Panduan Mutu

BAB I
PENGENDALIAN DOKUMEN, INFORMASI DAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun
dokumen Puskesmas Banyuglugur wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer.
Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan system pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman di dalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
Banyuglugur maupun dokumen Puskesmas Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan di
dalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen
Puskesmas.
B. DASAR PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Di dalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Banyuglugur. sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan
Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor144;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Jiwa;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 Tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor
24;
11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 Tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
1
12. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN Tahun 2015 –
2019;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/148/3/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
Klinik;
Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
Pedoman Manajemen Puskesmas;
24. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 Tentang Renstra Kementerian
Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
25. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 432 Tahun 2016 Tentang Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
26. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 14 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah Di Lingkungan
Pemerintah daerah kabupaten Situbondo;
27. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Situbondo;
2
C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Pedoman Pengendalian dokumen UPT Puskesmas Banyuglugur adalah sistem
pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen Puskesmas Puskesmas,
2. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah,
5. Master dokumen Puskesmas yang telah lengkap/telah dinomori, disyahkan dan ditanda-
tangani oleh kepala puskesmas namun belum dibubuhi cap Puskesmas,
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/rekaman (contoh kelompok
SOP),
7. Dokumen internal akreditasi Puskesmas adalah Sistem Manajemen Mutu, sistem
penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perorangan, dan system penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat (untuk Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala FKTP. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP) untuk memenuhi standar akreditasi, Yang termasuk dokumen
internal adalah SK, SOP, pedoman, panduan, KAP, KAK.
8. Dokumen eksternal adalah regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian kesehatan, dinas kesehatan
provinsi/kabupaten/kota, organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus
bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen
eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi,
9. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada tiap unit, pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus
ada tanda/stempel “SALINAN TERKENDALI”,
10. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
3
penanggung jawab manajemen mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak
terkendali,
11. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”,
12. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien,
13. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi,
14. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan,
15. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan
hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
D. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomor sesuai dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor
25 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Situbondo
“Kode surat /nomor surat/kode puskesmas/tahun”
Contoh : 440/001/431.202.7.1.4/2019
2. Penomoran dokumen Puskesmas dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan
perwakilan setiap Kelompok Kerja
3. Penomoran dilakukan sesuai Kelompok Kerja masing-masing sesuai dengan sistem
pengkodean yang telah dilakukan.
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomoran SOP meliputi :
“Kode Pukesmas/Kode Kelompok Kerja.Nomor SOP/ BGLR / Tahun terbit” tanpa spasi.
Contoh : V/2.01/BGLR/2018
E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Penetapan Identitas Dokumen
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen
b. Judul dokumen
4
c. Lambang dan identitas kabupaten
d. Lambang dan identitas UPT
e. Nomor dokumen
f. Nomor revisi
g. Tanggal terbit
h. Halaman
i. Pengesahan Kepala UPT Puskesmas
2. Penyimpanan Dokumen/ Rekam/ Arsip.
a) Penyimpanan Dokumen Puskesmas.
Dokumen Puskesmas disimpan dalam lemari khusus dokumen Puskesmas, dan
dikendalikan dalam buku pengendali dokumen.
b) Penyimpanan dokumen internal.
1) Penyimpanan master dokumen internal disimpan di lemari dokumen yang
dikendalikan oleh tim pengendali dokumen,
2) Dokumen internal dan ektsernal disimpan di lemari dokumen dan dikelompokan
sesuai dengan kelompok kerja,
c) Penyimpanan rekaman dilakukan di masing-masing kelompok pelayanan/UKM
melekat sesuai dengan kegiatan/ UKM sebagai bahan laporan masing- masing
pelayanan/ UKM,
d) Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. kecuali
bagi pasien yang menderita penyakit degeneratif dan alergi obat tertentu
e) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
f) Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS
(PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
g) Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Situbondo yaitu dengan Peraturan Bupati Situbondo
Nomor 25 Tahun 2017 tentang Penyusunan Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kabupaten Situbondo.
1) Surat Masuk
a) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
b) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
c) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
5
d) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
e) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi,
f) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
2) Disposisi
a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan,
b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi
lanjutan.
c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi.
d) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
e) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi perintah
disposisi.
f) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
g) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
3) Surat Keluar
a) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
b) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
c) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
d) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
e) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan
dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
f) Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian Puskesmas Banyuglugur dilakukan
dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan
arsip kepegawaian yang ditentukan.
6
h) Penyimpanan dokumen Puskesmas disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
i) Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati
ketetatausahaan.
j) Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo .
Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPT Puskesmas Banyuglugur dengan
penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau Kepala Sub. Bagian
Tata Usaha, dengan ketetuan pelaporan dari unit / pelaksana paling lambat
tanggal 5 setiap bulan.
k) Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas
Banyuglugur dilampirkan format- format sebagai berikut:
1) Format Surat Biasa,
2) Format Rekomendasi,
3) Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4) Format Standar Prosedur Operasional, (SOP., ),
5) Format rekam klinis / Medik,
6) Format resep,
7) Format rujukan ekternal,
8) Format rujukan internal,
9) Format persetujuan tindakan kedokteran,
10) Format prosedur,
11) Format kebijakan / surat keputusan,
12) Format kerangka acuan,
13) Format pedoman / panduan,
14) Format rencana usulan kegiatan (RUK),
15) Format rencana pelaksanan kegiatan (RPK),
16) Format rekaman harian masing- masing karyawan,
17) Format notulen pertemuan/rapat.
7
LAMPIRAN PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN UPT PUSKESMAS
BANYUGLUGUR.
1. SURAT KEPUTUSAN/ KEBIJAKAN

