 Nama drg. DEA PHILIA SWASTIKA
2 NIP 19670624 200003 1 003 2 NIP 19920614 201902 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I/ IIIb
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Medik 4 Jabatan Dokter Gigi Pertama
5 Unit Kerja Bidang Pelayanan Medik RSUD Kota Tpi 5 Unit Kerja Bidang Pelayanan Medik RSUD Kota Tpi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul


1 0.021 4.200 200 Kegiatan 100 12 bulan -
pertama

2 Membuat (CM) gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.010 2.000 200 dokumen 100 12 bulan -

3 Melayani atau menerima konsultasi dari luar/keluar 0.040 0.600 15 Kegiatan 100 12 bulan -

4 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.030 0.150 5 Kegiatan 100 12 bulan -

JUMLAH 6.950

Tanjungpinang, 08 Agustus 2019


Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. YUNISAF, MARS drg. DEA PHILIA SWASTIKA


19670624 200003 1 003 19920614 201902 2 009

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum


1 4.200 200 Kegiatan 100 12 bulan - 3.885 185 Kegiatan
konsul pertama

2 Membuat (CM) gigi dan mulut pasien rawat jalan 2.000 200 dokumen 100 12 bulan - 1.8 180 dokumen

3 Melayani atau menerima konsultasi dari luar/keluar 0.600 15 Kegiatan 100 12 bulan - 4.8 120 Kegiatan

4 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.150 5 Kegiatan 100 12 bulan - 23.4 780 Kegiatan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (Tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP


N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
10 11 12 13 14

93 12 bulan - 261.00 87.00

90 12 bulan - 256.00 85.33

800 12 bulan - 1676.00 558.67

15600 12 bulan - 31276.00 10425.33

2,789.08
ai Capaian SKP (Sangat Baik)

Tanjungpinang, 31 Desember 2018


Pejabat Penilai,

dr. YUNISAF, MARS


19670624 200003 1 003
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
2,789.08 x 60% 1673.45

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 422

8. Nilai rata – rata 84.40 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 84.40 x 40% 33.76

1707.21

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT


PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………......

Anda mungkin juga menyukai