Anda di halaman 1dari 39

MANAJEMEN KEPERAWATAN

PADA TATA LAKSANA NYERI

OLEH :
“ Hari sedunia melawan nyeri”
Semua orang pernah
( Global Day Against Pain)
mengalami Nyeri
11 oktober 2004

Bebas nyeri adalah hak Tanda vital kelima selain


asasi yang paling hakiki tekanan darah, nadi, nafas
(Pain Relief is A Basic Human Right) dan suhu
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SNARS Edisi 1)

Standar HPK 2.5


(Hak Pasien dan Keluarga)

RS mendukung hak pasien terhadap


assesmen dan manjemen nyeri
yang tepat
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SNARS Edisi 1)

Standar AP.1.5
(Asesmen Pasien)

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan


disekrining terhadap nyeri dan jika ada
nyeri dilakukan asesmen
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT
(SNARS Edisi 1)

Standar PAP 6
(Pelayanan dan Asuhan Pasien)

Rumah sakit menetapkan pelayanan


pasien untuk mengatasi nyeri
NYERI
Nyeri adalah bentuk pengalaman
sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan yang
berhubungan dengan adanya
kerusakan jaringan atau
cendrung akan terjadi kerusakan
jaringan atau suatu keadaan yang
menunjukkan kerusakan jaringan
(IASP, 1994)
Nyeri merupakan pengalaman subyektif sehingga
nyeri akan mempengaruhi kualitas hidup seseorang
yang mengalaminya

SEMUA PETUGAS MEDIS HARUS MAMPU


MENILAI NYERI SETIAP SAAT
Dampak Nyeri

9
A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 2003
• Nociceptive pain - nyeri yang timbul akibat
stimulasi pada serabut saraf dan
mentransmisikan signal nyeri secara normal
ke pusat saraf
• Somatic pain – Nyeri yang berasal dari otot,
jaringan tisue atau tulangBiasanyanya
terlokaslisasi dan keluhan yang muncul
adalah keluhan yang mendalam, sakit dan
membosankanSebagai contoh adalah nyeri
karena metastase kanker, osteoartritis, atau
kerusakan jaringan
• Visceral pain – Nyeri yang berasal dari organ
dalam dan sekitarnya
• Neuropathic pain – merupakan kondisi
abnormal pada serabut saraf yang
ditransmisikan dari syaraf tepi ke pusat saraf
ASESMEN

EVALUASI DIAGNOSA

TINDAKAN RENCANA
• Harus ada guideline yang akan digunakan
dalam melakukan asesmen nyeri
• Guideline yang ada harus bisa diterapkan
dalam asesmen nyeri
• Nyeri yang dirasakan seseorang akan berbeda-beda
• Perlu dibuat guideline secara spesifik untuk masing-
masing kelompok umur
• Pada pasien dewasa guideline bisa digunakan secara
umum pada pasien diatas usia 19 tahun
• Ada penyakit-penyakit tertentu yang memerlukan
guideline khusus
1.
Asesmen

4. 2.
Edukasi Klasifikasi

3.
Planning
ASSESMENT NYERI
Beberapa masalah dalam
assesment nyeri

Belum paham
tentang konsep nyeri BIAS
TIDAK AKURAT
Over estimate/under estimate SANGAT SUBYEKTIF
dalam assesment

Pertanyaan yang disampaikan kurang begitu


jelas bagi pasien

Klien tidak memberi data secara lengkap dan akurat

Klien gangguan kognitif, anak dan orang tua sulit dengan skala nyeri
• Asesmen secara komprehensif merupakan dasar
untuk keefektifan manajemen nyeri.
• Asesmen yang baik harus bisa dipakai untuk
menentukan penyebab, efektivitas
penatalaksanaan dan pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup penderita
• Asesmen Nyeri menggunakan akronim P, Q, R, S, T
Kecuali untuk pasien
mengalami kelainan
kognitif, maka laporan
keluarga atau orang
terdekata menjadi
sumber data utama
KAPAN KITA MENGKAJI NYERI
• SETIAP PASIEN BARU
• SETIAP PASIEN RAWAT
INAP
• SETIAP 6 JAM PASIEN
NYERI RINGAN
• SETIAP 1 JAM UNTUK
NYERI SEDANG
• SETIAP 15-30 MENIT
UNTUK NYERI BERAT
PENGKAJIAN/
ASSESMENT NYERI
P PROVOCATING Apa yang menjadi pencetus/memperberat nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?