a. Penetapan Ketentuan Penulisan Dokumen SK atau Kebijakan
1) Naskah dokumen Puskesmas menggunakan kertas HVS F4 atau (33 cm x 29,5 cm)
dengan gramatur 80 gram.
2) Naskah dokumen Puskesmas diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Arial 12 pt
3) Bentuk Ukuran dan Isi Kop Naskah menggunakan tipe huruf Arial
Perbandingan ukuran huruf Kop Naskah Puskesmas adalah 2 : 3, yaitu :
a) Ukuran huruf “14” untuk tulisan nama Pemerintah Kabupaten.
b) Ukuran huruf “16” untuk tulisan Dinas kesehatan.
c) Ukuran huruf “18” untuk tulisan Puskesmas.
d) Ukuran huruf “11” untuk alamat, email, dan kota.
4) Judul Surat Keputusan menggunakan huruf kapital dengan tipe huruf Arial 12 pt,
ditebalkan (bold), dan spasi Kop Naskah adalah 1,0 cm.
5) Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi.
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7) Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas bawah 2 cm) dan teks rata tepi kanan kiri
(justify)
8) Penomoran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Seperti berikut :
NOMOR: 440/XXX/431.202.7.1.4/YY
a. 440 : menyatakan Kesehatan (Surat Izin Kesehatan).
b. XXX : menyatakan nomor surat keluar.
c. 431.202.7.1.4 : menyatakan kode Puskesmas.
d. YY : menyatakan tahun diterbitkan.
9) Pemberian stempel Puskesmas pada salinan terkendali Surat Keputusan di sebelah kiri
tanda tangan Kepala Puskesmas Banyuglugur,Stempel salinan pada pojok kanan atas
dan terkendali pada pojok kiri bawah.
b. Isi Surat Keputusan/ Kebijakan

1) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital.
a) Kebijakan : Keputusan UPT Kepala Puskesmas,
b) Nomor : Sistem penomoran di FKTP,
c) Judul : Judul Peraturan/Keputusan tentang
d) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,) dan ditulis dengan huruf kapital dan ditebalkan (bold).
8
2) Konsideran, meliputi:
a) Menimbang:
(1) Memuat uraian singkat pokok-pokok pikiran menimbang yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan antara
lain, peraturan perundang-undangan, peraturan pemerintah,
peraturan presiden, peraturan menteri, peraturan daerah, dan
peraturan bupati.
(2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian
kiri
(3) Menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b) Mengingat :
(1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan Pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
(2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
(3) Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang,
(4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata paerundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut dahulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
3) Diktum:
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
ditebalkan (bold);
b) Diktum Menetapkan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat,
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan ditebalkan (bold)
c) Isi keputusan sesuai dengan judul keputusan (Kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4) Batang Tubuh:
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, dan
peraturan lainnya
9
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.
5) Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tanganan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) dan ditebalkan ( bold ),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani menggunakan huruf kapital dan
ditebalkan ( bold ), tanpa gelar dan tanpa NIP
e) dibubuhi cap stempel Puskesmas menggunakan tinta berwarna biru.
6) Penandatanganan :
Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dituliskan nama lengkap
dengan format huruf kapital, ditebalkan, dan tanpa garis bawah.
7) Lampiran/Surat Keputusan:
a) Halaman pertama dicantumkan nomor, t a n g g a l dan Judul Surat Keputusan,
b) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan dibubuhi
stempel Puskesmas.
2. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Penulisan dokumen SOP menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
a. Naskah dokumen Puskesmas diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Arial 12 pt
b. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt , huruf kapital
c. Tulisan SOP tipe huruf Arial 22pt, dtebalkan
d. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi.
e. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
f. Ukuran kertas : F4
g. Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas, dan bawah 2,5 cm), teks rata tepi kanan
kiri (justify)
h. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
i. Isi SOP berurutan, meliputi:
1) Logo:
logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) diberi Judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
10
b) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran sebagai berikut :
1)) SOP BAB
Nomor Puskesmas / Kelompok Kerja / Nomor SOP / Bulan Terbit Dalam Romawi
/ Tahun Terbit.
Contoh : 04 / Admen / 001 / I / 2019
2)) SOP UKM

