Asuhan Keperawatan

Aplikasi NANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN TERMOREGULASI TIDAK
EFEKTIFAPLIKASI NANDA, NOC, NIC
TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi Fluktuasi suhu antara hipotermia dengan hipertermia.

NOC
Karakteristik
 Fluktuasi suhu tubuh berada dibawah
dan diatas suhu normal
 Kulit dingin
Termoregulasi
 Kuku berwarna biru
Termoregulasi: Neonatus
 Kulit kemerahan
Status Tanda-tanda Vital
 Hipertensi
 Peningkatan frekuensi nafas
 Muka pucat
 Piloerection NIC
 Penurunan suhu tubuh dibawah suhu
normal
 Bingung/gelisah
 Gemetar/Menggigil
Mandi
 Pengisian kapiler melambat
Manajemen lingkungan
 Takikardi
Penanganan Demam
 Hangat bila disentuh
Manajemen Cairan
Pemantauan Cairan
Faktor yang berhubungan: Pengaturan Hemodinamik
Usia Pengaturan Suhu
Fluktuasi suhu lingkungan Pengaturan Suhu Intraoperatif
Pemantauan Tanda-tanda Vital
Immatur
Trauma atau sakit
 NOC

Pengaturan suhu

Domain : Kesehatan Fisiologis

Kelas : Pengaturan Metabolik
Skala : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang
Extremely Subtantialy Moderat Mildly Not
Indikator compromised Compromi ely compromised compromised
No 1 sed compromised 4 5
2 3
1 Suhu kulit dalam rentang
yang diharapkan
2 Suhu tubuh dalam batas
normal
3 Tidak terdapat sakit kepala
4 Tidak terdapat sakit tulang
5 Tidak terdapat iritabilitas
6 Tidak terdapat perasaan
mengantuk
7 Perubahan warna kulit
tidak terjadi
8 Tidak terdapat kejang otot
9 Bulu roma berdiri saat
dingin
10 Berkeringat ketika panas
Kecepatan nadi dalam
rentang yang diharapkan
IER*
Kecepatan respirasi dalam
rentang yang diharapkan
IER*
Hidrasi adekuat
Melaporkan suhu nyaman
Lainnya
* IER dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Pengaturan suhu: pada neonatus

Domain : Kesehatan Fisiologis

Kelas : Pengaturan Metabolik
Skala : Extremely compromised to Not compromised
 Definisi: keseimbangan antara panas yang diproduksi, panas yang diperoleh, dan panas yang hilang selama
masa neonatus
Extremely Subtantialy Moderat Mildly Not
Indikator compromised Compromi ely compromised compromised
No sed compromised
1 2 3 4 5
1 Suhu tubuh dalam batas
normal
2 Tidak terjadi distress
pernafasan
3 Gelisah tidak terjadi
4 Tidak terjadi
kegelisahan/kelesuan
5 Perubahan warna kulit
6 Berat badan dalam rentang
yang diharapkan
7 Tidak terjadi kejang demam
8 Menggunakan sikap tubuh
yang dapat menyimpan
panas
9 Menggunakan sikap tubuh
yang dapat menghilangkan
panas
10 Menghentikan meletakkan
bayi pada tempat tidur
isolasi
11 Hidrasi adekuat
12 Glukosa darah dalam batas
normal
13 Keseimbangan asam basa
14 Bibirubin dalam batas
normal
Lainnya
* IER dalam rentang yang diharapkan; WNL=within normal limits

Status Vital Sign

Domain : Kesehatan Fisiologis

Kelas : Pengaturan Metabolik
Skala : Extremely compromised to Not compromised

Definisi: Definisi : Status tanda vital seseorang

Tidak sesuai Kurang Cukup Adekuat Sangat
No Indikator dengan rentang 2 3 4 adekuat
yang
diharapkan 5
1
1 Temperatur
2 Denyut nadi apical
3 Denyut nadi radial
4 Frekuensi pernafasan
5 Tekanan darah sistolik
6 Tekanan darah diastolic
7 Temperatur
8 Lainnya.......................(tuliskan)

NIC

Mandi

Definisi Membersihkan tubuh untuk tujuan relaksasi, kebersihan dan kehangatan

No Aktivitas
1 Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower secara tepat atau
sesuai dengan keinginan
2 Bersihkan rambut, jika diinginkan
3 Mandi dalam air dengan temperature yang sesuai
4 Bantu perawatan perineal, jika diperlukan
5 Bantu mengukur perawatan diri ( dengan penggunaan parfum atau deodorant)
6 Sediakan
7 Anjurkan untuk merendam kaki, jika diperlukan
8 Mencukur rambut, jika diperlukan
9 Gunakan minyak atau cream pelembab untuk area kulit yang kering
10 Anjurkan mencuci tangan setelah dari kamar mandi dan sebelum makan
11 Gunakan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
12 Monitor kondisi kulit saat mandi
13 Monitor kemampuan fungsi tubuh saat mandi
14 Bantu dengan kursi shower, selang mandi, bak mandi, tiang shower atau kursi shower secara tepat atau
sesuai dengan keinginan

