Kepada Yth

Kepala Kantor Cabang Utama

BPJS Kesehatan
Di
CIREBON

Dengan dilaksanakannya program Jaminan Kesehatan Nasional,

saya mengajukan permohonan kerjasama dengan BPJS Kesehatan Kantor
Cabang Utama Cirebon untuk menjadi dokter praktik fasilitas kesehatan
tingkat pertama. Bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy Surat Ijin Praktik
2. Foto copy NPWP
3. Foto copy Surat Perjanjian Kerjasama dengan Apotek
4. Pernyataan sudah ada jaringan internet di tempat kerja
5. Surat Pernyataan kesediaan melaksanakan Sistem Informasi Pelayanan
yang ditetapkan BPJS Kesehatan.
Demikian permohonan saya, mohon dipertimbangkan.Terimakasih

Indramayu, 2 Januari 2017

dr.Hj.Tuti Warnengsih

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr.Hj.Tuti Warnengsih
No. SIP : 441-31/1336/DINKES/YK.01/SIP/MED/2012
Alamat Rumah : Dusun Kedung Mulya RT.02 RW.05 Desa Sukra
Wetan Kec.Sukra Kabupaten Indramayu
Alamat Praktik : Dusun Kedung Mulya RT.02 RW.05 Desa Sukra
Wetan Kec.Sukra Kabupaten Indramayu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa ditempat praktik saya SUDAH
tersedia jaringan internet.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagai persyaratan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Indramayu, 2 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

dr.Hj.Tuti Warnengsih
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr.Hj.Tuti Warnengsih
No. SIP : 441-31/1336/DINKES/YK.01/SIP/MED/2012
Alamat Rumah : Dusun Kedung Mulya RT.02 RW.05 Desa Sukra
Wetan Kec.Sukra Kabupaten Indramayu
Alamat Praktik : Dusun Kedung Mulya RT.02 RW.05 Desa Sukra
Wetan Kec.Sukra Kabupaten Indramayu
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya BERSEDIA melaksanakan
Sistem Informasi Pelayanan yang ditetapkan BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
sebagai persyaratan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Indramayu, 2 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

dr.Hj.Tuti Warnengsih
 Perjanjian Kerjasama
Antara
Dokter praktik (dr.Hj.Tuti Warnengsih)
Dengan
Apotek Sumber Sehat Sukra

Pada hari ini senin tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu Tujuh Belas (02/01/2017),
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr.Hj.Tuti Warnengsih dokter praktik dengan SIP: 441-

31/1336/DINKES/YK.01/SIP/MED/2012 yang beralamat di Dusun Kedung Mulya
RT.02 RW.05 Desa Sukra Wetan Kec.Sukra Kabupaten Indramayu untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. H.Dini.S.Rahadiati,SH, selaku Pemilik Apotek Sumber Sehat Sukra dengan ijin

no.503.449/SK.17/BPMP/2013. yang beralamat di Jl. Raya Sukra no.12 Sukra-
Indramayu yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) penyediaan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional .

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kefarmasian

bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang memperoleh pelayanan kesehatan dari
PIHAK PERTAMA

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK
dalam memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan pada Program
JKN yang sebaik-baiknya.
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :

1. Penyediaan Obat
2. Bahan habis pakai dan sediaan farmasi lainnya

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak menentukan obat yang dibutuhkan peserta JKN

2. PIHAK KEDUA wajib menyediakan obat yang diresepkan oleh PIHAK PERTAMA
3. PIHAK PERTAMA berhak mengganti obat yang tertulis dalam resep yang tidak
tersedia oleh PIHAK KEDUA
4. PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya pengadaan obat yang disediakan PIHAK
KEDUA
5. PIHAK KEDUA berhak memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas
pengadaan obat yang diresepkan oleh PIHAK PERTAMA
6. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam melaksanakan perjanjian ini harus
mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial
(BPJS) Kesehatan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku terhitung sejak tanggal 18 Februari 2014
sampai dengan 31 Desember 2014.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian
Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila
hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA
untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan
sendirinya.
 PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”)

adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan
ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan
umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung
terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini.

2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force
Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan
sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam
Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30
(tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
Jangka Waktu Kesepakatan ini.

4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang
lain.
 PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal

ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Indramayu.

PASAL 7
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H.Dini.S.Rahadiati,SH Dr.Hj.Tuti Warnengsih