Contoh : 04 / UKM / 001.A.01 / I / 2019
a) 001 : menyatakan No SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM
b) A: menyatakan program UKM di lingkungan Puskesmas berdasarkan
urutan program esensial dan pengembangan di PKP, mencakup:
A. Upaya Promosi Kesehatan
B. Upaya Kesehatan Lingkungan
C. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
D. Upaya Pelayanan KB
E. Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
F. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
G. Upaya pencegahan dan penanggulangan diare
H. Upaya pencegahan dan penanggulangan ISPA
I. Upaya pencegahan dan penanggulangan Kusta
J. Upaya pencegahan dan penanggulangan TB
K. Upaya pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
L. Upaya pencegahan dan penanggulangan DBD
M. Upaya Pelayanan Imunisasi
N. Upaya Surveilans Epidemiologi
O. Upaya Pencegahan dan Penanggulangan PTM
P. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Q. Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa
R. Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Masyarakat
S. Upaya Pelayanan Kesehatan Tradisional
T. Upaya Pelayanan Kesehatan Olah Raga
U. Upaya Pelayanan Kesehatan indera
V. Upaya Pelayanan Kesehatan Lansia
W. Upaya Pelayanan Kesehatan Kerja
X. Upaya Pelayanan Kesehatan Matra ( Kesehatan Haji )
c). 01 : Sesuai nomor urut SOP di tiap program
2)) SOP UKP

Contoh : 04 / UKM / 001.A.01 / I / 2019
a) 001 : menyatakan no SOP tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKP
b) A: menyatakan pelayanan UKP dengan urutan sebagai berikut:
A. Pendaftaran dan Rekam Medik
B. Pelayanan Pemeriksaan Umum
C. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
D. Pelayanan KIA
E. Pelayanan KB
F. Pelayanan Imunisasi
G. Pelayanan Konseling Gizi
H. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
11
I. Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
J. Pelayanan Laboratorium
K. Pelayanan Farmasi
L. Pelayanan Tindakan dan Kegawatdaruratan
c). 01 : Sesuai nomor urut SOP di tiap pelayanan
c) No. Revisi : diisi dengan status revisi,

d) Halaman : nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
e) Tanggal terbit : diberi tanggal terbitnya
f) Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Banyuglugur: diberi tandatangan
Kepala dan nama jelasnya
g) Isi SOP
(1) Pengertian : diisi definisi judul SOP.
(2) Tujuan : diawali kalimat “Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk …”
(3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
(4) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP,
(5) Langkah-langkah prosedur : langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu. Setiap langkah prosedur harus
berupa kalimat aktif.
(6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
a. Tipe bagan alir untuk ADMEN menggunakan bagan Makro.
Diagram Alir Makro menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin ditingkatkan, hanya
menggunakan satu simbol, yaitu simbol balok. Contoh :
SOP pengelolaan bahan baku, SOP pengelolaan keuangan,
dan SOP pengelolaan sumber daya manusia.
b. Tipe bagan alir untuk UKP/Mutu menggunakan bagan

Mikro. Diagram Alir Mikro menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan. Diagram Mikro contohnya
adalah SOP Injeksi Sub cutan, SOP Asuhan Gizi. Bentuk
simbol sebagai berikut :
a) Awal Kegiatan :
12
b) Akhir Kegiatan :
c) Simbol Keputusan :
Ya
?
Tidak
d) Penghubung :
e) Dokumen :
f) Arsip :
(7) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut
13
3. MANUAL MUTU
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.
Penulisan Manual Mutu menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
tipe huruf Times New Roman 12 pt
b. Judul dokumen menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan, huruf kapital
c. Jarak antar baris dibuat 1 spasis.
d. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
e. Ukuran kertas : F4
f. Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas, dan bawah 2,5 cm), teks rata tepi kanan kiri
(justify)
g. Isi Manual Mutu berurutan, meliputi:
1) Kata Pengantar
2) Isi Manual Mutu meliputi :
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
14
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
15
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN
16
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan
Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah
atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1), dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang
pertama.
2. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegaiatan (RUK)
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
17
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan Rencana Usulan Kegaiatan (RUK)
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1. Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2. Menetapkan urutan prioritas masalah
3. Merumuskan masalah
4. Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah oendapat dan alat lain yang dapat digunakan
PENYUSUNAN RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1. Kegiatan tahun yang akan datang,
2. Kebutuhan sumber daya,
3. Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
1. Mempelajari alokasi kegiatan,
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3. Menyusun rancangan awal secara rinci,
4. Mengadakan lokakarya mini,
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
18
5. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
19
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan
yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
20
6. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara
lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan
Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-
tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran dan Pelaksana
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
21
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta
proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Minggu 4 √
Gambar 1.
Contoh Bagan Gantt
VIII. Keluaran / Output

Yang dimaksud dengan keluaran adalah harapan yang akan dicapai dari pelaksanaan
kegiatan/program dalam bentuk kalimat.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
22
X. Pembiayaan
Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :

c. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
(justify)
g. Isi Kerangka Acuan Kegiatan berurutan, meliputi:
1) Kop Dokumen :
Logo Pemerintah kabupaten/kota dan Kop UPT Puskesmas Banyuglugur
2) Isi Kerangka Acuan Kegiatan meliputi :
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
IV. Kegiatan Pokok dan Kegiatan Rincian
VI. Sasaran
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
X. Pembiayaan Kegiatan
3) Cantumkan Tempat dan Tanggal pembuatan Kerangka Acuan Kegiatan di sebelah
kanan.
4) Tanda Tangan mengetahui Kepala UPT Puskesmas Banyuglugur dan Penanggung
Jawab.
7. RENCANA STRATEGI BISNIS (RSB)

