Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id

SAMPANG
Kode Pos 69291

FORMAT RENCANA TINDAK LANJUT


KEGIATAN ……………………………………………………….

No Permasalahan Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Jawab Waktu Indikator Keberhasilan

Sampang,
Penanggung Jawab Program

………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id

SAMPANG
Kode Pos 69291

FORMAT TINDAK LANJUT


KEGIATAN …………………………………………………..
Uraian Kegiatan yang
No Permasalahan Waktu Pelaksanaan Hasil Kegiatan Evaluasi RTL Lanjutan
dilakukan

Sampang,
Penanggung Jawab Program

…………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl.Raya Jrangoan Kec.Omben Kab.Sampang e-mail: puskesmasjrangoansampang@yahoo.co.id

SAMPANG
Kode Pos 69291

FORMAT MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN


……………………………………………………………………….
Monitoring Pelaksanaan
Rencana Ketepatan Ketepatan
No. Kegiatan Surat Tugas Ketepatan Ketepatan Pencapaian Evaluasi Tindak Lanjut
Pelaksanaan
Tempat Petugas yang
Waktu Sasaran Hasil Kegiatan
Pelaksanaan Melaksanakan

Sampang,
Kepala UPTD Penanggung Jawab Program

………………………… ………………………………..

Anda mungkin juga menyukai