OLEH :
“ Hari sedunia melawan nyeri”
Semua orang pernah
( Global Day Against Pain)
mengalami Nyeri
11 oktober 2004
Standar AP.1.5
(Asesmen Pasien)
Standar PAP 6
(Pelayanan dan Asuhan Pasien)
9
A.M.A.D.E.U.S. Study Group Basic Course in the Therapy of Chronic Pain. Cologne 2003
• Nociceptive pain - nyeri yang timbul akibat
stimulasi pada serabut saraf dan
mentransmisikan signal nyeri secara normal
ke pusat saraf
• Somatic pain – Nyeri yang berasal dari otot,
jaringan tisue atau tulangBiasanyanya
terlokaslisasi dan keluhan yang muncul
adalah keluhan yang mendalam, sakit dan
membosankanSebagai contoh adalah nyeri
karena metastase kanker, osteoartritis, atau
kerusakan jaringan
• Visceral pain – Nyeri yang berasal dari organ
dalam dan sekitarnya
• Neuropathic pain – merupakan kondisi
abnormal pada serabut saraf yang
ditransmisikan dari syaraf tepi ke pusat saraf
ASESMEN
EVALUASI DIAGNOSA
TINDAKAN RENCANA
• Harus ada guideline yang akan digunakan
dalam melakukan asesmen nyeri
• Guideline yang ada harus bisa diterapkan
dalam asesmen nyeri
• Nyeri yang dirasakan seseorang akan berbeda-beda
• Perlu dibuat guideline secara spesifik untuk masing-
masing kelompok umur
• Pada pasien dewasa guideline bisa digunakan secara
umum pada pasien diatas usia 19 tahun
• Ada penyakit-penyakit tertentu yang memerlukan
guideline khusus
1.
Asesmen
4. 2.
Edukasi Klasifikasi
3.
Planning
ASSESMENT NYERI
Beberapa masalah dalam
assesment nyeri
Belum paham
tentang konsep nyeri BIAS
TIDAK AKURAT
Over estimate/under estimate SANGAT SUBYEKTIF
dalam assesment
Klien gangguan kognitif, anak dan orang tua sulit dengan skala nyeri
• Asesmen secara komprehensif merupakan dasar
untuk keefektifan manajemen nyeri.
• Asesmen yang baik harus bisa dipakai untuk
menentukan penyebab, efektivitas
penatalaksanaan dan pengaruh nyeri terhadap
kualitas hidup penderita
• Asesmen Nyeri menggunakan akronim P, Q, R, S, T
Kecuali untuk pasien
mengalami kelainan
kognitif, maka laporan
keluarga atau orang
terdekata menjadi
sumber data utama
KAPAN KITA MENGKAJI NYERI
• SETIAP PASIEN BARU
• SETIAP PASIEN RAWAT
INAP
• SETIAP 6 JAM PASIEN
NYERI RINGAN
• SETIAP 1 JAM UNTUK
NYERI SEDANG
• SETIAP 15-30 MENIT
UNTUK NYERI BERAT
PENGKAJIAN/
ASSESMENT NYERI
P PROVOCATING Apa yang menjadi pencetus/memperberat nyeri?
Apa yang dapat meredakan nyeri?
Pola Tidur 2 Agitasi atau Bangun dengan terkejut, mudah terbangun, rewel,
menggeliat, tidak ada siklus tidur bagun yg jelas,
lemas mata terbuka
Expresi Wajah 2 Meringis Garis kerutan alis ringan, mata tertutup, pupil
dilatasi
0 tidak
Warna 2 pucat
0 Merah muda
FLACC (Anak)
Kategori 0 1 2
Face (Wajah) Tidak ada expresi khusus, Menyeringai, Dagu gemetar, gigi
senyum mengerutkan dahi gemertak (sering
tampak tidak tertarik
Legs(Kaki) Normal, rileks Gelisah, tegang Menendang, kaki
tertekuk
Activity (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa Kaku, kejang
normal, gerakan mudah diam, tegang
Interpretasi FLACC:
Tidak nyeri = 0, Ringan = 1-3, Sedang = 4-7, Berat = 8-10
BPS (BEHAVIOUR PAIN SCALE)
PENIALAIAN DESKRIPSI SKOR
EKSPRESI WAJAH RILEKS 1
TEGANG PARSIAL 2
TEGANG 3
MERINGIS 4
EKSTREMITAS ATAS TIDAK BERGERAK 1
MENEKUK PARTIAL 2
MENEKUK DGN FLEKSI JARI 3
RETRAKSI PERMANEN 4
KEPATUHAN TOLERANSI BAIK 1
DENGAN VENTILASI BATUK TAPI SEBAGIAN BESAR TOLERANSI 2
DENGAN VENTILATOR
FIGHTING DGN VENTILATOR 3
TIDAK DAPAT MENGONTROL VENTILATOR 4
NILAI BPS :
< 5 = Pasien bebas
nyeri
5 = Pasien Nyeri
perlu di therapi
1. Skala Nyeri
2. Lokasi Nyeri
3. Onset
a. Mulai terjadi nyeri..................yang lalu.
b. Berapa Lama terjadinya nyeri : ....................
c. Kekerapan terjadinya nyeri :
Sering, setiap ...........................................
Kadang-kadang, setiap ............................
Jarang , setiap ..........................................
4. Skala Nyeri selama 4 minggu terakhir
5. Penyebab / provokasi rasa nyeri
a. ....................................................................................................
b. .................................................................................................
6. Deskripsi rasa nyeri
Nyeri terus menerus tanpa peningkatan atau
penurunan rasa sakit
Nyeri hilang timbul, kadang-kadang bebas nyeri
Nyeri terus menerus, dengan serangan hebat
mendadak
Nyeri Ringan dengan muncul serangan nyeri
sedang
7. Apakah nyeri menjalar? tidak ya, dari..............ke arah ...........
8. Penyakit Penyerta ? tidak ya, ....................................
9. Riwayat pengobatan nyeri: Jenis obat ......... Lamanya ......
10. Pengaruh pengobatan terhadap rasa nyeri
tidak membantu kadang membantu cukup membantu
sangat membantu
Nyeri
NYERI AKUT
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
jaringan pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama …. Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau menggunakan tehnik kebisingan
gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Terfokus pada diri sendiri mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, bantuan) intervensi
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi Melaporkan bahwa nyeri Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dengan orang dan lingkungan) berkurang dengan menggunakan dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui manajemen nyeri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang- Mampu mengenali nyeri (skala, Tingkatkan istirahat
ulang) intensitas, frekuensi dan tanda Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan nyeri) nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi Menyatakan rasa nyaman antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
pupil) setelah nyeri berkurang Monitor vital sign sebelum dan sesudah
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin Tanda vital dalam rentang pemberian analgesik pertama kali
dalam rentang dari lemah ke kaku) normal
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, Tidak mengalami gangguan
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh tidur
kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
NYERI KRONIS
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi