Laboratorium Ilmu Kesehatan Mata Referat

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

DETEKSI DINI RETINOPATI DIABETIK

Oleh
Fitri Firdausi NIM 1710029002
Ovita Pravinda Raisa NIM. 1710029005
Sabila Wahdini NIM 1710029018

Dosen Pembimbing
dr. Manfred Himawan, Sp. M

LAB/SMF ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
2019
Definisi
Retinopati diabetik adalah penyebab utama gangguan penglihatan pada orang
dewasa usia produktif. Meskipun kerusakan fungsi neurosensori telah ditunjukkan
pada pasien dengan diabetes melitus sebelum timbulnya lesi vaskular, manifestasi
klinis awal yang paling terlihat dari retinopati diabetik meliputi pembentukan
mikroaneurisma dan perdarahan intraretinal. Kerusakan mikrovaskular menyebabkan
nonperfusi kapiler retina, cotton wool spots, peningkatan jumlah perdarahan, kelainan
vena, dan kelainan mikrovaskuler intraretinal (IRMA). Selama tahap ini, peningkatan
vasopermeabilitas dapat menyebabkan penebalan retina (edema) dan / atau eksudat
yang dapat menyebabkan hilangnya ketajaman visual sentral. Tahap proliferatif
terjadi akibat penutupan arteriol dan venula dengan proliferasi sekunder pembuluh
darah baru pada area saraf, retina, iris, dan pada sudut filtrasi. Pembuluh baru ini
kemudian menyebabkan traksi ablasio retina dan glaukoma neovaskular. Penglihatan
dapat hilang pada tahap ini sebagai akibat dari nonperfusi kapiler atau edema pada
makula, perdarahan vitreous, dan distorsi atau traksi ablasio retina (American
Academy Of Ophthalmology [AAO], 2017).

Epidemiologi
Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kasus kebutaan baru di kalangan
orang Amerika usia produktif dan merupakan penyebab utama kebutaan pada
kelompok usia ini di seluruh dunia. Tingkat prevalensi retinopati untuk semua orang
dewasa dengan diabetes berusia 40 tahun ke atas di Amerika Serikat adalah 28,5%
(4,2 juta orang); di seluruh dunia, tingkat prevalensi diperkirakan 34,6% (93 juta
orang) (AAO, 2017). Perkiraan tingkat prevalensi retinopati diabetik yang
mengancam penglihatan (VTDR) di Amerika Serikat adalah 4,4% (0,7 juta orang)
(AAO, 2017). Di seluruh dunia, tingkat prevalensi ini diperkirakan 10,2% (28 juta
orang) (AAO, 2017). Dengan asumsi prevalensi serupa diabetes melitus, prevalensi
individu dengan retinopati diabetes di Amerika Serikat pada tahun 2020 adalah 6 juta
orang, dan 1,34 juta orang akan memiliki VTDR (AAO, 2017).