Pengelolaan lingkungan

Definisi Merupakan manipulasi lingkungan sekitar pasien agar memberikan manfaat terapeutik
No Aktivitas
1 Ciptakan sebuah lingkungan yang aman untuk pasien
2 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan pada level fungsi fisik dan kognitif dan riwayat
perilaku sebelumnya
3 Hilangkan bahaya dari lingkungan (misal: permadani yang longgar dan berukuran kecil, furnitur yang bisa
dipindahkan)
4 Hilangkan benda-benda yang berbahaya dari lingkungan pasien
5 Jaga keamanan dengan pemasangan side rail, secara tepat
6 Dampingi pasien selama aktivitas-aktivitas di luar bangsal, jika perlu
7 Sediakan tempat tidur dalam posisi rendah
8 Sediakan peralatan yang sesuai dengan kondisi pasien (misal: tempat duduk bertangga, atau susuran
tangan)
9 Tempatkan furnitur di ruangan dengan penataan yang tepat sehingga bisa mengakomodasi keperluan
pasien dengan baik atau anggota keluarga yang cacat
10 Sediakan tube yang cukup panjang yang tersedia pergerakan secara bebas
11 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
12 Sediakan ruang tersendiri, jika perlu
13 Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
14 Sediakan matras yang kuat
Tempatkan saklar sedemikian rupa sehingga mudah dijangkau
Kurangi rangsangan berlebih dari lingkungan
Hindari paparan, saluran udara, pemanasan, atau pendinginan yang tidak perlu
Sesuaikan temperatur lingkungan secara cermatpasien, jika temperatur tubuh terganggu
Kendalikan dan atau cegah kebisingan yang tidak diharapkan atau berlebihan, jika mungkin
Manipulasilah pencahayaan agar berguna secara terapeutik
Batasi pengunjung
Batasi kunjungaan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau keluarga/oang yang
berarti bagi pasien.
Tentukan kegiatan rutin sehari-hari secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien
Bawa benda-benda yang telah dikenal dari rumah
Jaga konsistensi tugas staf selama waktu tertentu
Sediakan sarana untuk memanggil perawat, dan berikan kesempatan kepada pasien dan anggota keluarga
mengetahui jika mereka akan mendapatkan jawaban dengan cepat
Biarkan keluarga/orang berarti lain bersama pasien

Perawatan Demam

Definisi:. Menangani pasien dengan demam yang disebabkan karena faktor-faktor luar lingkungan
No Aktivitas
1 Monitor suhu sesering mungkin secara tepat
2 Monitor insensible water loss
3 Tempatkan alat monitoring suhu inti tubuh secara terus menerus
4 Monitor warna kulit dan suhu
5 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan secara tepat
6 Monitor penurunan kesadaran
7 Monitor adanya kejang
8 Monitor nilai WBC, Hbg, dan Hct
9 Monitor intake dan out put
10 Monitor abnormalitas elektrolit
11 Monitor ketidakseimbangan asam basa
12 Monitor adanya aritmia jantung
13 Kelola pengobatan antipiretik secara tepat
14 Kelola pengobatan untuk merawat penyebab demam, secara tepat
15 Selimuti pasien, hanya jika tepat dilakukan
16 Kelola tepid sponge bath, secara tepat
17 Dorong peningkatan intake cairan per oral
18 Kelola cairan per IV, secara tepat
19 Kompres dengan es pada lipatan paha dan ketiak
20 Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas angin
21 Dorong atau kelola perawatan mulut secara tepat
22 Kelola pengobatan yang tepat untuk mengkontrol atau mencegah kejang
23 Kelola oksigen secara tepat
24 Letakkan pasien pada selimut hipotermia, secara tepat
25 Monitor suhu tubuh secara terus menerus untuk mencegah terjadinya hipotermia karena perawatan

