Berangkat dari : ………………………............

Ke : ………………………............
Pada Tanggal : ………………………............
PPK Ujian Nasional
T.P 2018/ 2019

AHYU SUHENDRA, SE
NIP. 19711209 200012 1 006

II. Tiba di : ……………………….... Berangkat dari : ………………………............

Pada Tanggal : ……………………….... Pada Tanggal : ………………………............
Ke : ………………………............

… ….. ……………………………………… ………….. ……………..................................

NIP. NIP.

III. Tiba di : ……………………….... Berangkat dari : ………………………............

Pada Tanggal : ……………………….... Pada Tanggal : ………………………............
Ke : ………………………............
Kepala : ……………………….... Kepala : ………………………………

…………………………………………......... …………………………........................................
NIP. NIP.

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

IV. Tiba Kembali : ………………………..........
Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
Tanggal : ………………………..........
Penanggungjawab Kegiatan
PPK Ujian Nasional PPK Ujian Nasional
T.P 2018/2019 T.P 2018/2019

AHYU SUHENDRA, SE AHYU SUHENDRA, SE

NIP. 19711209 200012 1 006 NIP. 19711209 200012 1 006

V. Catatan lain-lain :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan ke alpaan (Angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 Nomor : B296/MKI/4/1974)