Q QUALITY Kualitas Nyeri, seperti apa nyeri dirasakan


(tajam,tertusuk, terbakar)?

R REGION Daerah mana yang mengalami nyeri?

S SEVERITY Seberapa berat nyeri dirasakan (NRS, Wong Baker,


FLACC)

T TIME Kapan terjadi nyeri, frekuensi nyeri?

MUST BE DOCUMENTED IN MEDICAL RECORDS!!!!


Pengkajian diperlukan untuk :
• Menetapkan data dasar
• Menegakkan diagnosa
keperawatan
• Menyeleksi terapi yg cocok
• Mengevaluasi respon klien
terhadap terapi
GUIDELINE ASSESMENT NYERI

• Pasien remaja & dewasa menggunakan NRS (Numerical Rating


Scale) atau VAS (Visual Analogue Scale).
• Interpretasi NRS yaitu nyeri ringan 1-3, nyeri sedang 4-6, nyeri berat
7-10.
• pasien anak usia 0-3 tahun  skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry,
Consolability),
• Usia 3-7 tahun  WBS (Wong Baker Scale)
• Usia >7 tahun  NRS (Numerical Rating Scale).
Neonatal Pain Assessment Tool(NPAT)
A. FISIK
Postur/Tonus 2 Fleksi Tangan mengepal, punggung tegak, tungkai
abduksi, kepala dan bahu posisi tetap

1 Ekstensi Jari jari melebar, punggung kaku, tungkai abduksi,


bahu terangkat dari tmpt tidur

Pola Tidur 2 Agitasi atau Bangun dengan terkejut, mudah terbangun, rewel,
menggeliat, tidak ada siklus tidur bagun yg jelas,
lemas mata terbuka

0 Relaks Tidur REM dg mata tertutup

Expresi Wajah 2 Meringis Garis kerutan alis ringan, mata tertutup, pupil
dilatasi

1 Mengerutkan Garis kerutan alis ringan, mata tertutup


dahi
Tangis 2 Ya Ketika terganggu, tidak berhenti setelah digendong
keras merengek

0 tidak
Warna 2 pucat
0 Merah muda
FLACC (Anak)
Kategori 0 1 2

Face (Wajah) Tidak ada expresi khusus, Menyeringai, Dagu gemetar, gigi
senyum mengerutkan dahi gemertak (sering
tampak tidak tertarik
Legs(Kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki
tertekuk
Activity (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa Kaku, kejang
normal, gerakan mudah diam, tegang

Cry (menangis) Tidak menangis Merintih,merengek, kdng Terus menangis,


mengeluh berteriak, sering
mengeluh
Consolability Rileks Dapat ditenangkan Sulit dibujuk
dengan sentuhan,
pelukan dan bujukan

Interpretasi FLACC:
Tidak nyeri = 0, Ringan = 1-3, Sedang = 4-7, Berat = 8-10
BPS (BEHAVIOUR PAIN SCALE)
PENIALAIAN DESKRIPSI SKOR
EKSPRESI WAJAH RILEKS 1
TEGANG PARSIAL 2
TEGANG 3
MERINGIS 4
EKSTREMITAS ATAS TIDAK BERGERAK 1
MENEKUK PARTIAL 2
MENEKUK DGN FLEKSI JARI 3
RETRAKSI PERMANEN 4
KEPATUHAN TOLERANSI BAIK 1
DENGAN VENTILASI BATUK TAPI SEBAGIAN BESAR TOLERANSI 2
DENGAN VENTILATOR
FIGHTING DGN VENTILATOR 3
TIDAK DAPAT MENGONTROL VENTILATOR 4
NILAI BPS :
< 5 = Pasien bebas
nyeri
 5 = Pasien Nyeri
perlu di therapi
1. Skala Nyeri
2. Lokasi Nyeri