Manajemen Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No Aktivitas
1 Monitor kecenderungan BB harian
2 Hitung BB popok/diapers
3 Pertahankan pencatatan inake dan autput secara akurat
4 Masukan kateter urin jika diperlukan
5 Monitor status hidrasi (missal kelembaban membrane muklosa, denyut nadi yang adekuat, tekanann
darah orthostatic)
6 Monitor hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (missal: peningkatan berat jenis, peningkatan BUN,
pwnurunan hematokrit, dan peningkatan osmolalitas urin)
7 Monitor status hemodinamik, meliputi: tingkat CVP, MAP, dan PCWP, jika ada
8 Monitor tanda-tanda vital
9 Monitor adanya indikasi retensi ciaran (missal: krakles, peningkatan CVP atau tekanan kapiler pulmonary,
edema, distensi vena leher, dan asciets)
10 Monitor perubahan BB pasien sebelum dan sesudah melakukan dialysis
11 Kaji lokasi dan luas dari edema, jika ada.
12 Monitor konsumsi cairan/makanan dan hitung intake kalori
13 Berikan terapi IV dalam temperature ruangan
14 Tingkatkan intake oral (missal: memberikan sedotan minuman, memberikan minuman diantara waktu
makan, dan merubah air es secara rutin)
15 Tunjukan kepada pasien on nothing by mouth (NPO) status, as appropriate
16 Berikan pengganti cairan pengganti lewat NGT berdasarkan jumlah yang keluar
17 Lakukan pembagian intake cairan dalam 24 jam
18 Anjurkan kepada orang ‘dekat’ pasuien untuk membantu dalam memberikan makanan kepada pasien
19 Berikan makanan ringan (missal: sering minum dan buah segar/jus buah)
20 Batasi intake cairan pada kondisi delusional hiponatremia dengan Na serum dibawah 130 mEq/L
21 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
22 Konsulkan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan cairan dan elektrolit meningkat atau
 memburuk
23 Menata keberadaan produk darah untuk tranfusi
24 Siapkan pemberian produk darah (missal: cek darah untuk mengidenifikasi pasien dan menyiapkan
pemasangan infuse)
25 Berikan produk darah (missal: platelet, dan fresh frozen plasma)

Monitoring Cairan

Definisi:. Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi karena kadar cairan yang abnormal
No Aktivitas
1 Tentukan riwayat jumlah dan tipe cairan dan kebiasaan eliminasi
2 Tentukan kemungkinan factor resiko ketidakseimbangan cairan (missal: hiperthermi, terapi diuresik,
pathologos ginjal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi liver, latihan berat, terpapar panas, infeksi,
ko0ndisi post operatif, polyuri, muntah, dan diare)
3 Monitor BB
4 Monitor intake dan out put
5 Monitor nilai elektrolit serum dan urin
6 Monitor serum albumin dan kadar protein total
7 Moitor tingkat oasmolalitas serum dan urin
8 Monitor TD, denyut jantung, dan status respiratory
9 Monitor TD orthostatic dan perubahan irama jantung
10 Monitor parameter hempdinamik invasive
11 Jaga keakuratan pencatatan intake dan out put.
12 Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan raasa haus
13 Monitor warna, kuantitas, dan BJ urin
14 Monitor distensi vena leher, krakles pada paru-paru, edema perifer, dan peningkatan BB
15 Monitor tempat masuknya alat pada vena
16 Monitor tanda dan gejala ascietes
17 Catata keberadaan atau ketiadaan vertigo saat mendaki.
18 Berikan cairan sesuai kebutuhan
19 Batasi dan alokasikan intake cairan
20 Petahankan kecepatan aliran cairan IV
21 Berikan agen farmakologik unbtuk meningkatkan [pengeluaran urin
22 Lakukan dialysis, secara tepat

Pengaturan hemodinamik

Definisi mengoptimalkan heart rate, preload, afterload dan kontraktilitas

No Aktivitas
1 Kenali adanya perubahan tekanan darah
2 Auskultasi suara paru untuk adanya cracle, atau suara tambahan lainnya
3 Monitor rekaman heart rate, rhythm, dan pulsasi
4 Monitor tingkat elektrolit
5 Monitor resistensi pembuluh darah paru dan sistemik
6 Monitor cardiac output dan atau cardiac index, index kerja curah ventrikel kanan
7 Kelola pengobatan positif inotropik atau kontraktilitas
8 Monitor efek negatif pengobatan inotropik
9 Monitor nadi perifer, pengisian kapiler, dan tempeartur dan warna ekstremitas
10 Berikan posisi trendelenburg
11 Monitor edema perifer, distensi vena jugularis, dan suara jantung S3 dan S4
12 Pertahankan keseimbangan cairan dengan memberikan cairan per IV atau diuretik, secara tepat
13 Kelola vasodilator atau vasokonstriktor secara tepat
14 Monitor intake, output, urin output, dan berat pasien secara tepat
15 Meminimalisir stressor lingkungan
16 Kelola obat-obatan antiaritmia
17 Monitor efek terapi cairan

