SKENARIO C BLOK 17 TAHUN 2019

Tuan Rizki, 20 tahun, berobat ke poliklinik saraf karena nyeri pada tumit dan telapak kaki kanan.
Sejak 3 minggu lalu, penderita mengalami nyeri pada tumit dan telapak kaki kanan. Nyeri dirasakan seperti
tajam dan kadang seperti ditusuk, nyeri hilang timbul, memberat saat berjalan atau berdiri lama, dan
berkurang saat istirahat. Nyeri tidak menjalar, intensitas nyeri ringan sampai sedang, sehingga aktivitas
penderita kerap terganggu. Terdapat gangguan sensibilitas berupa rasa baal pada tumit dan telapak kaki
kanan.
Riwayat pekerjaan sebagai atlit lompat jauh sejak usia 16 tahun. Riwayat jatuh atau terkilir tidak
ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat tumor atau benjolan tidak ada. Penyakit ini dialami untuk
pertama kalinya.
Pemeriksaan fisik :
Keadaaan umum : GCS 15
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, Temperatur 36,80C.
Pemeriksaan Neurologis :
Pada pemeriksaan didapatkan :
- Tarsal tinel sign (+) kanan
- Tes dorsoversi eversi kanan (+)
- Triple Compression Test kanan (+)
- Pemeriksaan sensorik dengan uji raba halus dan uji nyeri pada telapak kaki kanan didapatkan
hipoesthesi pada tumit hingga telapak kaki.

RONTGEN PEDIS KANAN

HASIL PEMERIKSAAN ENMG

Motor Nerve Conduction
Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Tibial N
Ankle 6.5 ms 3.0 mV
Poplitea fossa 7.0 ms 2.7 mV 35,5 m/s
Left Tibial N
 Ankle 3.8 ms 10.0 mV
Poplitea fossa 4.2 ms 8.2 mV 47 m/s

Sensoric Nerve Conduction

Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Sural N
Lower leg 3.2 ms 26 µV 41 m/s
Left Sural N
Lower leg 2.8 ms 30 µV 44 m/s