Faktor Risiko
Durasi diabetes adalah faktor risiko utama yang terkait dengan perkembangan
retinopati diabetik. Setelah 5 tahun, sekitar 25% pasien DM tipe 1 akan menderita
retinopati. Setelah 10 tahun, hampir 60% memiliki retinopati, dan setelah 15 tahun,
80% memiliki retinopati. Dalam Studi Epidemiologi Wisconsin tentang Retinopati
Diabetik (WESDR) untuk pasien berusia 30 tahun ke bawah, retinopati diabetik
proliferasi (PDR) bentuk penyakit yang mengancam penglihatan, terdapat pada sekitar
50% pasien DM tipe 1 yang menderita penyakit ini selama 20 tahun. Di Los Angeles
Latino Eye Study (LALES) dan di Proyecto VER (Visi, Evaluasi dan Penelitian),
18 % dari peserta dengan diabetes berdurasi lebih dari 15 tahun memiliki PDR, tanpa
perbedaan dalam persentase dengan PDR antara mereka yang menderita DM tipe 1
dengan DM tipe 2 (AAO, 2017).
Dari pasien DM tipe 2 di atas usia 30 yang memiliki durasi diabetes diketahui
kurang dari 5 tahun, 40% dari pasien yang menggunakan insulin dan 24% dari mereka
yang tidak menggunakan insulin memiliki retinopati. Angka-angka ini meningkat
menjadi 84% dan 53%, masing-masing, ketika durasi diabetes telah
didokumentasikan hingga 19 tahun. Retinopati diabetik proliferatif berkembang pada
2% pasien DM tipe 2 yang menderita diabetes kurang dari 5 tahun dan pada 25%
pasien yang menderita diabetes selama 25 tahun atau lebih. Perbandingan informasi
dari WESDR dan studi berbasis populasi yang lebih baru seperti Proyecto VER dan
LALES dapat menjelaskan perbedaan dalam manajemen glukosa darah dan hipertensi
yang telah terjadi dari waktu ke waktu (AAO, 2017).
Kontrol glikemik adalah faktor risiko utama yang dapat dimodifikasi yang terkait
dengan perkembangan retinopati diabetik. Dukungan untuk hubungan ini didasarkan
pada uji klinis dan studi epidemiologi. Ada kesepakatan umum bahwa durasi diabetes
dan keparahan hiperglikemia adalah faktor risiko utama untuk mengembangkan
retinopati. Setelah terjadi retinopati, durasi diabetes tampaknya menjadi faktor yang
kurang penting daripada kontrol glikemik dalam memperkirakan perkembangan dari
tahap awal ke tahap retinopati selanjutnya. Direkomendasikan bahwa HbA1c 7% atau
lebih rendah adalah target untuk kontrol glikemik di kebanyakan pasien, sedangkan
pada pasien tertentu, mungkin ada beberapa manfaat untuk menetapkan target yang
lebih rendah dari 6,5%. Manajemen hipertensi intensif dapat memperlambat
perkembangan retinopati, namun data tetap tidak meyakinkan. Studi besar
menunjukkan bahwa pengelolaan lipid serum dapat mengurangi perkembangan
retinopati dan kebutuhan untuk pengobatan. Ada kurang kesepakatan di antara
penelitian tentang pentingnya faktor lain seperti usia, tipe diabetes, faktor pembekuan
darah, penyakit ginjal, aktivitas fisik, biomarker inflamasi, dan penggunaan
angiotensin, konversi inhibitor enzim. Banyak faktor-faktor ini berhubungan dengan
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular yang substansial dan komplikasi lainnya
yang berkaitan menderita diabetes. Dengan demikian, dokter spesialis mata harus
mendorong pasien dengan diabetes untuk memenuhi persyaratan terapi dengan semua
aspek medis dari penyakit mereka (AAO, 2017).

Patofisiologi
Kelainan dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler
retina. Dinding kapiler terdiri dari 3 lapisan dari luar ke dalam yaitu sel perisit,
membrana basalin dan sel endotel, perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel
kapiler retina adalah 1 : 1. Sel perisit berfungsi untuk mempertahankan struktur
kapiler, mengatur kontraktibilitas, mempertahankan fungsi barier, transportasi kapiler
dan proliferasi sel endotel; membrana basalis berfungsi untuk mempertahankan
permeabilitas; sel endotel bersama dengan matriks ekstra sel dan membrana basalis
membentuk pertahanan yang bersifat elektif terhadap beberapa jenis protein dan
molekul termasuk fluoroscein yang digunakan untuk diagnosis kapiler retina.
Perubahan histopatologi pada retinopati diabetika dimulai dari penebalan membrana
basalis, dilanjutkan dengan hilangnya sel perisit dan meningkatnya proliferasi sel
endotel, sehingga perbandingan sel endotel dan sel perisit menjadi 10 : 1,7 (The Royal
College of Ophthalmologists, 2012).
Patofisiologi retinopati diabetika melibatkan 5 proses yang terjadi di tingkat
kapiler yaitu (The Royal College of Ophthalmologists, 2012):
1) Pembentukan mikroaneurisma
2) Peningkatan permeabilitas
3) Penyumbatan
4) Proliferasi pembuluh darah baru (neovaskular) dan pembentukan jaringan
fibrosis
5) Kontraksi jaringan fibrosis kapiler dan vitreus.

Klasifikasi
Klasifikasi Penanganan Awal pada Studi Retinopati Diabetikum (PAPRD)
mengenai retinopati diabetikum dan kriteria mengenai edema makula tertuang dalam
Tabel A6-1 dan A6-2 (AAO, 2017).
 Tabel A6-1 Klasifikasi Retinopati Diabetikum Pada Penanganan Awal Pada
Studi Retinopati Diabetikum.