Penulisan Rencana Strategi Bisnis (RSB) menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
c. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
23
(justify)
g. Isi Rencana Strategi Bisnis (RSB) berurutan, meliputi:
1) Sampul :
Sampul UPT Puskesmas Banyuglugur yang terdapat judul dokumen (huruf kapital,
ditebalkan, menggunakan huruf Bookman Old Style 16 pt), logo Bakti Husada, dan
nama Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo, UPT Puskesmas Banyuglugur, serta
Tahun Dokumen.
2) Kata Pengantar
3) Daftar Isi
4) Isi Rencana Strategi Bisnis (RSB) meliputi :
A. BAB I
a. Latar Belakang
b. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
c. Kegiatan Pokok dan Kegiatan Rincian
d. Cara Melaksanakan Kegiatan
e. Sasaran
h. Tanda Tangan mengetahui Kepala UPT Puskesmas Banyuglugur dan Penanggung Jawab.
8. SAMPUL DOKUMEN
Penulisan Sampul Dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
a. Judul Sampul menggunakan Times New Roman 16 pt.
b. Mencantumkan logo berwarna Bakti Husada rata tengah, ukuran tinggi (height) 5,83 cm,
dan lebar (width) 5,06 cm.
c. Cantumkan nama Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo, UPT Puskesmas Banyuglugur,
dan Tahun Dokumen tepat di bawah logo Bakti Husada dengan huruf Times New Roman
14 pt.
d. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
e. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
f. Ukuran kertas : F4
g. Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas, dan bawah 2,5 cm), teks rata tepi kanan kiri
(justify)
9. SAMPUL REKAM MEDIS

Penulisan Sampul Rekam Medik menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
a. Bagian Jaminan Kesehatan menggunakan huruf Times New Roman 12 pt.
24
b. Bagian Kop Sampul hitam putih, jarak antar baris dibuat 1,15 spasi, ditebalkan dan
menggunakan huruf Times New Roman dengan ukuran:
1. Pemerintah Kabupaten Situbondo : 14 pt (huruf kapital).
2. Dinas Kesehatan : 14 pt (huruf kapital).
3. Puskesmas Banyuglugur (nama Puskesmas) : 18 pt (huruf kapital).
4. Alamat Puskesmas dan Nomor Telpon : 12 pt.
5. Nama Kota : 14 pt (huruf kapital dan diberi jarak 1 ketuk antar huruf).
c. Mencantumkan logo hitam putih Bakti Husada di sisi kanan Kop Sampul dan logo hitam
putih Kabupaten Situbondo di sisi kiri kop, ukuran tinggi (height) 5,83 cm, dan lebar
(width) 5,06 cm.
d. Cantumkan tabel Nama / Nama KK dan Alamat.
e. Cantumkan kolom vertikal Nomor Rekam Medik di sisi kanan Sampul Rekam Medik.
f. Cantumkan judul “REKAM MEDIS” menggunakan huruf Times New Roman 48 pt dan
“RAHASIA MEDIS” menggunakan huruf Times New Roman 28 pt di tengah Sampul
Rekam Medik.
g. Cantumkan kolom tahun 2016 s/d 2025 dengan menggunakan huruf Times New Roman
16 pt dan cantumkan juga keterangan “ *CORET TAHUN DIRAWAT TERAKHIR “
tepat di bawah kolom tahun.
h. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
i. Ukuran kertas : Folio
j. Tipe Margin : Normal (batas kanan, kiri, atas, dan bawah 1 cm), teks rata tepi kanan kiri
(justify).
10. DATA PASIEN

Penulisan lembar Data Pasien Rekam Medis menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :
1. Cantumkan Kop Rekam Medis sesuai dengan ketentuan pada Sampul Rekam Medis.
2. Cantumkan kolom Nomor Rekam Medis (menggunakan huruf Times New Roman 12 pt)
sebanyak sepuluh kotak pada sisi kanan di bawah Kop Rekam Medis.
3. Kolom “ALERGI” ditulis menggunakan huruf kapital Times New Roman 14 pt dan
ditebalkan.
4. “IDENTITAS PASIEN” ditulis menggunakan huruf kapital Times New Roman 14 pt dan
ditebalkan, serta isi identitas pasien menggunakan huruf kapital Times New Roman 13 pt.
5. “DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN” ditulis menggunakan huruf kapital
Times New Roman 14 pt dan isi Data Medik Yang Perlu Diperhatikan menggunakan huruf
kapital Times New Roman 13 pt.
6. Cantumkan tanggal pencatatan data di sisi kanan bawah lembar Data Pasien dengan
menggunakan huruf Times New Roman 13 pt.
11. LEMBAR DIAGNOSA PENYAKIT
25
2. Cantumkan NAMA dan UMUR dengan menggunakan huruf Times New Roman 14 pt.
3. Cantumkan kolom TANGGAL dan URAIAN dengan menggunakan huruf Times New
Roman kapital 14 pt dan ditebalkan.
12. MONITORING PASIEN SELAMAT PEMBERIAN ANASTESI