Nilai Normal :
Motorik N. Tibialis :
- Distal Latensi <4,5 ms
- Amplitudo >3,5 ms
- KHS >40m/s
Sensorik N. Suralis :
- Distal Latensi <3,5 ms
- Amplitudo >10 µV
- KHS >40 m/s
I. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Nyeri
Perasaan tidak menyenangkan yang disampaikan ke otak melalui neuron sensorik merupakan
tanda yang nyata / berpotensi menciderai salah satu bagian tubuh. (Farlex)
2. Tumit
Tulang tarsal terbesar pada bagian paling belakang kaki. (Dorland)
3. Gangguan Sensibilitas
Gangguan kemampuan merasakan rangsangan yang diberikan. (Farlex)
4. Rasa Baal
Rasa kebal tentang rasa karena kedinginan, disuntik, dan sebagainya sehingga tidak lagi berasa
dingin, sakit, dan sebagainya; mati rasa. (KBBI)
5. Terkilir
cedera sendi dimana beberapa serat pendukung ligamen ruptur tetapi koninuitas/kesinambungan
ligamen tetap utuh. (Dorland)
6. GCS
Sistem standar untuk menilai respons terhadap rangsangan pada pasien dengan gangguan
neurologis; reaksi diberi nilai numeric dalam tiga kategori (pembukaan mata, responsive verbal,
dan responsive motoric) dan ketiga skor kemudian ditambahkan bersama-sama. (Dorland)
7. Tinel Sign
Sensasi kesemutan pada bagian akhir distal ekstremitas saat dilakukan perkusi di atas lokasi saraf
yang terbagi. Indikasi pada lesi sebagian, awal dari regenerasi saraf. (Farlex)
8. Tes Dorsofleksi Eversi
Pemeriksaan untuk melihat apakah nervus tibialis terkompresi saat melewati flexor retinaculum di
belakang malleolus medial, dilakukan dengan cara pergelangan kaki secara pasif dieversi maksimal
dan dorsofleksi saat seluruh sendi metatarsophalangeal didorsofleksi maksimal dan ditahan
selama 5-10 detik. (NCBI)
9. Triple Compression Test
Tes yang dilakukan dengan menurunkan tekanan pada nervus posterior tibialis dan cabang-
cabangnya untuk memprovokasi tanda-tanda jebakannnya. Dalam test ini pergelangan kaki
ditempatkan dalam flexi plantar penuh dan kaki dalam inversi, dengan tekanan digital konstan yang
diterapkan pada saraf tibialis posterior. (NCBI, 2012)
10. Uji raba halus dan Uji nyeri pada telapak kaki
uji yang dilakukan dengan memberikan rangsangan sentuhan ringan atau dengan menggunakan
tusukan peniti yang mana pasien akan merasakan hiperalgesia/hipoesthesi pada area nervus
plantar medial dan pada area nervus plantar lateral yang jarang ditemukan atau pada seluruh
telapak kaki (pemeriksaan sensoris).
11. Hipoesthesi
Kepekaan yang menurun abnormal terutama terhadap sentuhan (Dorland)
II. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Tuan Rizki, 20 tahun, berobat ke poliklinik saraf karena nyeri pada tumit dan telapak kaki kanan.
(VVV)
2. Sejak 3 minggu lalu, nyeri dirasakan tajam dan kadang seperti ditusuk, nyeri hilang timbul,
memberat saat berjalan atau berdiri lama, dan berkurang saat istirahat. Nyeri tidak menjalar,
intensitas nyeri ringan sampai sedang, sehingga aktivitas penderita kerap terganggu. Terdapat
gangguan sensibilitas berupa rasa baal pada tumit dan telapak kaki kanan. (VV)
3. Riwayat pekerjaan sebagai atlit lompat jauh sejak usia 16 tahun. Riwayat jatuh atau terkilir tidak
ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat tumor atau benjolan tidak ada. Penyakit ini dialami
untuk pertama kalinya. (VV)
4. Pemeriksaan fisik (V) :
Keadaaan umum : GCS 15
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, Temperatur 36,80C.
Pemeriksaan Neurologis :
Pada pemeriksaan didapatkan :
- Tarsal tinel sign (+) kanan
- Tes dorsoversi eversi kanan (+)
- Triple Compression Test kanan (+)
- Pemeriksaan sensorik dengan uji raba halus dan uji nyeri pada telapak kaki kanan didapatkan
hipoesthesi pada tumit hingga telapak kaki.

5. RONTGEN PEDIS KANAN

HASIL PEMERIKSAAN ENMG

Motor Nerve Conduction
Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Tibial N
Ankle 6.5 ms 3.0 mV
Poplitea fossa 7.0 ms 2.7 mV 35,5 m/s
Left Tibial N
Ankle 3.8 ms 10.0 mV
Poplitea fossa 4.2 ms 8.2 mV 47 m/s
Sensoric Nerve Conduction
Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Sural N
Lower leg 3.2 ms 26 µV 41 m/s
Left Sural N
Lower leg 2.8 ms 30 µV 45 m/s
III. ANALISIS MASALAH
1. Tuan Rizki, 20 tahun, berobat ke poliklinik saraf karena nyeri pada tumit dan telapak kaki kanan.
(VVV)
a. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan pasien?
b. Bagaimana mekanisme nyeri pada tumit dan telapak kaki?
c. Apa saja kemungkinan penyakit dengan keluhan nyeri pada tumit dan telapak kaki?