Tingkat Keparahan Temuan yang dapat dilihat dengan Oftalmoskopi

Penyakit Terdilatasi
Retinopati nonproliferatif Setidaknya terdapat satu mikroaneurisma, dan kriterianya
ringan tidak memenuhi sebagai retinopati nonproliferatif sedang,
retinopati nonproliferatif berat, retinopati proliferatif
awal, atau retinopati proliferatif risiko-tinggi (lihat di
bawah)
Retinopati nonproliferatif Perdarahan dan/atau mikroaneurisma ≥ standar fotografi
sedang 2A*; dan/atau eksudat ringan, venous beading, atau
abnormalitas mikrovaskular intraretinal secara jelas
terlihat; dan kriterianya tidak memenuhi retinopati
nonproliferatif berat, retinopati proliferatif awal, atau
retinopati proliferatif risiko-tinggi (lihat di bawah)
Retinopati nonproliferatif Cotton-wool spots, venous beading, dan abnormalitas
berat mikrovaskular intraretinal semuanya secara jelas terlihat
pada setidaknya dua dari lapang pandang empat hingga
tujuh; atau dua dari ketiga lesi yang mengawali jelas
terlihat pada setidaknya dua dari lapang pandang empat
hingga tujuh dan perdarahan serta mikroaneurisma
terlihat jelas pada keempat lapang pandang tadi, ≥ standar
foto 2A pada setidaknya satu diantaranya; atau
abnormalitas mikrovaskular intraretinal terlihat pada
setiap lapang pandang keempat hingga ketujuh dan ≥
standar fotografi 8A pada setidaknya dua diantaranya;
dan kriterianya tidak memenuhi retinopati proliferatif
awal, atau retinopati proliferatif risiko-tinggi (lihat di
bawah)
Retinopati proliferatif Pembuluh darah baru; dan kriterianya tidak memenuhi
awal (yaitu, retinopati sebagai retinopati proliferatif risiko-tinggi (lihat di
proliferatif tanpa disertai bawah)
karakteristik risiko-tinggi
studi retinopati
diabetikum) (lihat daftar
istilah)
Retinopati proliferatif Pembuluh darah baru pada atau meliputi satu diameter
risiko-tinggi (yaitu, disc dari optic disc (NVD) ≥ standar fotografi 10A*
retinopati proliferatif (sekitar se-perempat hingga se-pertiga area disc), dengan
dengan diserta atau tanpa disertai perdarahan vitreus atau preretinal, atau
karakteristik risiko-tinggi perdarahan vitreus dan/atau preretinal dibarengi dengan
studi retinopati pembuluh darah baru, baik NVD < standar fotografi 10A
diabetikum) (lihat daftar atau pembuluh darah baru di mana saja (NVE) ≥
istilah) se-perempat area disc.

Tabel A6-2 Kriteria Penyakit Edema Makula Diabetikum Pada Penanganan

Awal Studi Retinopati Diabetikum

Tingkat Keparahan Temuan yang dapat dilihat dengan Oftalmoskopi

Penyakit Terdilatasi
Edema makula Tidak ada temuan penebalan retina atau eksudat keras
diabetikum secara jelas pada kutub posterior
tidak ada
Edema makula Penebalan pada retina meliputi diameter satu disc dari
diabetikum secara jelas bagian tengah makula; dan/atau eksudat keras ≥ standar
terlihat fotografi 3* pada sebuah lapangan pandang fotografi 30ᵒ
yang standar terpusat pada makula (lapang pandang 2),
dengan beberapa eksudat keras meliputi satu diameter
disc pada bagian tengah makula.
Edema makula yang Penebalan retina pada atau meliputi 500 µm pada bagian
signifikan secara klinis tengah dari makula; dan/atau eksudat keras pada atau
meliputi 500 µm pada bagian tengah makula, apabila
berkaitan dengan penebalan dari retina yang berdekatan;
dan/atau sebuah zona atau zona-zona pada penebalan
retina berukuran sebesar satu disc setidaknya merupakan
 bagian dari yang meliputi dari diameter satu disc pada
bagian tengah.
Diagnosis
Diagnosis retinopati diabetik dilakukan melalui anamnesis yang teliti mengenai
riwayat penyakit diabetes mellitus pasien. Sudah berapa lama terdiagnosis diabetes
mellitus, apakah rutin melakukan kontrol dan pengobatan, komplikasi lain yang sudah
pasien alami. Kemudian pemeriksaan funduskopi untuk menemukan kelainan seperti
yang telah dijelaskan sebelumnya, serta beberapa pemeriksaan penunjang dapat
ditegakkan melalui beberapa cara. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
menegakkan diagnosis retinopati diabetik antara lain dengan pemeriksaan
biomikroskopi, angiografi floresen, ultrasonografi dan Optical Coherence
Tomography (OCT). Pemeriksaan OCT merupakan pemeriksaan yang bersifat
noninvasif dan pada pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran potong lintang (cross
sectional) retina serta dapat menilai ketebalan makula secara kuantitatif (The Early
Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group, 2012; Powell, Bresnick,
Yanoff, Frisch, Chester, 2010).