1. Cantumkan Kop Rekam Medis sesuai dengan ketentuan pada Sampul Rekam Medis.
3. Cantumkan Data Pasien (Nama, Umur, Alamat, Diagnosa, Kondisi Pasien) menggunakan
huruf Times New Roman 12 pt.
4. Cantumkan kolom Hasil Monitoring (Nomor, Hari/Tanggal, Jam, Tensi, Nadi, RR, Suhu,
Nyeri) menggunakan huruf Times New Roman 12 pt dan ditebalkan.
5. Cantumkan Tanda Tangan Pelaksana Monitoring di sisi kanan bawah lembar Monitoring.
13. LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

2. Isi Lembar Rujukan Internal menggunakan huruf Times New Roman 12 pt.
3. Cantumkan kolom Identitas Pasien, yaitu Nama Lengkap, Riwayat Alergi, Umur, dan
Alamat.
4. Cantumkan kolom Rujukan, yaitu Hari/Tanggal, Poli Pengirim : Alasan Rujukan dan Poli,
Poli Penerima : Alasan Rujukan dan Poli , Keterangan.
13. FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

1. Cantumkan Kop Rekam Medis sesuai dengan ketentuan pada Sampul Rekam Medis dan
cantumkan Judul Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi di sisi kanan Kop
Rekam Medis menggunakan huruf Times New Roman 16 pt, dan ditebalkan.
3. Isi Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi menggunakan huruf Times New
Roman 12 pt.
4. Cantumkan kolom Nama Lengkap Pasien (huruf ditebalkan), Alamat Lengkap, Nomor
Telepon/HP, Instruksi Check List, Persiapan Edukasi (huruf kapital dan ditebalkan),
Kebutuhan Edukasi : Topik Edukasi (huruf kapital dan ditebalkan) sesuai dengan contoh
yang terlampir.
26
14. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Cantumkan Kop Rekam Medis sesuai dengan ketentuan pada Sampul Rekam Medis dan
cantumkan Judul Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi di sisi kanan Kop
Rekam Medis menggunakan huruf Times New Roman 16 pt, dan ditebalkan.
3. Isi PEMBERIAN INFORMASI dan PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
dapat mengikuti contoh yang terlampir.
4. Cantumkan bagian tanda tangan Yang Menyatakan dan tanda tangan Saksi serta Nama
Kota, Tanggal, dan Pukul.
27
LAMPIRAN 1. SURAT BIASA
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya No.352 Telp./Fax.(0335) 5890080 Banyuglugur 68359
Email : puskesmasbanyuglugur@gmail.com
Banyuglugur, ………………..
Kepada
Nomor : …………… Yth. ………………………
Sifat :……………
Perihal : …………… di -
Situbondo
Sehubungan dengan
………….................................................................................................
….…………………………………………………………………………………….......................
.............................................................................................., yang dilaksanakan pada :
Hari : ……………………
Tanggal : ……………………
Jam : ……………………
Tempat : …………………….
Acara : …………………….
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui ,
KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
28
LAMPIRAN 2. SURAT REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR ………… …… ……
TENTANG
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Banyuglugur, .........................
KEPALA UPT PUSKESMAS

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
29
LAMPIRAN 3. SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR

NOMOR : 440/ /431.202.7.1.4/2019
TENTANG
...........................................................
KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR,
Menimbang : a. bahwa .............;

b. bahwa .............;
Mengingat : 1. .........................;
2. .........................;
3. .........................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN
KESATU : .........................
KEDUA : dan seterusnya.
KETIGA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Banyuglugur
Pada tanggal :
KEPALA,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. .....
2. .....
3. A r s i p
30
LAMPIRAN 4. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA

PROGRAM UKM PUSKESMAS
No. Dokumen V/5.1/BGLR/18
No. Revisi
SOP Tanggal Terbit 22 Desember 2018
Halaman 1 dari 2
KABUPATEN
SITUBONDO
Kepala UPT Puskesmas
(TTD Kepala UPT Puskesmas Banyuglugur) Banyuglugur
Zainuddin,S.Kep.Ners
NIP: 19640307 198703 1 011
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
8. Rekaman Historis Diberlakukan
Halaman Yang dirubah Perubahan
Tgl.
31
LAMPIRAN 5. SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ..... / ......... / ........ / .......
Menimbang : a. bahwa...........................................................;
b. bahwa..........................................................
Dasar : .......................................................................
.......................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ................................................
Pangkat / gol. : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
2. Nama : ...........................................
Pangkat / gol. : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
Untuk : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal : .....................

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :

1. ....................
2. ....................
3. A r s i p
32
LAMPIRAN 6. SURAT IZIN

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR ...... / ..... / ..... / ......
TENTANG
...................................................
..........................................
Dasar : a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Untuk : ............................................................................................
Ditetapkan di ................
Pada tanggal ................