2. Sejak 3 minggu lalu, nyeri dirasakan tajam dan kadang seperti ditusuk, nyeri hilang timbul,
memberat saat berjalan atau berdiri lama, dan berkurang saat istirahat. Nyeri tidak menjalar,
intensitas nyeri ringan sampai sedang, sehingga aktivitas penderita kerap terganggu. Terdapat
gangguan sensibilitas berupa rasa baal pada tumit dan telapak kaki kanan. (VV)
a. Apa makna klinis pasien mengalami keluhan sejak 3 minggu lalu?
b. apa makna nyeri dirasakan tajam seperti ditusuk, hilang timbul, dan tidak menjalar?
c. Mengapa nyeri memberat saat berjalan dan berkurang saat istirahat?
d. Bagaimana mengukur intensitas nyeri?
e. Bagaimana mekanisme rasa baal pada tumit dan telapak kaki?

3. Riwayat pekerjaan sebagai atlit lompat jauh sejak usia 16 tahun. Riwayat jatuh atau terkilir tidak
ada. Riwayat kencing manis tidak ada. Riwayat tumor atau benjolan tidak ada. Penyakit ini dialami
untuk pertama kalinya. (VV)
a. Bagaimana hubungan pekerjaan dengan keluhan pasien?
b. Apa makna klinis tidak adanya riwayat jatuh/terkilir
c. Apa makna klinis tidak ada riwayat kencing manis?
d. Apa makna klinis tidak adanya benjolan/tumor?
e. Apa makna klinis penyakit ini dialami baru pertama kalinya?

4. Pemeriksaan fisik (V) :

Keadaaan umum : GCS 15
Tanda vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 22x/menit, Temperatur 36,80C.
Pemeriksaan Neurologis :
Pada pemeriksaan didapatkan :
Tarsal tinel sign (+) kanan
Tes dorsoversi eversi kanan (+)
Triple Compression Test kanan (+)
Pemeriksaan sensorik dengan uji raba halus dan uji nyeri pada telapak kaki kanan didapatkan
hipoesthesi pada tumit hingga telapak kaki.
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?
c. Bagaimana prosedur pemeriksaan Tarsal Tinel Sign?
d. Bagaimana prosedur Tes dorsoversi eversi?
e. Bagaimana prosedur Triple Compression Test?
f. Bagaimana prosedur uji raba halus dan uji nyeri telapak kaki?
5. RONTGEN PEDIS KANAN

HASIL PEMERIKSAAN ENMG

Motor Nerve Conduction
Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Tibial N
Ankle 6.5 ms mV
Poplitea fossa 7.0 ms 2.7 mV 35,5 m/s
Left Tibial N
Ankle 3.8 ms 10.0 mV
Poplitea fossa 4.2 ms 8.2 mV 47 m/s

Sensoric Nerve Conduction

Nerve and Site Latency Amplitude Conduction
Velocity
Right Sural N
Lower leg 3.2 ms 26 µV 41 m/s
Left Sural N
Lower leg 2.8 ms 30 µV 46 m/s

a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan radiologi?

b. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan radiologi?
c. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan ENMG?
d. Bagaimana mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan ENMG?
e. Bagaimana Prosedur pemeriksaan ENMG?
f. Apa saja pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk membantu penegakan diagnosis pasien?

Hipotesis
Tn. Rizki, 20 tahun, mengalami Tarsal Tunnel Syndrome

Learning Issue
 1. Anatomi dan Fisiologi Tarsal Tunnel (mita, salwa, fat, acew)
2. TTS - wajib
3. Pemeriksaan Fisik & Neurologi (Aliyah, tika, wira, faput)
4. Pemeriksaan Radiologi & ENMG (dinda, amah, syifa)

Template
1. Diagnosis Banding
2. Algoritma penegakan diagnosis
3. Diagnosis kerja
4. Definisi
5. Etiologi
6. Epidemiologi
7. Faktor Risiko
8. Klasifikasi
9. Patogenesis
10. Patofisiologi
11. Manifestasi klinis
12. Pemeriksaan penunjang
13. Komplikasi
14. Tatalaksana
15. Pencegahan dan edukasi
16. Prognosis
17. SKDI