3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri..................yang lalu.
b. Berapa Lama terjadinya nyeri : ....................
c. Kekerapan terjadinya nyeri :
 Sering, setiap ...........................................
 Kadang-kadang, setiap ............................
 Jarang , setiap ..........................................
4. Skala Nyeri selama 4 minggu terakhir
5. Penyebab / provokasi rasa nyeri
a. ....................................................................................................
b. .................................................................................................
6. Deskripsi rasa nyeri
 Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau
penurunan rasa sakit
 Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri
 Nyeri terus menerus, dengan serangan hebat
mendadak
 Nyeri Ringan dengan muncul serangan nyeri
sedang
7. Apakah nyeri menjalar?  tidak  ya, dari..............ke arah ...........
8. Penyakit Penyerta ?  tidak  ya, ....................................
9. Riwayat pengobatan nyeri: Jenis obat ......... Lamanya ......
10. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri
 tidak membantu  kadang membantu  cukup membantu
 sangat membantu

11. Nyeri memburuk pada saat:  pagi  siang  malam


12. Apakah Nyeri mengganggu tidur?  tidak  kadang-
kadang mengganggu  sangat mengganggu
13. Riwayat trauma sebelumnya ?  tidak  ya, ....................
Kesimpulan:
1. Skala/ Derajat Nyeri : .............
 ringan (skala 1-4)  sedang (skala 5-6)  berat (skala 7-10)
2. Tipe Nyeri :
 nosiseptik  neuropatik  inflamatorik  campuran
3. Sifat nyeri :
 akut (kurang 3 bulan)  kronis (lebih dari bulan)
MANAGEMEN NYERI
Intervensi farmakologis kolaborasi
pemberian analgetik oral,injeksi ATAU
titrasi
NSAID & OPIAT
lakukan observasi dan evaluasi setelah
pemberian obat
II. Intervensi non-farmakologis
a. Distraksi : nonton TV, musik, nafas dalam
b. Relaksasi : meditasi, yoga, Zen
c. Progress relaksasi
d. Guided Imagery
e. Massage
f. Therapeutik touch
g. Aromatherapy
h. Acupunctur
I. TENS : stimulasi saraf elektrik transkutan
j. Hypnosis
• Penting untuk menjelaskan • Diskusikan tentang konsep
kepada pasien dan keluarga pencegahan nyeri dengan
nyeri bisa saja menjadi lebih pasien dan keluarga dan
buruk sesuai dengan kondisi upaya-upaya yang bisa
penyakit dan jelaskan juga dilakukan sebelum nyeri
beberapa cara yang bisa menjadi lebih buruk
dipilih untuk mengatasinya • Ajarkan kepada pasien dan
keluarga untuk melaporkan
perubahan-perubahan yang
muncul, jika muncul rasa
nyeri baru atau jika nyeri
tidak membaik setelah
dilakukan intervensi
Nyeri
Hilang
Nyeri
berkurang

Nyeri
NYERI AKUT
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk  Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, bantuan) intervensi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi  Melaporkan bahwa nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dengan orang dan lingkungan) berkurang dengan menggunakan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui manajemen nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-  Mampu mengenali nyeri (skala,  Tingkatkan istirahat
ulang) intensitas, frekuensi dan tanda  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan nyeri) nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi  Menyatakan rasa nyaman antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
pupil) setelah nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin  Tanda vital dalam rentang pemberian analgesik pertama kali
dalam rentang dari lemah ke kaku) normal
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,  Tidak mengalami gangguan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh tidur
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NYERI KRONIS
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :


ketidakmampuan fisik-psikososial  Comfort level Pain Manajemen
kronis (metastase kanker, injuri  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
neurologis, artritis)  Pain level manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
DS: …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang  Tidak ada gangguan tidur - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi,
DO:  Tidak ada gangguan konsentrasi masase punggung)
- Atropi otot  Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
- Gangguan aktifitas  Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
- Anoreksia ungkapan secara verbal
- Perubahan pola tidur  Tidak ada tegangan otot
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
GANGGUAN POLA TIDUR
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :
-Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level -Determinasi efek-efek medikasi terhadap
kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level pola tidur
-Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern -Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang Pattern -Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan sebelum tidur (membaca)
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. selama …. gangguan pola tidur pasien -Ciptakan lingkungan yang nyaman
DS: teratasi dengan kriteria hasil: -Kolaburasi pemberian obat tidur
-Bangun lebih awal/lebih lambat Jumlah jam tidur dalam batas normal
-Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah Pola tidur,kualitas dalam batas normal
tidur Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
DO : Mampu mengidentifikasi hal-hal yang
-Penurunan kemempuan fungsi meningkatkan tidur
-Penurunan proporsi tidur REM
-Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
-Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
-Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Anda mungkin juga menyukai