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

1. ....................
2. ....................
3. A r s i p
33
LAMPIRAN 7. SPPD

DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

PERINTAH
2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH
3. A. PANGKAT/GOLONGAN RUANG
B. JABATAN
4. MAKSUD PERJALANAN
5. ALAT ANGKUTAN YANG
DIPERGUNAKAN
6. A. TEMPAT BERANGKAT
B. TEMPAT TUJUAN
7. A. LAMANYA PERJALANAN
B. TANGGAL BERANGKAT
C. TANGGAL HARUS KEMBALI
8. PEMBEBANAN ANGGARAN :
A. INSTANSI
B. KODE REKENING
9. KETERANGAN LAIN – LAIN
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui,
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
34
Berangkat dari
( tempat kedudukan) : ……………….
Pada tanggal : ……………….
Ke : ……………….
Kepala : ……………….
(…………………………)
I. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

Pada tanggal : ………………..... Ke : ………......................
Kepala : ………………..... Pada tanggal : ………......................
Kepala : ………......................
(……………………………….) (………………………………..)
II. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

Pada tanggal : ………………..... Ke : ………......................
Kepala : ………......................
(……………………………….) (………………………………..)
III. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

Pada tanggal : ………………..... Ke : ………......................
Kepala : ………......................
(……………………………….) (………………………………..)
IV. Tiba di : ………………..... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tempat perjalanan tersebut diatas benar dilakukan
: ………………..........
Kependudukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala : ………………..... kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat- singkatnya.
Pejabat yang member perintah,
(Pejabat yang memberi perintah)
V. Catatan lain – lain.
35
LAMPIRAN 8. SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR …… ………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan :
MEMBERI KUASA :
Kepada :
a. N a m a :
b. N I P :
c. Jabatan :
Untuk :……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, ………………….
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
36
LAMPIRAN 9. SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ………………… Yth. …………………….
……………………..
Di
………………….
SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Banyuglugur, ………………….
Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
37
LAMPIRAN 10. FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
RAPAT : …………………….
Hari / Tanggal : …………………….
Jam Panggilan : …………………….
Jam Sidang Rapat : …………………….
Acara : 1. …………………….
2. …………………….
3. Penutup
PIMPINAN RAPAT
Ketua :
Sekretaris :
Pencatat :
Peserta Rapat : 1. …………………….

2. dst.
KEGIATAN RAPAT :1. …………………….

2. dst.
1. Kata pembukaan : …………………….

2. Notulen Rapat Sebelumnya : …………………….
3. Pembahasan : …………………….
4. Diskusi (Tanya Jawab) : .................................
5. Rekomendasi : .................................
6. Keputusan : .................................
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS PELAKSANA KEGIATAN,
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
38
LAMPIRAN 11.FORMAT KOP
A. Format Kop Surat Tugas, Surat Undangan, Surat Rekomendasi, Surat Izin, Sppd, Surat Kuasa,
Surat Pengantar, Notulen, Berita Acara, Daftar Hadir, Surat Perjanjian, dan Undangan.
DINAS KESEHATAN
B. Format Kop Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
C. Format Kop Surat Keteranga

DINAS KESEHATAN
D. Format Kop Rekam Medik

DINAS KESEHATAN
E. Format Kop Kerangka Acuan Kegiatan

DINAS KESEHATAN
39
LAMPIRAN 12. BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : … / …… / …… /……..
Pada hari ini …………. tanggal ………….. tahun ………......................

……………………………………. kami masing-masing :
1. …………………………………………………...………………………………… yang
selanjutnya disebut pihak KESATU
( Memuat Nama, NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan dan alamat )
2. …………………………………………...........…………………………………………
yang selanjutnya disebut pihak KEDUA
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ……………….. untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banyuglugur, …………………………
Pihak KEDUA Pihak KESATU

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Dilakukan dihadapan :
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
40
41
LAMPIRAN 13. FORMAT DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR KEGIATAN
A. Nama Kegiatan :
B. Tanggal Pelaksanaan :
C. Tempat Kegiatan :
D. Pelaksana Kegiatan :
NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN

1.
2.
3.
4.
5.
Dst.
Mengetahui,
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
42
LAMPIRAN 14. SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR …… / ………. / …….. / ………
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : …………………… / NIP …………………...
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………..
c. Umur : ………………………………………………..
d. Kebangsaan : ………………………………………………..
e. Agama : ………………………………………………..
f. Pekerjaan : ………………………………………………..
g. Alamat : ………………………………………………..
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar ……………….. dapat

memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan sebagaimana mestinya.

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.

1. ....................
2. ....................
3. A r s i p
LAMPIRAN 15. SURAT PERJANJIAN
43
LAMPIRAN 14. SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
PERJANJIAN ………………….
ANTARA
…………………….
DENGAN
……………………
TENTANG
……………………………………………………………………..
…………………………………………………..
NOMOR : ………………………
NOMOR : ………………………
Pada hari ……….., Tanggal …………., Bulan ……….. dan Tahun …………..,
bertempat di …………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. …………….. ……………………….. …………………… ……………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. …………...... …………….………… …………………... …………………...
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Pasal 1
……………………. ………………………… ……………… ……………………….
……………. ………………………………….. ( isi perjanjian )
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………