Deteksi Dini Retinopati Diabetik

Deteksi dini retinopati tergantung edukasi pada pasien dengan diabetes serta
keluarga tentang pentingnya pemeriksaan mata secara teratur meskipun pasien
mungkin tidak menunjukkan gejala. Pasien harus diberitahu bahwa pasien mungkin
memiliki penglihatan yang baik dan tidak ada gejala subjektif, namun dapat juga
memiliki gejala yang signifikan yang memerlukan perawatan lebih lanjut. Proses
perawatan untuk retinopati diabetik meliputi riwayat medis, pemeriksaan mata dan
foto retina berkualitas tinggi dari pasien yang belum pernah menjalani perawatan
sebelumnya untuk retinopati diabetik, dan tindak lanjut secara waspada. Program
skrining yang efektif dapat menentukan siapa yang perlu rujukan ke dokter mata
untuk tindak lanjut dan kemungkinan pengobatan, dan siapa yang hanya memerlukan
skrining tahunan (AAO, 2014).
Pasien dengan diabetes tipe 1 harus melakukan pemeriksaan tahunan untuk
retinopati diabetik yang dimulai lima tahun setelah timbulnya penyakit, sementara
pasien yang menderita diabetes tipe 2 harus melakukan pemeriksaan segera pada saat
terdiagnosis, kemudian setidaknya pemeriksaan tahunan setelahnya. Wanita yang
menderita diabetes gestasional tidak memerlukan pemeriksaan mata selama
kehamilan, dan tampaknya tidak berisiko lebih tinggi untuk mengalami retinopati
diabetik selama kehamilan. Namun, penderita diabetes yang menjadi hamil harus
diperiksa segera setelah konsepsi dan di awal trimester pertama kehamilan. Tindak
lanjut yang direkomendasikan adalah setiap 3-12 bulan tanpa retinopati atau moderate
NPDR, atau setiap 1-3 bulan untuk severe NPDR (AAO, 2014).
Dokter mata dapat memainkan peran penting dalam perawatan total pasien
dengan diabetes. Pada saat pemeriksaan mata, pasien perlu diedukasi tentang
pentingnya mempertahankan glukosa darah dan tekanan darah mendekati normal dan
memantau kadar hemoglobin glikosilasi serum, yang dapat mengurangi risiko
berkembang dan berkembangnya retinopati. Disarankan bahwa HbAlc 7,0% atau
lebih rendah adalah target untuk kontrol glikemik pada sebagian besar pasien. Aspirin
dapat digunakan tanpa kekhawatiran untuk memperburuk retinopati diabetik oleh
pasien dengan diabetes yang membutuhkan aspirin untuk indikasi medis lainnya dan
tidak memiliki kontraindikasi. Suntikan intravitreal dari agen faktor pertumbuhan
endotel anti-vaskular (VEGF) telah terbukti menjadi pengobatan yang efektif untuk
center-involving edema makula diabetes. Dokter yang memberi pengobatan harus
memperhatikan bahwa penggunaan tetes antiseptik betadine direkomendasikan
selama injeksi intravitreal. Pada saat ini, fotokoagulasi laser tetap menjadi pengobatan
yang lebih disukai untuk non-center-involving edema makula diabetik (AAO, 2014).
Rujukan ke dokter spesialis mata diperlukan ketika terdapat gejala seperti
ketajaman visual berkurang, melihat floaters, atau mata sakit, dan bila pada
pemeriksaan funduskopi terdapat retinopati diabetik non-proliferatif, retinopati
diabetik proliferatif (PDR), atau edema makula. Dokter mata harus
mengkomunikasikan temuan oftalmologis dan tingkat retinopati dengan dokter
perawatan primer serta kebutuhan untuk mengoptimalkan kontrol metabolik (AAO,
2014).
 DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Ophthalmology. (2014). Screening for Diabetic Retinopathy.

AAO Quality of Care Secretariat, Hoskins Center for Quality Eye Care.

American Academy Of Ophthalmology. (2017). Diabetic Retinopathy. American

Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern®
Guidelines. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology.
Available at: www.aao.org/ppp.

Powell JO, Bresnick GH, Yanoff M, Frisch GD, Chester JE. (2010). Ocular effects of
argon laser radiation. II. Histopathology of chorioretinal lesions. Am J
Ophthalmol.

The Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. (2012).

Techniques for scatter and local photocoagulation treatment of diabetic
retinopathy: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report no. 3. Int
Ophthalmol Clin.

The Royal College of Ophthalmologists. (2012). Diabetic Retinopathy Guidelines.

Scientific Department. Regent’s Park, London NW1 4QW. Available at:
www.rcophth.ac.uk