SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

JAMKESDA JAMKESDA
PUSKESMAS MERSAM KABUPATEN BATANG HARI PUSKESMAS MERSAM KABUPATEN BATANG HARI

No. Reg. : 445.1 / / PKM-Mersam / 2015 No. Reg. : 445.1 / / PKM-Mersam / 2015
Yth. TS. Dokter / Ka. UPF RSU ……………….....................................…………….. Yth. TS. Dokter / Ka. UPF RSU ……………….....................................……………..
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien : Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama Pasien : : …………………………………………......…………… Nama Pasien : : …………………………………………......……………

Umur : ………………. Jenis Kelamin : L / P Umur : ………………. Jenis Kelamin : L / P
No Kartu Peserta : ………………………………………………......……… No Kartu Peserta : ………………………………………………......………
Alamat : ……………………………………………………......… Alamat : ……………………………………………………......…
Anamnesa : ………………………………………………………….. Anamnesa : …………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………………….. Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………..
Diagnosa Sementara : …………...…………………………......……………… Diagnosa Sementara : …………...…………………………......………………
Obat Yang Telah Diberikan : ……………………………………………......………... Obat Yang Telah Diberikan : ……………………………………………......………...
..…………………………………………......…………. ..…………………………………………......………….
..…………………………………………......…………. ..…………………………………………......………….
Mersam, ……………………........ Mersam, ……………………........
Salam Sejawat Salam Sejawat

( .............................................. ) ( .............................................. )
NIP/NRPTT. NIP/NRPTT.

 ...................................................................................................................................................................................................  ...................................................................................................................................................................................................
JAWABAN RUJUKAN JAWABAN RUJUKAN

Perlu konsultasi ke ahli lain : ……………………………………….………………… Perlu konsultasi ke ahli lain : ……………………………………….…………………
Perlu tindakan medis lain : ……………………………………….………………… Perlu tindakan medis lain : ……………………………………….…………………
Perlu dirawat dengan indikasi : ……………………………………….………………… Perlu dirawat dengan indikasi : ……………………………………….…………………
Diagnosa : ……………………………………….………………… Diagnosa : ……………………………………….…………………
Terapi yang sudah diberikan : ………………………………………………………… Terapi yang sudah diberikan : …………………………………………………………

Salam sejawat , Salam sejawat ,

( ……………………) ( ……………………)
Keterangan.: Keterangan.:
- Untuk dikembalikan kepada dokter pengirim setelah selesai kontrol - Untuk dikembalikan kepada dokter pengirim setelah selesai kontrol
- Berlaku satu bulan untuk penyakit kronis - Berlaku satu bulan untuk penyakit kronis
 SURAT RUJUKAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN
PUSKESMAS MERSAM KABUPATEN BATANG HARI

No. Reg. : 445.1 / / PKM-Mersam / 2014

Yth. TS. Dokter / Ka. UPF RSU ……………….....................................……………..
Mohon pemeriksaan / pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama Pasien : : …………………………………………......……………

Umur : ………………. Jenis Kelamin : L / P
No Kartu Peserta : ………………………………………………......………
Alamat : ……………………………………………………......…
Anamnesa : …………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………..
Diagnosa Sementara : …………...…………………………......………………
Obat Yang Telah Diberikan : ……………………………………………......………...
..…………………………………………......………….
..…………………………………………......………….
Mersam, ……………………........
Salam Sejawat

( .............................................. )
NIP/NRPTT.

 ...................................................................................................................................................................................................
JAWABAN RUJUKAN

Perlu konsultasi ke ahli lain : ……………………………………….…………………

Perlu tindakan medis lain : ……………………………………….…………………
Perlu dirawat dengan indikasi : ……………………………………….…………………
Diagnosa : ……………………………………….…………………
Terapi yang sudah diberikan : …………………………………………………………

Salam sejawat ,

( ……………………)
Keterangan.:
- Untuk dikembalikan kepada dokter pengirim setelah selesai kontrol
- Berlaku satu bulan untuk penyakit kronis