……………………… ………………………………. ……………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………
……………………… ………………………………. ……………………
Pasal 4
PEMBIAYAAN
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………
……………………… ………………………………. ……………………
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………
……………………… ………………………………. ……………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………
44
……………………… ………………………………. ……………………
Pasal 7
PENUTUP
……………… ………………… …………….. …………………….. …………………
……………………… ………………………………. ……………………
Surat perjanjian ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,
MATERAI
NAMA JELAS NAMA JELAS
Saksi – saksi
1. …………….. ( tanda tangan )
2. .................... ( tanda tangan )
3. dst
45
LAMPIRAN 16. FORMAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
Banyuglugur, .....................
Kepada
Nomor : ... / ....... / ....... / ..... Yth. .........................................
Sifat : ........ .........................................
Lampiran : .................... di
Perihal : Undangan BANYUGLUGUR
Bersama ini kami mengharap kehadirannya pada :
Hari : ...........
Tanggal : ............
Pukul : ............
Tempat : .............
Acara : .........................................................................
........................................................................

BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. ..........................
2. ..........................
3. dst.
46
LAMPIRAN 17. FORMAT KERANGKA ACUAN

DINAS KESEHATAN
KERANGKA ACUAN KEGIATAN

……………………………………….
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
VI. Sasaran
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Hasil Kegiatan
X. Pembiayaan
Mengetahui,
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
NIP.
47
LAMPIRAN 18. FORMAT PEDOMAN MANUAL MUTU
PEDOMAN MANUAL MUTU
SAMPUL
I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawan, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawan manaejemn mutu
G. Komunikasi internal
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja dengan
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses penyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
48
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f) Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Penilaian kinerja puskesmas:
c) Pengendalian jika ada hasil; yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelanan klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibeli
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak adan kewajiban pasien
e) Pemeliharaan barang miliok pelanggan (spesiemen, rekam media, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen risiko
49
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII.PENUTUP
Lampiran (jika ada)
50
LAMPIRAN 19. FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
SAMPUL
BAB 1 PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
II. Tujuan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
III. Kebijakan
IV. Visi Misi
V. Tata Nilai
BAB II ANALISA SITUASI
I. Data Umum
II. Data Wilayah
III. Data Kependudukan
IV. Pendidikan
V. Data Khusus
VI. Derajat Kesehatan
VII. Ketenagaan
VIII. Sarana Kesehatan
IX. Peran Serta Masyarakat
X. Data Kejadian Luar Biasa
XI. Pencapaian PKP
BAB III ANALISA MASALAH
BAB IV PRIORITAS MASALAH
BAB V PENYEBAB MASALAH
BAB VI PEMECAHAN MASALAH
BAB VII RENCANA USULAN ……. BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
BAB VIII RENCANA USULAN ……. BERDASARKAN MAINTENANCE
BAB IX PENUTUP
Kesimpulan
Saran
PELAKSANA PROGRAM ....................
NAMA
Pangkat
NIP.
LAMPIRAN 20. FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

LAMPIRAN 21. FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT
LAMPIRAN 22. FORMAT TINDAK LANJUT
LAMPIRAN 23. FORMAT REKAMAN HARIAN MASING-MASING KARYAWAN
LAMPIRAN 24. FORMAT NOTULEN PERTEMUAN/RAPAT
51
LAMPIRAN 20. FORMAT RENCANA STRATEGI BISNIS
i. SAMPUL RENCANA STRATEGI BISNIS
ii. KATA PENGANTAR
iii. DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Pengertian dan Ruang Lingkup
1.4 Konsepsi Dasar
1.5 Metode
BAB II
PROFIL UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR
2.1 Sejarah UPT Puskesmas Banyuglugur
2.2 Aspek Legal
2.3 Lokasi Bisnis
2.4 Gambaran Produk Jasa
2.5 Isu-Isu Strategis
BAB III
ANALISA LINGKUNGAN BISNIS
3.1 Pengukuran dan Evaluasi Kinerja 3 Tahun Terakhir
Analisa yang dilakukan meliputi empat aspek yaitu :
3.1.1 Kinerja Pelayanan, meliputi :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) :
a. Pelayanan Kesehatan Dasar
b. Pelayanan Kesehatan Rujukan
c. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB
d. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
e. Penyehatan Lingkungan
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) :
a. Perkembangan Layanan yang tersedia
b. Perkembangan jumlah pengguna layanan
1. Pengguna Layanan Berdasarkan Jenis Pasien
2. Kepuasan Pelanggan
c. Pola morbiditas di rawat jalan
d. Kualitas layanan
e. Efisiensi
3.1.2 Kinerja Sumber Daya Manusia (SDM)
1. Perkembangan Jumlah SDM
2. Perkembangan SDM Berdasarkan Tingkat Pendidikan
3. Jumlah Tenaga Medik/Paramedik Bersertifikat (dan Masih Berlaku)
3.1.3 Kinerja Sarana Prasarana
3.1.4 Kinerja Keuangan
a. Pencapaian Pendapatan
b. Pencapaian Belanja
c. Pertumbuhan Pendapatan
d. Kemandirian Keuangan
3.2 Analisa Lingkungan Internal
52
Kekuatan (Strenght) dan Kelemahan (Weakness)
3.3 Analisa Lingkungan Eksternal
a. Jaringan Kerja
b. Peraturan Pemerintah
c. Kondisi Persaingan
3.4 Posisi Strategis UPT Puskesmas Banyuglugur
3.5 Matriks SWOT UPT Puskesmas Banyuglugur
EKSTERNAL PELUANG (Q) ANCAMAN (T)
INTERNAL
KEKUATAN (S) RENCANA STRATEGIS RENCANA STRATEGIS (ST)

