PERNYATAAN PENGGUNAAN DANA BOS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : Kepala Madrasah ………………………………………………………………….....................

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional madrasah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :

No. Waktu Penerimaan Penggunaan Sisa Dana

(Rp) (Rp) (Rp)
1 Tahap I 0 0 0
2 Tahap II 0 0 0
3 Tahap III diisi diisi
4 Tahap IV diisi diisi
Jumlah

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Dalam hal terdapat sisa dana BOS kami akan menyetor ke rekening kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi 29 Desember 2017

Kepala Madrasah

Materai
Rp. 6.000
……………………………………..
(Nama Lengkap & Stempel)