Pengaturan Suhu

Definisi mencapai dan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal

No Aktivitas
1 Monitor suhu setiap dua jam
2 Monitor suhu bayi hingga stabil
3 Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
4 Monitor warna kulit dan suhu
5 Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
6 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
7 Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
8 Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
9 Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
10 Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas
11 Tempatkan neonatus pada tempat isolasi atau ruangan yang hangat, jika dipelukan
12 Diskusikan pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan , jika diperlukan
13 Ajarkan kepada pasien, terutama pasien lansia tentang tindakan untuk mencegah hipotermia dari
terekspose dingin
14 Ajarkan indikasi kehilangan panas dan perawatan emergensi yang tepat, jika diperlukan
15 Gunakan kasur panas dan selimut hangat untuk mengatur perubahan suhu tubuh, secara tepat
16 Atur suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien
17 Kelola pengobatan yang tepat untuk mencegah atau mengkontrol kejang
18 Kelola pengobatan antipiretik secara tepat
19 Gunakan kasur dingin dan mandi hangat untuk mengatur perubahan suhu, secara tepat
20 Monitor suhu setiap dua jam
21 Monitor suhu bayi hingga stabil
22 Tempatkan alat monitoring suhu inti, monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan secara tepat
23 Monitor warna kulit dan suhu
24 Monitor dan laporkan adanya gejala hipotermi dan hipertermi
25 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi secara adekuat
26 Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah hilangnya panas
27 Mempertahankan kehangatan tubuh bayi baru lahir
28 Gunakan kaos kaki tertutup untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
29 Ajarkan cara mencegah kehilangan panas dan serangan panas

Pengaturan suhu : pada saat operasi

Definisi mencapai dan atau mempertahankan suhu tubuh yang diinginkan pada saat operasi
No Aktivitas
1 Atur suhu ruang operasi untuk memberikan pengaruh terapetik
2 Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
 3 Berikan penutup kepala
4 Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
5 Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
6 Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
7 Selimuti bagian tubuh yang terbuka
8 Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
9 Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
10 Hangatkan alat-alat pembedahan
11 Monitor dan pertahankan suhu peralatan yang dingin dan hangat
12 Monitor dan pertahankan suhu cairan irigasi
13 Selimuti pasien dengan selimut hangat saat dipindah ke ruang perawatan posanestesi
14 Dokumentasikan informasi setiap kebijakan bagian
15 Atur suhu ruang operasi untuk memberikan pengaruh terapetik
16 Siapkan dan atur secara tepat peralatan penghangat atau pendingin
17 Berikan penutup kepala
18 Gunakan selimut yang memantulkan cahaya
19 Sediakan dan siapkan humidifier untuk pembiusan
20 Transportasikan neonatus dan bayi ke ruang isolasi panas
21 Selimuti bagian tubuh yang terbuka
22 Hangatkan atau dinginkan semua aliran, IV dan siapkan cairan untuk kulit, secara tepat
23 Sediakan dan atur kehangatan darah, secara tepat
24 Hangatkan alat-alat pembedahan

Monitoring tanda-tanda vital

Definisi mengumpulkan dan menganalisis data-data tentang kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu tubuh
untuk menetukan dan mencegah komplikasi
No Aktivitas
1 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
2 Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
3 Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
4 Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
5 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
6 Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
7 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
8 Monitor adanya dan kualitas nadi
9 Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
10 Monitor pulsus paradoxus
11 Monitor pulsus alternant
12 Monitor luas dan sempitnya tekanan nadi
13 Monitor ritme dan kecepatan jantung
14 Monitor tekanaan jantung
15 Monitor kecepatan dan ritme pernafasan (dalam dan simetris)
16 Monitor suara paru
17 Monitor nadi oximatry
18 Monitor adanya pernapasan abnormal (contoh, cheynes stokes, kussmaul, biot, apnea, ataxia dan nafas
panjang)
19 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
20 Monitor sianosis pusat dan perifer
21 Monitor adanya clubing nails bed
22 Monitor adanya triad Cushing (luasnya tekanan nadi, bradikardi, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
23 Kenali kemungkinan penyebab perubahan tenda-tanda vital
24 Cek secara periodik akurasi alat-alat yang digunakan mengumpulkan data pasien
25 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan, secara tepat
26 Catat keadaan sekarang dan fluktuasi tekanan darah
27 Monitor tekanan drah sementara pasien berbaring, duduk, dan berdiri, secara tepat
28 Dengarkan tekanan darah pada kedua sisi lengan tangan dan bandingkan, secara tepat
29 Monitor tekanan darah, nadi, dan pernafasan, sebelum, selama dan setelah beraktifitas, secara tepat
30 Mulai dan pertahankan alat-alat monitoring suhu, secara tepat
31 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermi dan hipertermi
32 Monitor adanya dan kualitas nadi
33 Ukur nadi apikal dan radial secara simultan dan catat adanya perbedaan, secara tepat
34 Monitor pulsus paradoxus