(SO)
KELEMAHAN (W) RENCANA STRATEGIS RENCANA STRATEGIS (WT)

(WO)
3.6 Faktor Kunci Keberhasilan
BAB IV
ARAH BISNIS BLUD
4.1 Nilai (Value) Yang Dianut
4.2 Telahaan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo
4.3 Visi Strategis
4.4 Misi Strategis
4.5 Tujuan
4.5.1 Penjelasan dari Misi Ke-1
4.6 Inisiatif dan Sasaran Strategis
BAB V
RENCANA STRATEGIS BISNIS
5.1 Program Kerja
5.1.1 Program Penyelenggaraan Layanan
5.1.1.1 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Essensial
a. Pelayana Kesehatan Lingkungan
b. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak, dan Keluarga Berencana
c. Pelayanan Gizi
d. Pelayanan Promosi Kesehatan
53
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5.1.1.2 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Penyelenggaraan Rawat Jalan dan UGD
b. Penyelenggaraan Farmasi
5.1.1.3 Penyelenggaraan Layanan Administrasi
a. Penyelenggaraan Administrasi SDM dan Penggajian
b. Penyelenggaraan Kebutuhan Rutin Puskesmas
5.1.2 Program Penyelenggaraan Layanan Pengembangan
5.1.2.1 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kegiatan Manajemen Program
b. Program Kusta
c. Program Jiwa
d. Program Posbindu
e. Program Usaha Kesehatan Sekolah
f. Program UKGMD
g. Program KRR
h. Program Lansia
i. Program Gizi
j. Program PHN
5.1.2.2 Penyelenggaraan Layanan Pengembangan UKP
a. ..............
b. ..............
c. dst.
5.1.2.3 Pengembangan Layanan Administrasi
5.1.2.4 Pengembangan Sumber Daya Manusia
5.1.2.5 Pengembangan Sarana dan Prasarana UPT Puskesmas Banyuglugur
5.1.2.6 Meningkatkan Coverage Kepesertaan BPJS di UPT Puskesmas
Banyuglugur
5.2 Proyeksi Keuangan 5 Tahun
5.2.1 Proyeksi Pendapatan 5 (Lima) Tahun
5.2.2 Proyeksi Belanja 5 (Lima) Tahun
5.2.3 Proyeksi Investasi/Belanja Modal 5 (Lima) Tahun
5.2.3.1 Belanja Investasi Alat Kesehatan
5.1.3.2 Belanja Investasi Sarana Penunjang
5.1.3.3 Belanja Investasi Gedung dan Bangunan
5.2.4 Proyeksi Laporan Keuangan 5 (Lima) Tahun
BAB VI
PENUTUP
Banyuglugur, .............................................
Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS PENANGGUNNG JAWAB,
BANYUGLUGUR
NAMA JELAS
NAMA JELAS Pangkat
Pangkat NIP.
54
NIP.
55
LAMPIRAN 21. FORMAT SAMPUL DOKUMEN
JUDUL
..................................................
..................................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SITUBONDO

TAHUN 2019
56

Panduan Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

PENGENDALIAN DOKUMEN, INFORMASI DAN TATA NASKAH

B. DASAR PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN

D. PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN

E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. SURAT KEPUTUSAN/ KEBIJAKAN

b. Isi Surat Keputusan/ Kebijakan

2. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

2)) SOP UKM

2)) SOP UKP

c) No. Revisi : diisi dengan status revisi,

b. Tipe bagan alir untuk UKP/Mutu menggunakan bagan

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

VIII. Keluaran / Output

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan menggunakan ketentuan umum sebagai berikut :

7. RENCANA STRATEGI BISNIS (RSB)

9. SAMPUL REKAM MEDIS

10. DATA PASIEN

11. LEMBAR DIAGNOSA PENYAKIT

12. MONITORING PASIEN SELAMAT PEMBERIAN ANASTESI

13. LEMBAR RUJUKAN INTERNAL

13. FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA UPT PUSKESMAS

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR

KEPALA UPT PUSKESMAS BANYUGLUGUR,

Menimbang : a. bahwa .............;

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA

No. Dokumen V/5.1/BGLR/18

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ..... / ......... / ........ / .......

KEPALA UPT PUSKESMAS

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA UPT PUSKESMAS

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT BERWENANG YANG MEMBERI

I. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

II. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

III. Tiba di : ………………..... Berangkat dari : ………......................

IV. Tiba di : ………………..... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

V. Catatan lain – lain.

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

Peserta Rapat : 1. …………………….

KEGIATAN RAPAT :1. …………………….

1. Kata pembukaan : …………………….

B. Format Kop Surat Keputusan

C. Format Kop Surat Keteranga